彭章勝
【摘 要】在臨床上,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶(GGT)是重要的肝功能酶學(xué)指標(biāo),可用于判斷評估肝臟器質(zhì)性損傷程度。但在臨床實踐中,無癥狀的肝功能異常患者由于擔(dān)心西藥副作用,一般不會遵醫(yī)囑用藥治療,進(jìn)而耽誤治療,加重病情。當(dāng)前在臨床上,中醫(yī)辨證治療肝病效果顯著,獲得廣大醫(yī)患的青睞。但對于無癥狀的肝功能異常者,其辨證施治缺乏癥狀支持,辨證較為困難,極易導(dǎo)致誤診。為此,本文筆者就中醫(yī)辯證治療無癥狀肝功能異常的診療思路進(jìn)行闡述,為今后臨床治療無癥狀肝功能異常提供理論依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】無癥狀肝功能異常;中醫(yī);辨證治療
【中圖分類號】R72【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019(2020)01--02
肝功能異常主要是指肝臟受到一些致病因素的損害,造成肝臟的結(jié)構(gòu)、功能代謝異常,病情嚴(yán)重的還有可能影響膽汁形成、排泄,或有出血傾向等肝臟病理變化,威脅患者的生命健康。因此,重視肝功能異?;颊叩闹委熡葹橹匾?。自古以來,中醫(yī)藥辨證療法在肝病治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗[1]。中醫(yī)辯證治療是在患者主訴癥狀的基礎(chǔ)上結(jié)合四診(望聞問切)結(jié)果制定治法方藥,然而,對于無癥狀的肝功能異常患者,平時無不適癥狀,主要是在體檢時發(fā)現(xiàn),這會增加中醫(yī)辨證施治的難度。那么,臨床上又是如何對此類患者進(jìn)行辨證施治,本文將與大家探討分析臨床治療體會。
1 重視四診
在對無癥狀肝功能異?;颊邔嵤┍孀C施治過程中,由于無主訴癥狀可參考,因此應(yīng)重視問診,盡可能地收集更多有用的病史信息。即患者就診時無癥狀,既要多詢問、了解其日常生活中受環(huán)境影響后易出現(xiàn)的異常情況,例如:運動后疲乏癥狀顯著的多為虛證;進(jìn)食生冷食物后,易出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀的多為脾胃虛寒;自訴平素易“上火”的,多為熱證;平素酗酒的,多為濕熱;女性極易情志不暢,多詢問患者日常心理狀態(tài),多是肝郁氣滯。與此同時,在與患者溝通交流過程中也可以通過聽其聲音判斷虛實證,聲調(diào)低下的多為虛證,聲音洪亮、氣力足的多屬于實證。注重觀察細(xì)微之處,從患者的體質(zhì)、病邪性質(zhì)辨別證型的端倪,有助于治療中醫(yī)治療原則。
與此同時,還需重視患者的舌診、脈診。脈象與人體臟腑氣血密切相關(guān),有助于判斷疾病的病位、性質(zhì)、邪正盛衰、預(yù)后情況等[2]。徐靈胎也指出:“虛實之要,莫逃于脈”,例如脈實有力的,多為實證,邪氣亢盛;脈弱無力的,多為虛證,正氣不足;數(shù)脈的多是熱證;遲脈多為寒證等等。而舌象能夠客觀反映疾病的外在表現(xiàn),是臨床中中醫(yī)診斷疾病的主要依據(jù)之一。舌象一般分為舌苔與舌質(zhì)兩部分,舌苔主要用于判斷邪氣深淺,或辨別胃氣的有無;如:白苔主寒證、里證;黃苔主熱證、里證等。舌質(zhì)則用于辨別臟腑氣血的虛實。舌紅為熱證,舌淡多為虛寒之證,舌青紫的則視其潤燥情況,燥的為熱,潤的為寒。當(dāng)然,在臨床上,單靠舌象、脈象是難以進(jìn)行辨證分型的,需將兩者結(jié)合起來,可更可觀、更全面地反映病情。筆者在2017年1月~2019年4月觀察114例無癥狀的肝功能異?;颊撸渲杏?4例脈象異常(包括19例脈弱無力,22例脈實有力,9例脈沉細(xì),16例脈弦滑,7例脈沉遲,8例脈細(xì)數(shù),3例其他);90例舌象異常(包括11例舌淡白,4例舌紅絳,14例舌紅,8例舌暗紅,2例裂紋舌,14例舌青紫,9例舌無苔少津,14例舌苔白厚膩伴有齒痕,9例舌苔黃厚膩,5例其他),依據(jù)舌脈象有38例(占33.33%)患者可確定中醫(yī)證型,其中,7例脾虛濕滯,9例肝郁脾虛,4例肝膽濕熱,3例脾虛,4例肝郁化火,2例脾胃郁熱,2例氣血瘀滯,4例脾腎陽虛,3例肝腎陰虛,由此可見有1/3的無癥狀肝功能異?;颊呖赏ㄟ^舌脈診診斷疾病判斷證型。但需要注意,在經(jīng)辨證治療用藥后要密切觀察患者的用藥反應(yīng),適時調(diào)整方藥。
2 結(jié)合實驗室檢驗結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行辨證論治
實驗室檢驗結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果是當(dāng)前臨床診斷疾病的主要依據(jù),同樣的,其也可以成為中醫(yī)證型辨別的輔助手段。在上述的114例無癥狀的肝功能異?;颊咧?,有4例超聲檢查顯示脂肪肝,可按照脾虛濕滯證進(jìn)行治療;有3例總膽紅素水平較高,其雖無黃疸癥狀出現(xiàn),但仍可根據(jù)肝膽濕熱證進(jìn)行隨證加減治療等其他情況。鑒于此,筆者認(rèn)為在實際臨床工作中可將實驗室檢驗結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果作為中醫(yī)四診信息的延伸,用以對疾病進(jìn)行病因病機(jī)分析。
3 無癥狀肝功能異常治療重于“調(diào)”
在臨床中,有部分無癥狀肝功能異?;颊叩纳嗝}正常、影像學(xué)檢查也沒有異常,這又該如何進(jìn)行中醫(yī)辨證治療呢?患者自覺無不適癥狀,但實驗室檢測又發(fā)現(xiàn)肝功能異常,根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的論述,此現(xiàn)象符合“伏而后發(fā)”的表現(xiàn),其出現(xiàn)的原因有二個,一是患者機(jī)體尚存正氣,邪氣侵入體內(nèi)尚未與其他邪氣結(jié)合,故未致病;二是有可能邪氣伏于膜原,尚在半表半里,對臟腑氣血功能未造成影響[3]。而且肝功能異常病位在肝,肝主疏泄,并喜條達(dá)而惡抑郁,極易出現(xiàn)氣機(jī)不暢,因此,筆者認(rèn)為無癥狀肝功能異常患者的總治療原則應(yīng)為“和法治之”。小柴胡湯是和法的代表方,方中中藥性味由辛味藥、苦味藥、甘味藥三大類所組成,辛味藥有生姜、法半夏,辛開苦降,能夠調(diào)暢氣機(jī);苦味藥有黃芩、柴胡,能夠解表清里,疏肝解郁;甘味藥有大棗、甘草、人參,能夠補氣固本,調(diào)和諸藥,全方各藥相互配伍得當(dāng),在此基礎(chǔ)上根據(jù)實際病情的虛實寒熱適當(dāng)調(diào)整治法和方劑,能夠獲得較好的臨床效果。
總言而之,對于無癥狀肝功能異?;颊咄ㄟ^詳細(xì)病史資料問診,舌脈象觀察、實驗室檢驗結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果能夠幫助患者進(jìn)行中醫(yī)辨證施治。但對于無明確中醫(yī)證型的肝功能異?;颊?,應(yīng)按照中醫(yī)“伏而后發(fā)”的理論,治療上以“和法”來治療,并酌情地根據(jù)患者體質(zhì)、病史等加減中藥,而且在治療過程中也需及時加強用藥反應(yīng)的觀察和病情的隨訪,深入了解辨別證型,及時修改方藥,以期能夠獲得最佳的療效。
參考文獻(xiàn)
翟強渠.慢性肝病的臨床特點及中醫(yī)辨證治療體會[J].中醫(yī)臨床研究,2018,22(10):78-79.
馬紅濤.李永玲.辨舌脈治驗三則[J].實用中醫(yī)藥雜志,2016,32(9):922-923.
劉晨光,范慧慧,許二平.伏邪理論辨析及其臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)學(xué)報,2013,28(4):515-516.