曹 信 邦

(南京信息工程大學(xué) 管理工程學(xué)院，南京210044)

新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來，為了保障公民的身體健康，維護社會穩(wěn)定，控制疫情蔓延，國家醫(yī)療保障局、財政部、國家衛(wèi)生健康委員會頒布了《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補充通知》，明確了新冠肺炎疑似患者、確診患者從門診留觀到住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費用在由基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負擔(dān)部分由財政承擔(dān)，實行“零自付”的政策。醫(yī)療保險和政府財政的介入，為控制疫情傳播、保障社會穩(wěn)定和公民健康安全起到了重要作用。此次處理突發(fā)的新冠肺炎重大公共衛(wèi)生事件，也暴露了我國在重大公共衛(wèi)生事件中公共財政和醫(yī)療保險責(zé)任邊界不清晰的問題，政府公共財政責(zé)任缺位，而醫(yī)療社會保險有責(zé)任越位之嫌。重大疫情醫(yī)療費用應(yīng)由公共財政負擔(dān)還是由醫(yī)療保險負擔(dān)，已經(jīng)引起學(xué)界的爭論?！肮藏斦?zé)任觀”認為，醫(yī)療保險基金支付重大疫情患者醫(yī)療費用缺乏法定依據(jù)，重大疫情的疾病不同于一般疾病，具有很強的“負外部效應(yīng)”，政府財政具有不可推卸的責(zé)任[1]；“醫(yī)療保險責(zé)任觀”認為，由醫(yī)療社會保險承擔(dān)重大疫情患者醫(yī)療費用，可以打消患者的就醫(yī)顧慮，確?；颊呒皶r醫(yī)治，具有合法性[2]；“醫(yī)療救助責(zé)任觀”認為，基本醫(yī)療保險、大病保險僅是應(yīng)對一般意義上的疾病醫(yī)療需求，不足以滿足突發(fā)重大疫情醫(yī)療救治費用的需求，而醫(yī)療救助基金與重大疫情的應(yīng)急醫(yī)療救治目標更為接近[3]。因此，回答由誰來承擔(dān)重大疫情醫(yī)療費用的支付責(zé)任，法理是什么？重大疫情醫(yī)療費用負擔(dān)制度化的路徑是什么？需要從學(xué)理上闡釋重大疫情醫(yī)療費用公共化的邏輯與實現(xiàn)路徑。

一、重大疫情醫(yī)療費用負擔(dān)制度化的必要性

(一)人類社會的發(fā)展史就是一部重大疫情抗爭史

回顧人類的歷史，重大疫情是伴隨著人類社會的發(fā)展而存在的，人類的歷史就是人類與瘟疫之間的斗爭史。三千多年前的古印度、古中國和古埃及就已有天花的疫情記載，16世紀，天花傳染到了歐洲各地，死亡率高達30%，成為當(dāng)時世界的主要疾病。在天花、麻疹和腮腺炎等疫情的共同作用下，美洲新大陸的土著人口減少了九成，改寫了美洲新大陸的社會結(jié)構(gòu)。公元541年，埃及首次暴發(fā)了腺鼠疫桿菌疫情，并通過糧食運輸和水陸貿(mào)易等途徑傳染到地中海地區(qū)。14世紀中葉，歐洲暴發(fā)了重大的黑死病瘟疫，在歐洲地區(qū)一直持續(xù)到17世紀，在中東地區(qū)則持續(xù)到19世紀。當(dāng)歐洲瘟疫開始減弱的時候，西班牙人橫渡大西洋來到新大陸，帶來的災(zāi)難性瘟疫又開始在新大陸蔓延，這是人類歷史上最為著名的重大瘟疫[4]。1961年，印度尼西亞的蘇拉威西島暴發(fā)副霍亂，同年傳入中國廣東省陽江市，后蔓延至福建、浙江、江蘇、上海、河北、山東和新疆等地[5]。1967年，中國暴發(fā)大規(guī)模的腦脊髓膜炎，感染人數(shù)高達300萬，導(dǎo)致16萬人死亡[6]。從1970年開始，乙肝在中國瘋狂增長，1993年統(tǒng)計全國有1.2億人為乙肝病毒攜帶者[7]。2002年12月，在中國廣東省發(fā)生重癥急性呼吸綜合征(SARS)事件，并在翌年1月迅速傳播，疫情蔓延我國絕大多數(shù)省份，并傳至美國及世界其他國家和地區(qū)，引發(fā)全球重大公共衛(wèi)生事件。從2013年至2016年，以塞拉利昂、幾內(nèi)亞和利比里亞為中心暴發(fā)了埃博拉疫情，據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，共有28,616人患病，約11,310人死亡。2019年12月，新冠肺炎疫情成為新中國成立以來最嚴重的公共衛(wèi)生事件，根據(jù)百度新冠肺炎疫情實時大數(shù)據(jù)報告，截至2020年6月20日，中國內(nèi)地累計確診病例84,970例，死亡病例4,645例。全球累計確診病例8,672,772例，死亡病例457,887例。

這些重大疫情的典型特點就是暴發(fā)時間短、波及范圍廣、傳染速度快，嚴重威脅人民生命安全和身體健康，制約經(jīng)濟發(fā)展，打破了原有的國際秩序，也為患者帶來了沉重的醫(yī)療負擔(dān)。由于工業(yè)化、現(xiàn)代化，以及人類生活方式改變、抗生素耐藥性、環(huán)境污染、自然系統(tǒng)濫用、國際人員流動等原因，未來社會重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生的頻率將會越來越高，抑制的難度將會越來越大，防控成本和代價將會越來越昂貴。面對頻繁發(fā)生的重大公共衛(wèi)生事件，僅靠家庭、市場、社會組織難以應(yīng)對這些不可抗風(fēng)險所造成的醫(yī)療費用損失，需要通過制度化手段調(diào)整社會資源，以化解人類面臨的共同風(fēng)險。

(二)重大疫情醫(yī)療費用高昂而患者負擔(dān)能力不均

重大疫情的暴發(fā)具有突發(fā)性，面臨較大規(guī)模的感染人群，人類往往措手不及。由于對重大疫情的認識有一個過程，治療藥物、疫苗研發(fā)有滯后性，病原體有變異性，導(dǎo)致重大疫情暴發(fā)后，患者醫(yī)療費用普遍較高。重大疫情病毒有變異性，針對重大疫情疾病的高效且穩(wěn)定的藥物缺乏，疫苗研發(fā)的周期長、成本高，每位患者的診斷、救治醫(yī)療過程都非常復(fù)雜且費用昂貴。重大疫情暴發(fā)的一個最為顯著的特征就是高傳染性，短時期內(nèi)就迅速傳播、蔓延，超過了一般疾病的流行強度，防控、阻斷疫情傳播的難度大，醫(yī)療救治成本高。重大疫情疾病因具有高傳染性，一旦暴發(fā)則發(fā)病率高，危及的人員數(shù)量大，家庭成員同時感染的概率較大，依靠個人或家庭的經(jīng)濟互助無法滿足醫(yī)療救治需要。以2019年12月湖北省武漢市的新冠肺炎為例，根據(jù)國家醫(yī)療保障局熊先軍司長介紹，截至2020年4月6日，確診住院患者人均醫(yī)療費用已經(jīng)達到2.15萬元，重癥患者人均治療費用超過15萬元，少數(shù)危重癥患者治療費用達到幾十萬元，甚至超過百萬元。由于存在部分治愈患者尚未結(jié)算費用，以及很大比例的正在治療中的重癥患者，因而未來人均醫(yī)療費用還會持續(xù)上升。這些費用中還未包括全國4萬多名醫(yī)務(wù)人員帶著設(shè)備器材馳援湖北，為患者提供了超常規(guī)的醫(yī)療和護理服務(wù)的成本，如果加上這些成本，費用水平將會更高(1)數(shù)據(jù)來源：熊先軍，《新冠肺炎重癥患者人均治療費用超過15萬元，醫(yī)保均按規(guī)定予以報銷》，載于《新浪財經(jīng)》，2020年4月11日。。中國城鄉(xiāng)居民之間、東西部地區(qū)之間的收入差距較大，居民承擔(dān)高昂醫(yī)療費用的能力有差別，較高的醫(yī)療費用如果完全由個人或家庭負擔(dān)，部分中低收入患者窮其一生的收入也無法維系醫(yī)療救治支出，就會出現(xiàn)放棄治療的悲劇。2020年新冠肺炎發(fā)生后，美國一項民意調(diào)查顯示，七分之一的美國成年人表示，如果自己或家庭成員出現(xiàn)了新冠肺炎癥狀，他們會放棄治療，因為擔(dān)心負擔(dān)不起高昂的治療費用(2)數(shù)據(jù)來源：《14%美國人因承受不起費用放棄治療新冠肺炎》，載于《中國新聞網(wǎng)》，2020年5月1日。。

(三)重大疫情醫(yī)療費用負擔(dān)制度化有助于提升公眾的國家認同感

臨時性應(yīng)急政策需要制度化。新冠肺炎疫情暴發(fā)是一場重大公共衛(wèi)生事件，對國家醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障、經(jīng)濟生產(chǎn)、金融安全、司法制度等各個領(lǐng)域都產(chǎn)生了重大影響。重大疫情不僅是對國家公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力的考驗，還是對國家治理體系和治理能力的考驗。在重大疫情防控中，既體現(xiàn)了中國特色社會主義制度的巨大優(yōu)勢，也反映了國家治理體系和治理能力還需要進一步完善。最為典型的是在疫情期間，解決問題還大量依靠各部門應(yīng)急性政策文件，政策“補丁”多，表明國家治理能力雖然能適應(yīng)普遍性風(fēng)險，但不能很好地應(yīng)對突發(fā)性風(fēng)險。對于新冠肺炎疑似患者、確診患者的醫(yī)療費用承擔(dān)問題，國家醫(yī)療保障局、財政部、國家衛(wèi)生健康委員會頒布了《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補充通知》，明確了醫(yī)療費用的支出渠道。多種臨時政策出臺的目標是保障國民健康，控制新冠疫情傳播，但也反映了重大疫情醫(yī)療費用負擔(dān)主體制度化不足。臨時性政策作為應(yīng)急措施，解決了一時的問題，但不能解決常態(tài)問題，更何況臨時性政策的法理性會受到質(zhì)疑，政策缺乏法理支撐。

重大疫情醫(yī)療費用負擔(dān)制度化有助于提升公眾的國家認同感。國家認同感是在個人或家庭經(jīng)過努力但仍然無法滿足自身利益需求，甚至自身利益受到威脅或減損的情形下，能有相應(yīng)的制度保障這些群體的利益需求，利益群體由此承認和接受自己的民族文化和政治身份，對國家產(chǎn)生歸屬感。重大疫情暴發(fā)對公眾的生命、財產(chǎn)都會產(chǎn)生巨大的威脅，依靠個人或家庭難以應(yīng)對重大疫情所帶來的威脅。由于重大疫情的負外部性，重大疫情會演變?yōu)橹卮蟮纳鐣L(fēng)險，威脅社會穩(wěn)定和國家安全。公眾在遇到風(fēng)險且個人努力無法化解風(fēng)險時，有相應(yīng)的保障制度為公眾解除后顧之憂，形成重大疫情患者的醫(yī)療費用負擔(dān)制度化，有助于提升患者抗擊疫情的信心，控制疫情傳播的速度，盡快恢復(fù)生產(chǎn)和生活秩序，使公眾感覺到人民的命運與國家興亡息息相關(guān)，公眾對國家的認同感便會油然而生。

二、重大疫情醫(yī)療費用公共化的理論邏輯

重大疫情風(fēng)險是人類面臨的共同風(fēng)險，任何人都難以獨善其身，需要人類共同應(yīng)對風(fēng)險，然而，重大疫情經(jīng)濟風(fēng)險處置中保險手段為什么不是最優(yōu)解，政府公共財政手段為什么最為恰當(dāng)，需要從理論上進行闡釋。

(一)重大疫情災(zāi)難性特征決定了保險不是化解醫(yī)療費用風(fēng)險的最優(yōu)手段

重大疫情具有傳染病大暴發(fā)的典型特征，往往是在局部地區(qū)或一個國家，短期內(nèi)突然出現(xiàn)眾多患同一種疾病的病人，并且疾病相互交叉感染，烈度大、速度快、規(guī)模大、發(fā)病率高。2019年年底發(fā)生的新冠肺炎疫情，是新中國成立以來發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，是社會成員面臨的共同風(fēng)險。風(fēng)險伴隨著人類社會的產(chǎn)生而產(chǎn)生，為了應(yīng)對風(fēng)險，必須采取相應(yīng)的措施來化解風(fēng)險。目前，人類處置風(fēng)險的方式主要有五種。一是風(fēng)險回避，風(fēng)險回避就是不從事某種可能帶來風(fēng)險的活動，是一種消極處置風(fēng)險的方式。二是風(fēng)險自留，即不采取任何措施，不采取積極行動以回避、減少或轉(zhuǎn)移風(fēng)險，風(fēng)險所引發(fā)的損失全部被風(fēng)險承擔(dān)者自留。三是風(fēng)險轉(zhuǎn)移，即風(fēng)險可以從一部分人轉(zhuǎn)移到另一部分更愿意承擔(dān)的人的身上。四是風(fēng)險分擔(dān)，就是由數(shù)量眾多的個體組成一個集合體，共同分擔(dān)某些成員的損失。通過風(fēng)險集中和風(fēng)險分擔(dān)機制，多數(shù)人共擔(dān)少數(shù)人的風(fēng)險，保險就是風(fēng)險分擔(dān)的經(jīng)濟手段。五是風(fēng)險減少，即通過一些手段和技術(shù)預(yù)防和控制風(fēng)險，減少風(fēng)險發(fā)生概率和風(fēng)險損失。重大疫情的風(fēng)險特征決定了風(fēng)險難以回避，而風(fēng)險自留的處置手段又會導(dǎo)致疫情患者的經(jīng)濟損失無法分擔(dān)，不可能成為最優(yōu)手段。且受限于人類對重大疫情病源認知程度，通過預(yù)防和控制風(fēng)險的手段降低重大疫情風(fēng)險損失，尚具有技術(shù)上的障礙性和時間上的滯后性。

重大疫情風(fēng)險的災(zāi)難性特征決定了保險也不是減少患者醫(yī)療費用損失的最優(yōu)手段。保險是一個把每個個體的經(jīng)濟損失危險轉(zhuǎn)移到集合體中的過程。在集聚同質(zhì)風(fēng)險的過程中，通過精算手段得到一個合理的損失概率的近似值，然后把損失以平等的方式分攤到每一個集合體成員身上。從理論上講，所有的風(fēng)險損失都可能被承保，但有些發(fā)生概率大、造成損失大的風(fēng)險，無法在合理的價格上獲得保險，理性的保險人并不愿意承保所有風(fēng)險。根據(jù)可承保風(fēng)險的基本要求，風(fēng)險要能為保險所承保，必須具備四個前提條件。一是同質(zhì)風(fēng)險單位多，即必須有足夠多的同質(zhì)風(fēng)險單位，才能合理預(yù)測風(fēng)險發(fā)生的概率和風(fēng)險損失，從而有利于保險經(jīng)營。二是風(fēng)險損失明確且可測量。人們能夠判斷損失確實發(fā)生了，可以在經(jīng)濟上衡量風(fēng)險損失，并可以對損失的程度作出價值判斷。三是損失必須是偶然的，即風(fēng)險損失必須是意外事故的結(jié)果，是有一定概率發(fā)生的風(fēng)險，而不能是必然發(fā)生的事件。四是損失的非災(zāi)難性，即集合體中的風(fēng)險單位不能同時遭受損失。因為保險的原則是損失在集合體中分擔(dān)，在任何時候，只能是集合體中很小比例的風(fēng)險單位遭受損失，否則風(fēng)險發(fā)生后沒有足夠的損失分擔(dān)者[8]。重大疫情具有風(fēng)險發(fā)生概率不確定性，無法精確計算重大疫情疾病的發(fā)生概率，因而損失具有不明確性。一旦重大疫情發(fā)生，不但面臨著當(dāng)期的醫(yī)療救治費用，還面臨著后期康復(fù)和后遺癥治療等費用，風(fēng)險損失具有不確定性。重大疫情具有風(fēng)險損失災(zāi)難性特征，因重大疫情疾病相互交叉感染，烈度大、速度快、規(guī)模大、發(fā)病率高，在沒有外部干預(yù)的前提下，風(fēng)險發(fā)生率遠高于預(yù)期的概率，甚至可能是所有人同時受損，風(fēng)險的經(jīng)濟損失不可預(yù)測，已經(jīng)超出了保險承保的能力和范圍。

基于風(fēng)險選擇、逆向選擇和道德風(fēng)險行為以及保險財務(wù)的可持續(xù)性客觀要求等，無論是商業(yè)醫(yī)療保險還是醫(yī)療社會保險，都無法化解重大疫情風(fēng)險損失，保險不可能成為重大疫情風(fēng)險損失的承擔(dān)者?！吨腥A人民共和國社會保險法》第三十條明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，這充分反映了重大疫情醫(yī)療費用的特殊性。

(二)社會成員健康的外部性特征決定了公共財政具有不可推卸的責(zé)任

健康具有負外部性特征。負外部性是指個體行為對他人產(chǎn)生的不利影響。重大疫情具有高度傳染性特征，在局部地區(qū)或一個國家暴發(fā)后，短期內(nèi)會突然出現(xiàn)眾多的患同一種疾病的病人，并且疾病相互交叉感染，烈度大、速度快、規(guī)模大、發(fā)病率高。高傳染的重大疫情疾病具有典型的負外部性特征，每一位感染者都會對他人的健康造成威脅，這不會增加自己的成本，但會增加整個社會的成本，當(dāng)他人被感染，自己的健康狀況就會受到威脅。因而在重大疫情下，由于每個個體的健康狀況直接影響到他人的健康，沒有全社會成員的共同健康，個體的健康就難以得到保證，所以對經(jīng)濟負擔(dān)能力低下的患者的健康應(yīng)該尤其關(guān)注。由于健康的負外部性，將健康完全視為個人的狀態(tài)或目標就不合理，外部性是政府干預(yù)健康狀況的理論依據(jù)[9]。2019年年底發(fā)生的新冠肺炎是新中國成立以來發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，從最初的幾例病人，到全國范圍內(nèi)大規(guī)模傳染，時間短、速度快、負外部性凸顯。經(jīng)濟全球化使人類社會成為一個健康共同體，每個個體的健康程度都影響著他人的健康程度，全社會的健康程度取決于弱勢群體的健康程度。關(guān)注弱勢群體的健康，就是關(guān)注自己的健康；只有維護全體社會成員的健康，全社會的成員才能共同健康。因而只要是中國的公民，甚至是在中國境內(nèi)感染新冠肺炎的外國公民，政府都應(yīng)該對其健康狀況進行干預(yù)，否則就可能影響疫情防控的整體效果。

健康也具有正外部性特征。正外部性是指個體的行為對他人產(chǎn)生的有利影響。重大疫情傳染病的治療就具有典型的正外部性，對每個患者的醫(yī)療救治，既對患者本人的健康產(chǎn)生正效應(yīng)，也對患者可能接觸到的他人的健康產(chǎn)生正效應(yīng)。就如同他人秋天注射流感疫苗，自己患流感的可能性會降低，即使是在自己忘記注射流感疫苗的情況下。重大疫情傳染病的治療就是切斷“傳染鏈”，降低傳染速度，防止疫情大規(guī)模擴散。正外部效應(yīng)成本由個人承擔(dān)，而他人受益，社會受益大于私人受益，因而會產(chǎn)生個體對群體行為的依賴，個體不會積極行動為他人帶來正外部效應(yīng)。

重大疫情的外部性特征表明，政府提供重大疫情患者醫(yī)療費用的支持，所費成本最小，而效用最大，社會福利最大化。政府通過干預(yù)重大疫情的防治來抑制其負外部效應(yīng)，彰顯其正外部效應(yīng)，這種防治具有準公共品的性質(zhì)，政府公共財政具有不可推卸的責(zé)任。中共中央、國務(wù)院于2020年2月25日頒布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》第七條“完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制”明確提出，“探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度”，重大疫情患者就是一個特殊群體，對新冠肺炎疾病患者的醫(yī)療費用應(yīng)給予豁免。

三、重大疫情應(yīng)急儲備基金是醫(yī)療費用公共化的現(xiàn)實路徑

(一)重大疫情醫(yī)療費用公共化的方案

新中國成立后，政府應(yīng)對重大疫情發(fā)生后患者醫(yī)療費用負擔(dān)問題，主要采取政府財政支付手段。例如，在腦脊髓膜炎、乙肝、SARS等公共衛(wèi)生事件中，主要是由政府財政為患者承擔(dān)醫(yī)療費用。而2019年年底新冠肺炎患者的醫(yī)療費用承擔(dān)，采取以醫(yī)療保險為主、以政府財政補貼為輔的新辦法，可能與中國醫(yī)療保險制度參保對象較為廣泛、醫(yī)療保險基金結(jié)余較多有關(guān)。隨著人口老齡化進程的加劇，中國醫(yī)療保險基金支付能力不容樂觀，醫(yī)療保險基金風(fēng)險也在不斷顯現(xiàn)。重大疫情發(fā)生以后，患者醫(yī)療費用不應(yīng)該由個人或家庭來負擔(dān)，也不應(yīng)該由醫(yī)療保險基金來負擔(dān)，由全社會共擔(dān)重大疫情患者醫(yī)療費用更具有法理性。重大疫情患者醫(yī)療費用公共化，有三種方案可以選擇。

1.政府醫(yī)療救助制。重大疫情發(fā)生后，針對患者醫(yī)療費用支付能力確定政府公共財政的責(zé)任界限。對于一些財務(wù)支付能力較弱、無力承擔(dān)重大疫情醫(yī)療費用的患者，由政府財政給予救助以滿足其基本醫(yī)療需求。政府財政起到補缺的責(zé)任，但是這種方案僅是對弱勢群體提供救助，救助面較窄，政府要對被救助對象的家庭財產(chǎn)進行審查，符合法定條件者才能享有受救助的資格，并不能化解全體社會成員的風(fēng)險。

2.公共財政補貼制。公共財政補貼制可以通過補貼供需方來降低醫(yī)療服務(wù)的價格和緩解個人經(jīng)濟負擔(dān)。補貼供方，即由患者個人或家庭購買市場提供的醫(yī)療服務(wù)，政府通過財政補貼方式來降低醫(yī)療服務(wù)的價格；直接補貼需方，即政府財政直接補貼疫情患者，以減輕患者的財務(wù)負擔(dān)。政府公共財政無論是補貼供方還是補貼需方，都在一定程度上緩解了疫情患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，但不能徹底消除患者的財務(wù)風(fēng)險。

3.普惠制。重大疫情發(fā)生后，以公民身份為資格條件，所有具有中國公民身份的疑似患者、確診患者的醫(yī)療費用全部由政府公共財政承擔(dān)，個人或家庭不承擔(dān)醫(yī)療救治費用。由政府公共財政普惠地負擔(dān)患者醫(yī)療費用，徹底化解了患者的財務(wù)風(fēng)險，但是政府公共財政的壓力較大。

政府醫(yī)療救助制、公共財政補貼制和普惠制等三種方案，目的都是要將重大疫情患者的醫(yī)療費用公共化，但是重大疫情的發(fā)生具有偶然性和突發(fā)性，既不能確定每年都會發(fā)生重大疫情，也不能判斷一定不會發(fā)生重大疫情，因而為了防范重大疫情風(fēng)險的發(fā)生，政府公共財政通過公共預(yù)算預(yù)留經(jīng)費，經(jīng)費的使用率和充足程度就具有不確定性。而重大疫情發(fā)生后，會導(dǎo)致經(jīng)濟停擺，政府財政收入下滑，同時為了應(yīng)對重大疫情危機，政府財政的支出加大，財政不堪重負。所以，依靠重大疫情發(fā)生當(dāng)年的財政安排救治費用，會對政府當(dāng)年的財政預(yù)算、支出結(jié)構(gòu)等產(chǎn)生不利影響，不具有可操作性和資金來源穩(wěn)定性，建立重大疫情應(yīng)急儲備基金應(yīng)該是一個較為現(xiàn)實的選擇。

(二)建立重大疫情應(yīng)急儲備基金的基本思路

重大疫情應(yīng)急儲備基金是政府為了應(yīng)對突發(fā)性重大疫情發(fā)生后患者醫(yī)療費用風(fēng)險而籌集的、具有專門用途的長期戰(zhàn)略性儲備資金。建立重大疫情應(yīng)急儲備基金的基本思路有以下三個方面。

1.建立政府為主、社會參與的重大疫情應(yīng)急儲備基金籌資體系。根據(jù)《中華人民共和國預(yù)算法》規(guī)定，地方各級政府預(yù)算應(yīng)當(dāng)按照本級政府預(yù)算支出額的1%—3%設(shè)置預(yù)備費，用于當(dāng)年預(yù)算執(zhí)行中的自然災(zāi)害救災(zāi)開支以及其他難以預(yù)見的特殊開支。目前，這筆預(yù)備費與年度財政同時安排，不能結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度使用。預(yù)備費可以滿足規(guī)模不大、災(zāi)害破壞力較小的突發(fā)事件，但是如果遇到如新冠肺炎重大疫情等突發(fā)事件，預(yù)備費金額則嚴重不足。因此，從中央政府到地方各級政府，應(yīng)建立以政府財政撥款為主、以福利彩票收入和社會組織捐贈為輔的資金保障體系，通過逐年累計滾存，增大資金的存量，充分發(fā)揮重大疫情應(yīng)急儲備基金的“蓄水池”功能，最大限度地化解重大疫情患者醫(yī)療費用的負擔(dān)風(fēng)險。

2.建立平戰(zhàn)結(jié)合的重大疫情應(yīng)急儲備基金預(yù)案體系。按照正常時期及抗疫時期的不同要求，逐步建立重大疫情應(yīng)急儲備基金預(yù)案體系，各級政府要準確把握國際重大疫情安全形勢，預(yù)測可能發(fā)生的重大疫情，考慮時間緊迫、資金需求大、供給范圍廣等情況，要制訂重大疫情應(yīng)急儲備基金啟動預(yù)案，做好應(yīng)急狀態(tài)下的基金使用方案，確保能夠快速高效地使用應(yīng)急儲備基金，有效控制重大疫情的傳播。

3.建立科學(xué)合理的重大疫情應(yīng)急儲備基金管理體系。為了保障重大疫情應(yīng)急儲備基金的安全，中央政府應(yīng)建立相應(yīng)的法律法規(guī)，以規(guī)范應(yīng)急儲備基金的實施主體、資金來源、支付規(guī)則和監(jiān)督管理體制。建立專門賬戶并由專門機構(gòu)負責(zé)管理運營，?？顚Ｓ?，接受政府和社會的監(jiān)督管理，科學(xué)規(guī)范地監(jiān)督管理應(yīng)急儲備基金。

(三)重大疫情應(yīng)急儲備基金制度構(gòu)成要素

重大疫情應(yīng)急儲備基金制度由實施主體、資金來源、支付規(guī)則和監(jiān)督管理等四個要素構(gòu)成。

1.實施主體。中央政府是重大疫情應(yīng)急儲備基金制度的制定者，并具體指導(dǎo)地方政府。重大疫情應(yīng)急儲備基金的實施主體主要是中央政府以及省、市、縣各級地方政府，即以中央政府以及各級地方政府為主體，建立隸屬于不同層級政府的重大疫情應(yīng)急儲備基金，體現(xiàn)重大疫情防控責(zé)任共擔(dān)的原則。中央政府重大疫情應(yīng)急儲備基金負責(zé)全國范圍暴發(fā)的重大疫情患者醫(yī)療費用，地方政府重大疫情應(yīng)急儲備基金僅負責(zé)發(fā)生在本區(qū)域內(nèi)的重大疫情患者醫(yī)療費用。中央政府可以對重大疫情防控經(jīng)濟負擔(dān)重的地區(qū)給予資金支持，緩解部分地方政府的經(jīng)濟壓力。

2.資金來源。重大疫情應(yīng)急儲備基金是為了防范非規(guī)律性的重大疫情患者醫(yī)療費用的風(fēng)險。由于重大疫情發(fā)生的非規(guī)律性，應(yīng)急儲備基金使用的時間、空間、數(shù)量具有不確定性，因而作為戰(zhàn)略性儲備基金就要有長期儲備和應(yīng)對一時之風(fēng)險的戰(zhàn)略規(guī)劃。重大疫情應(yīng)急儲備基金要建立以政府公共財政撥款為主、多種主體補充的籌資體系，以每年政府公共財政劃撥、福利彩票收入劃撥和投資收益等作為主要來源。中央財政按照全國人口數(shù)，地方財政按照轄區(qū)常住人口數(shù)，以一定人均標準劃撥；福利彩票可以按照每年定額標準劃撥，分別建立中央重大疫情應(yīng)急儲備基金以及地方重大疫情應(yīng)急儲備基金；各級政府的重大疫情應(yīng)急儲備基金可以接受社會捐贈。作為一項戰(zhàn)略性應(yīng)急儲備基金，重大疫情應(yīng)急儲備基金在每個年度的收支處于失衡狀態(tài)，在有重大疫情時，可能會發(fā)生當(dāng)年籌集的資金不能滿足當(dāng)年支出的需要，收入小于支出；在沒有重大疫情時，當(dāng)年的收入大于支出?；鸬闹Ц洞嬖谥芷谛孕袨?，但只要保持資金在一個較長時期內(nèi)收支總體平衡即可。

3.支付規(guī)則。重大疫情應(yīng)急儲備基金僅支付重大疫情患者的醫(yī)療費用，即《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的甲類傳染病，以及乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感等采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施的疾病，對此類病患者提供醫(yī)療費用的豁免。費用的支付遵循“因果原則”，僅針對重大疫情疾病本身，對于因疫情而導(dǎo)致的其他并發(fā)癥的醫(yī)療費用，在能夠科學(xué)判斷的前提下，可以由醫(yī)療保險基金合理分擔(dān)。重大疫情患者治療結(jié)束后的康復(fù)服務(wù)、后遺癥治療等，不再由應(yīng)急儲備基金支付，而由醫(yī)療保險基金承擔(dān)。重大疫情應(yīng)急儲備基金的支付對象不僅包括具有中國公民身份的重大疫情患者，還應(yīng)該包括在中國境內(nèi)的外國公民身份的患者，以抑制重大疫情的外部負效應(yīng)，提高重大疫情的防控效果。

4.監(jiān)督管理。重大疫情應(yīng)急儲備基金由各級政府的醫(yī)療保障部門管理，設(shè)置專門的賬戶，專款專用。考慮到重大疫情應(yīng)急儲備基金的應(yīng)急性，基金只能存在銀行，不能為了保值增值而投資于不動產(chǎn)、股票、證券等，以保證基金使用的便利性。國家要建立重大疫情應(yīng)急儲備基金的相關(guān)法律法規(guī)，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一標準，保證專項基金安全，接受各級人大、財政、審計部門以及社會力量的監(jiān)督。

2019年年底暴發(fā)的新冠肺炎重大疫情給各級政府敲響了警鐘，面對非常態(tài)化的重大疫情，需要常態(tài)化的應(yīng)對措施，建立重大疫情應(yīng)急儲備基金既具有必要性，也具有可行性。