伍晨亮 蘇為 趙松 趙金忠

肩袖損傷(RCT)是肩關節(jié)疼痛和活動障礙的常見原因。不可修復性肩袖損傷(IRCT)占所有RCT的20%～40%，其修補失敗率高達94%[1]，是當下臨床的重點與難點。功能正常的肩關節(jié)必須保證其橫斷面(水平)與冠狀面(垂直)的力偶完整且平衡：前方的肩胛下肌需與后方的岡下肌、小圓肌平衡；向上的三角肌需與合力向下的肩袖肌群平衡[2]。巨大肩袖損傷是指肩袖撕裂的前后向直徑>5 cm或完全損傷的肌腱數目≥2組，?？芍苯訉е绿弁础⒐δ苷系K等，打破上述平衡。IRCT治療難點在于肩袖內外向撕裂或缺損，肩袖組織斷裂后常由于肌腱缺損、回縮，嚴重的脂肪浸潤、肌肉萎縮等原因無法通過常規(guī)手術恢復肩袖與肱骨頭大小結節(jié)部位的連接，或常規(guī)修補后存在結構失效(如肩袖再撕裂)[3]。

目前臨床上治療IRCT的方法主要包括保守治療、止痛手術、肩袖部分修補術、靜態(tài)結構重建、反式肩關節(jié)置換術(RSA)和動力性重建等。物理治療、局部封閉等保守治療[4]和關節(jié)鏡下單純清理術、肩峰下減壓成形術、肱二頭肌肌腱切斷或固定術等[5]姑息性止痛手術雖能在短期內緩解疼痛，但并不能恢復肩關節(jié)的力偶平衡，仍存在進行性關節(jié)軟骨磨損，最終導致骨關節(jié)炎發(fā)生。肩袖部分修補術旨在通過修復“懸索橋”結構恢復力偶平衡，其在短期內可改善癥狀，但長期療效不盡如人意[6]。肩峰下球囊植入和上關節(jié)囊重建、前關節(jié)囊重建等靜態(tài)結構重建的生物力學機制、手術指征和長期臨床療效仍需進一步明確[7-8]。RSA對伴有骨關節(jié)炎的年長患者療效較好，但不適用于年輕患者[9]。動力性重建現階段多指肌肉肌腱轉移術，其通過改變盂肱關節(jié)周圍正常肌肉肌腱起止點位置代替損傷肩袖肌肉的功能，恢復力偶平衡，能有效改善肩關節(jié)活動度，大幅提升運動需求較高的年輕患者生活質量。治療IRCT時，動力性重建所轉移的肌肉、肌腱需要符合以下條件：①與需替代肌腱擁有相似的力線；②與需替代肌腱有相近的拉力和收縮位移；③1條肌腱應該被設計來替代損傷的肌肉、肌腱1個功能；④轉移后不會引起供區(qū)功能受損；⑤轉移肌腱的肌力不低于4級。本文對不同類型IRCT選擇不同肌肉肌腱轉移策略作一綜述。

1 不可修復性后上肩袖損傷

不可修復性后上肩袖損傷是IRCT中最常見的損傷形式，通常以岡上肌損傷和岡下肌損傷為主，主要表現為伴有疼痛的主動上舉障礙，主動外旋受限不明顯。

1.1 背闊肌轉移

背闊肌轉移(LDT)于1988年由Gerber等[10]首次應用在岡上肌和岡下肌完全損傷的治療，采用雙切口入路，將背闊肌肌腱從肱骨上分離并固定于肱骨大結節(jié)前方近肩胛下肌肌腱處，后逐漸成為重建后上肩袖損傷的最常用方法。長期隨訪的臨床研究已證實經典雙切口入路治療不可修復性后上肩袖損傷的可靠性。Gerber等[11]對46例LDT患者進行了147個月的隨訪(最短隨訪10年)，發(fā)現平均主觀肩關節(jié)評分從29分提高至70分，平均Constant肩關節(jié)評分從56分提高至80分，前屈、外展、外旋、外展肌力等均得到持久性改善，Hamada骨關節(jié)炎分級從1.2級小幅增加至2.0級。El-Azab等[12]對93例LDT患者進行研究，平均隨訪時間9年，發(fā)現其肩關節(jié)活動度和肌力均得到提升，且在隨訪結束時術后失敗率僅有10%。然而LDT在恢復肩關節(jié)外旋角度和延緩骨關節(jié)炎進展方面的真實效果仍存疑[13]，可能與轉移后的肌腱無法完全恢復盂肱關節(jié)動力學有關[14]。LDT術后并發(fā)癥主要包括皮下血腫、凍結肩、肌腱斷裂和三角肌醫(yī)源性損傷等[11]，其中肌腱斷裂發(fā)生率較高，且與不良預后密切相關[15-16]。

近年，LDT的手術技術在切口入路、肌腱固定和肌腱強度等方面得到許多改良。短期隨訪時間內關節(jié)鏡下LDT緩解疼痛、恢復功能的效果與開放性LDT相近[17]，并能避免醫(yī)源性三角肌損傷。關于LDT理想的固定位點仍有爭議，更靠近大結節(jié)前方的固定點能完整地覆蓋肱骨頭且最大化肌腱固定效應，而固定于岡下肌止點能獲得更佳的外旋和上舉力臂[3,18]。Valenti等[19]建議以恢復主動前屈能力為目的時固定點靠前，以恢復主動外旋能力為目的時固定點靠后。Moursy等[20]為了降低肌腱斷裂率，在獲取肌腱時用連帶的骨塊實現骨-骨增強固定，使肌腱斷裂率從27%降低至10%。Sidler-Maier等[21]采用異體脫細胞真皮層來加強肌腱強度，在平均27個月的隨訪時間內，肌腱斷裂率只有4%。Kany等[22]研究發(fā)現，將肌腱展開固定于岡下肌足印區(qū)，術后3個月肌腱斷裂率僅為15%，遠低于經骨隧道固定在岡上肌足印區(qū)的斷裂率(46%)，這也從側面證明了岡下肌可能是較佳的固定點。此外，多種手術方法的聯合使用可能成為未來的研究熱點。Valenti等[23]報道，關節(jié)鏡下LDT聯合部分修補術相比于單獨LDT術后患者可獲得更高的Constant肩關節(jié)評分、肩關節(jié)活動度以及更大的外展肌力。生物力學研究表明，上關節(jié)囊重建技術與LDT聯合應用可提升肩關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性[24]。

選擇合適的患者是LDT成功的關鍵。對伴有疼痛的主動上舉障礙、對保守治療不滿意、活動需求高的年輕(<65歲)患者，可考慮行LDT。小圓肌脂肪浸潤、肩臨界角>36°等均與較差預后相關，而三角肌或肩胛下肌功能不全、假性麻痹以及肩袖損傷骨關節(jié)病(Hamada骨關節(jié)炎分級≥3級)被認為是LDT的禁忌證[25]。對于肩袖修補失敗者能否實施LDT，學術界仍存在爭議。部分學者研究認為，LDT初次手術者與肩袖修補術后LDT者疼痛緩解和功能恢復等指標無統(tǒng)計學差異[11,26]。但大部分學者研究認為，肩袖修補術后LDT者較LDT初次手術者肌腱再撕裂率更高，Constant肩關節(jié)評分、主觀滿意度更低[27]。Muench等[28]研究發(fā)現，以LDT作為修補術失敗的補救措施，平均隨訪時間3.4年，臨床失敗率為41%，并發(fā)癥發(fā)生率為27%。因此，對于肩袖修補術患者應設置更加嚴格的LDT手術指征。

1.2 下斜方肌轉移

下斜方肌轉移(LTT)最早用于治療臂叢神經麻痹患者以恢復肩關節(jié)主動外旋，近年逐漸應用于IRCT的治療。LTT通常將下斜方肌從肩胛岡上分離，用異體跟腱橋接后固定于肱骨大結節(jié)后上方、岡上肌與岡下肌足印區(qū)交界處。相較于LDT，LTT具有以下優(yōu)點：①與岡下肌的力線、張力與位移更相近；②與岡下肌作用同步(in-phase)，即肩關節(jié)外旋時斜方肌自然收縮，因此轉移后肌肉的適應過程較簡單，便于后期康復訓練[29]；③解剖層次清晰，可更安全地分離肌腱組織而不損傷血管神經和中斜方肌[30]。生物力學實驗也證實其優(yōu)越性。Hartzler等[31]研究發(fā)現，轉移的下斜方肌與背闊肌在90°外展位外旋力臂相近，而其在0°外展位外旋力臂明顯優(yōu)于背闊肌。Omid等[32]研究認為，轉移的下斜方肌在0°、30°、60°外展位能較好地恢復正常盂肱關節(jié)動力學和力偶平衡。Reddy等[33]在數字肩關節(jié)模型上證實了轉移的下斜方肌有著較好的外展和外旋力臂。

Elhassan等[29]報道了33例用異體跟腱橋接的開放性LTT治療IRCT，平均隨訪47個月，其中32例疼痛和主動活動得到明顯改善，前屈平均改善50°，外展平均改善50°，外旋平均改善30°。Aibinder等[34]報道了41例關節(jié)鏡下LTT，在末次隨訪時，37例患者得到改善，平均外旋角度達47°。關節(jié)鏡輔助能避免開放性手術引起的肩峰和三角肌損傷，且便于更好地觀察和修復肩胛下肌。Valenti等[35]為避免與異體移植物相關的并發(fā)癥，使用自體半腱肌代替異體跟腱，平均隨訪24個月，所有患者在內收位和外展位外旋角度平均改善24°和40°。

LTT與LDT適應證和禁忌證相似。但由于在解剖結構和生物力學方面存在優(yōu)勢，LTT對于主動外旋障礙的患者可能效果更佳[34]。此外，小圓肌浸潤不影響患者預后指標，可能與下斜方肌和小圓肌力線相近有關，且由于LTT不影響內旋外旋肌肉的平衡，故肩胛下肌功能不全也并非絕對禁忌，可修復性肩胛下肌損傷并不會影響預后[36]。目前有關LTT的臨床研究均肯定了其對IRCT的療效，認為其可有效緩解疼痛并改善肩關節(jié)主動活動度(尤其是外旋角度)，但橋接移植物的潛在風險及遠期結果仍然存有爭議，生物力學實驗發(fā)現的LTT相對LDT的優(yōu)勢能否在臨床中顯現還需進一步研究。未來的研究需明確影響LTT預后的術前因素，以期提高手術效果。

1.3 大圓肌轉移

Celli等[37]首次利用大圓肌轉移(TMT)治療涉及岡下肌的不可修復性后上肩袖損傷，大圓肌的力線方向較接近岡下肌，術中結構較易辨認，神經血管蒂長，但肌腱較短，術中操作難度相對較大[38]。TMT的臨床短期療效較好，適應證與LDT相似。Kolk等[39]對20例因不可修復性后上肩袖損傷接受TMT的患者進行研究，隨訪10年，患者滿意率為80%，平均Constant肩關節(jié)評分增加了32分，僅有4%的患者接受了RSA，認為TMT是LDT的有效替代方法。

1.4 三角肌肌瓣轉移

傳統(tǒng)三角肌肌瓣轉移利用三角肌中束前段纖維吻合肩袖殘端來重建肩袖，并可在肩峰與肱骨頭之間起緩沖作用。傳統(tǒng)三角肌肌瓣轉移雖能緩解疼痛，改善主觀滿意度，但在改善功能方面效果不盡如人意，肩關節(jié)主動活動范圍及肌力并未明顯提高，術后肌腱撕裂和骨關節(jié)炎發(fā)生率仍較高[40]。因此，目前臨床上不推薦采用該方法治療IRCT。而分層肌瓣重建、后束肌瓣重建、三角肌前外側肌瓣重建等改良術式的實際效果仍需長期臨床研究證實。

2 不可修復性正后肩袖損傷

不可修復性正后肩袖損傷較少見，通常以小圓肌及岡下肌損傷為主，導致水平力偶失衡，表現為單純主動外旋障礙，盡管保留一定的上舉功能，但患者日常生活能力大幅下降[41]。

L’Episcopo等[42]于1934年首次應用背闊肌與大圓肌聯合轉移(LDMTT)治療產癱導致的肩內收內旋。Boileau等[43]首次采用LDMTT治療存在主動外旋障礙的岡下肌和小圓肌脂肪浸潤或萎縮的RCT患者，6例單純主動外旋障礙患者術后主動外旋角度增加27°。Boileau等[41]研究顯示，26例單純主動外旋障礙患者在LDMTT術后平均52個月，主動外旋角度在內收位和外展90°位分別提高了26°和18.5°，患者滿意度達84%。而Lichtenberg等[44]研究發(fā)現，LDMTT相較單獨LDT在常規(guī)的不可修復性后上肩袖損傷中并未展現出優(yōu)勢。但對于肩胛下肌完整、由小圓肌脂肪浸潤或萎縮引起的主動外旋障礙(即不可修復性正后肩袖損傷)的患者，LDT通常療效欠佳，此時LDMTT會是較好的選擇。

3 不可修復性正前和前上肩袖損傷

臨床上不可修復性正前肩袖損傷(即肩胛下肌損傷)非常少見，絕大部分不可修復性肩胛下肌損傷合并岡上肌損傷(即前上肩袖損傷)。然而，在岡下肌結構和功能完整的情況下，肩關節(jié)上舉功能常不受影響。因此，不可修復性前上肩袖損傷治療仍以恢復肩胛下肌功能為主要目的。不可修復性肩胛下肌損傷的患者通常出現前肩疼痛、內旋障礙，若合并不可修復性岡上肌損傷，可能伴有肱骨頭前、上移位。

3.1 胸大肌轉移

胸大肌轉移(PMaT)是最常用的代替肩胛下肌功能、提供前方力偶的肌腱轉移方法。Wirth等[45]于1997年首次提出該方法，通過胸三角入路將胸大肌上部肌腱經聯合腱前方固定于處理好的肱骨小結節(jié)骨槽中。在此基礎上衍生出多種術式。在肌腱轉移路徑方面，亦可選擇經聯合腱后方的路徑，從而借助聯合腱的“滑輪”作用使力線方向更接近肩胛下肌，但肌腱可能在喙突下與肌皮神經發(fā)生接觸而形成壓迫。雖然目前尚無直接的臨床對比研究，但有系統(tǒng)綜述表明經聯合腱后方路徑的患者術后Constant肩關節(jié)評分略高。在轉移的肌腱部位方面，因肌纖維力線方向不同，有研究認為胸大肌的胸骨部分轉移比鎖骨部分轉移在生物力學更接近肩胛下肌[46]。但Valenti等[47]研究認為，兩者在有效緩解疼痛、提升肌力和功能方面并無差別。

Moroder等[48]對24例胸大肌胸骨部分經聯合腱后方轉移的患者進行研究，隨訪10年發(fā)現，雖然患者主動前屈、外旋角度相對短期隨訪時有所回落，但多項指標尤其是內旋角度和疼痛緩解方面得到明顯改善，隨訪結束時患者滿意率達77%。Ernstbrunner等[49]對30例采用整個胸大肌經聯合腱前方轉移的患者進行研究，平均隨訪20年，發(fā)現Constant肩關節(jié)評分和主觀評分明顯改善，活動范圍相較短期隨訪時略有回落，1/3的患者進展為輕微癥狀或無癥狀的骨關節(jié)炎。但從解剖層面來說，即使在改變肌腱方向的情況下，起自前胸壁的胸大肌可能仍不是起自后胸壁的肩胛下肌的最適合替代肌腱。肱骨頭前半脫位、聯合不可修復性岡上肌撕裂、嚴重的岡上肌及岡下肌脂肪浸潤、肩關節(jié)置換術等與PMaT不良預后相關。

3.2 胸小肌轉移

胸小肌轉移(PMiT)也是治療不可修復性肩胛下肌損傷的一種手術方法[45]。Paladini等[50]對27例肩胛下肌上2/3完全損傷(Lafosse分級Ⅲ級)合并不可修復性岡上肌損傷的患者進行研究，將胸小肌及附著的喙突骨塊轉移至肩胛下肌足印區(qū)，隨訪2年，平均肩關節(jié)主動上舉角度上升50°，外旋角度減少11°，簡易肩關節(jié)功能評分提高5分，Constant肩關節(jié)評分提高41分，且未出現神經損傷和轉移失敗等并發(fā)癥。Cartaya等[51]研究認為，關節(jié)鏡下PMiT能進一步減輕手術帶來的醫(yī)源性損傷。PMiT能在不過多限制外旋能力的前提下，明顯恢復不可修復性前上肩袖損傷患者的主動前舉和內旋能力。肩胛下肌肌腱完全損傷和肱骨半脫位(Lafosse分級Ⅳ、Ⅴ級)是PMiT禁忌證[48]。

3.3 LDT

LDT已被廣泛用于治療后上肩袖損傷，而其在治療前上肩袖損傷的潛力近來也逐漸顯現。相比于胸大肌，起自胸后壁的背闊肌力線方向與肩胛下肌更接近。Elhassan等[52]實驗證明，LDT和TMT重建不可修復性肩胛下肌損傷有一定可行性，且背闊肌肌腱更長、壓迫橈神經和腋神經的風險更低，相對于TMT，LDT操作更簡單。生物力學研究表明，LDT能夠使肩關節(jié)恢復至正常內外旋活動度[53]。

Kany等[54]報道了關節(jié)鏡下LDT在不可修復性肩胛下肌損傷中的應用，通過腋下開放切口分離獲得背闊肌肌腱，在關節(jié)鏡下將肌腱移至肩胛下肌足印區(qū)骨槽內，在最短12個月的隨訪時間內，5例患者術后平均Constant肩關節(jié)評分由32.5分提高至68分，壓腹試驗均轉陰。Mun等[55]對24例行LDT的不可修復性肩胛下肌損傷患者進行研究，隨訪2年，平均Constant肩關節(jié)評分、美國肩肘外科協會評分(ASES)評分均明顯提高，平均前舉角度從135°提高至166°，內旋從L5提升至L1，且未出現神經損傷和肌腱再撕裂等并發(fā)癥?，F有研究已初步證實了LDT治療不可修復性肩胛下肌損傷的療效，但其相較于PMaT的力線優(yōu)勢能否在實際應用中體現，尤其是在合并不可修復性岡上肌損傷、肱骨前脫位患者中的療效，還需要更多研究來檢驗。

4 需RSA的IRCT

部分IRCT患者通過肌腱轉移術無法獲得良好結局。如果患者原有的慢性肩袖損傷過于嚴重，在試圖上舉肩部時殘余的肩袖組織無法維持肱骨頭在關節(jié)盂的動態(tài)中心位置，出現向前、向上的移位，則會造成其主動上舉角度<90°(近期Burks等[56]建議定義為<45°)。若不伴有內旋外旋受限，則只是水平力偶失衡，稱為單純上舉障礙，或被Burks等定義為假性麻痹[56]，此時只有通過RSA來修正關節(jié)的旋轉中心才能重獲上舉功能。若同時伴有外旋障礙，則是水平和垂直力偶均失衡，稱為主動上舉和外旋聯合障礙，或被Kany等[57]定義為真正的假性麻痹，此時單獨RSA只能恢復垂直力偶，還需聯合相應的肌腱轉移術來恢復水平力偶。此外，對于進展至終末期肩袖損傷關節(jié)病的患者，若伴有主動外旋障礙，也需要將RSA與肌腱轉移聯用[58]。

Boileau等[43]在2007年首次使用單切口行RSA聯合LDMTT治療6例主動上舉和外旋聯合障礙患者，隨訪至少1年，發(fā)現患者平均主動外旋角度提高28.3°，Constant肩關節(jié)評分明顯提高。隨后他們[57]又對11例主動上舉和外旋聯合障礙患者進行RSA聯合LDMTT治療，隨訪至少1年，發(fā)現患者平均主動外旋角度提高36°，Constant肩關節(jié)評分均明顯提高。Boughebri等[59]采用相同方法治療14例主動上舉和外旋聯合障礙患者，在平均33.2個月的隨訪時間內，平均主動前舉角度從65°增加至126°，主動外旋角度從-8.7°增加至27.3°，其中12例患者對療效非常滿意。相比之下，RSA聯合LDT對主動外旋角度的改善并不明顯。但一項前瞻性隨機對照研究[60]顯示，單獨RSA與RSA聯合LDMTT在術后2年隨訪時均能提高主動上舉和外旋聯合障礙患者日常生活活動、主動外旋主觀評分，且兩者之間無明顯差異。

5 結語

IRCT的治療往往是復雜且具有挑戰(zhàn)性。外科醫(yī)生需對患者進行全面的術前評估，包括病史(年齡、損傷原因、持續(xù)時間、疼痛部位)、體檢(主動、被動活動度)、影像學檢查(脂肪浸潤、肌腱回縮程度)，選擇最合適的治療方法。對于活動需求高或對保守治療效果不滿意的年輕患者，在排除禁忌證后可考慮行動力性重建。對于不可修復性后上肩袖損傷，LDT是經過長期臨床檢驗的主流選擇，TMT是備選的二線方法，三角肌肌瓣轉移現已不常用，而LTT因更符合解剖力學而前景廣闊。對于不可修復性正后肩袖(大圓肌)損傷，LDMTT較利于糾正主動外旋障礙。對于不可修復性正前肩袖(肩胛下肌)和前上損傷，PMaT是長期以往的首選，PMiT是相對小眾的選擇，而LDT將會是未來的臨床應用重點。對于需要RSA且伴有主動外旋障礙的患者，RSA聯合LDMTT或單獨LDT可改善外旋障礙。