經(jīng)椎間孔入路治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的療效

陸龍衛(wèi)，王凌斌，顧俊文，李郁松

對于單純腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，椎板開窗及內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除、上關(guān)節(jié)突根部腹側(cè)部分切除或椎間盤后緣骨贅切除均可獲得神經(jīng)根的充分減壓。目前，傳統(tǒng)后路直接減壓或輔助融合手術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎側(cè)隱窩狹窄癥最好的方法，但會損害腰椎后柱結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)定和神經(jīng)周圍瘢痕形成。2017年6月～2018年6月，我們采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路治療32例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 神經(jīng)源性間歇性跛行或伴有下肢放射痛；② MRI、CT檢查顯示腰椎側(cè)隱窩前后徑<3 mm，可合并同節(jié)段椎間盤突出；③ 正規(guī)非手術(shù)治療3個月療效不滿意；④ 自愿接受手術(shù)并愿意定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 突出椎間盤組織移位超過相鄰腰椎椎弓根下緣；② 術(shù)前 MRI、 CT檢查顯示嚴(yán)重中央型腰椎管狹窄；③ 術(shù)前過伸過屈位腰椎X線片顯示腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定；④ 馬尾綜合征。本組共納入32例，男18例，女14例，年齡36～67(58.8±2.5)歲。病變節(jié)段：L4～520例，L5～S112例，腰椎側(cè)隱窩狹窄伴椎間盤突出25例，腰椎側(cè)隱窩狹窄不伴椎間盤突出7例。

1.2 手術(shù)方法① 用藥和維持：術(shù)中右美托咪定1 μg/kg靜脈泵注15 min，然后以0.5～1.0 μg/(kg·h)泵入維持。② 體位與穿刺進(jìn)針點：患者俯臥位，墊腰橋架空腹部。術(shù)區(qū)根據(jù)手術(shù)節(jié)段放置定位板進(jìn)行定位。一般在椎間隙下緣的中點與上關(guān)節(jié)突肩部連線與腋后線的交點為進(jìn)針點。③ 穿刺及保護(hù)套管置入：在穿刺點以1%利多卡因皮下、淺筋膜、深筋膜、上關(guān)節(jié)突周圍逐層浸潤麻醉。1.2 mm×160 mm穿刺針在 C 臂機(jī)透視引導(dǎo)下經(jīng)后外側(cè)入路穿刺從上關(guān)節(jié)突腹側(cè)滑入目標(biāo)椎間孔。沿穿刺針依次導(dǎo)入導(dǎo)絲、軟組織擴(kuò)張器及逐級保護(hù)套管。保護(hù)套管尖端位置在正位 X 線透視位于椎弓根外側(cè)緣連線之內(nèi)、側(cè)位 X 線透視位于下位椎體后上緣。④ 腰椎側(cè)隱窩減壓：在? 8.4 mm 的保護(hù)套管內(nèi)使用? 7.4 mm 的環(huán)鋸行腰椎間孔擴(kuò)大成形、側(cè)隱窩減壓。切除走行神經(jīng)根外側(cè)及后方的肥厚黃韌帶組織，內(nèi)鏡下探查走行神經(jīng)根減壓徹底。⑤ 髓核摘除：對合并突出椎間盤，須在內(nèi)鏡監(jiān)視下將工作通道進(jìn)一步推入椎管內(nèi)硬膜前間隙。先行椎間盤內(nèi)清理、減壓，然后將工作通道移入硬膜前間隙尋找脫出、游離椎間盤組織。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用甘露醇脫水3 d。臥床1 d后開始下床活動，期間結(jié)合直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連；術(shù)后3周內(nèi)下床活動時佩帶腰圍，6周內(nèi)避免腰部彎曲、伸、扭轉(zhuǎn)和搬提重物。

1.4 療效評價術(shù)后1、3個月采用VAS評分評估腰腿痛，術(shù)后6個月根據(jù)改良MacNab評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為60～90(69.0±5.3)min；術(shù)后臥床時間為6～10(7.0±2.5)h，住院時間為7～10(8.0±1.5)d。32例均獲隨訪6個月。VAS評分：術(shù)前為8～10(9.18±0.71)分，術(shù)后1個月為0～3(1.29±0.67)分，術(shù)后3個月為0～2(1.51±0.49)分，術(shù)后1、3個月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月改良MacNab評分：優(yōu)28例，良2例，可2例，優(yōu)良率為93.75%(30/32)。術(shù)后無感染、醫(yī)源性神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生，無二次手術(shù)。

典型病例見圖1、2。

3 討論

腰椎側(cè)隱窩狹窄癥以老年人居多，絕大部分為骨性狹窄，其病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，大多是因椎間盤突出、椎體后緣增生鈣化、黃韌帶肥厚或關(guān)節(jié)突內(nèi)聚增生導(dǎo)致的以側(cè)隱窩狹窄為主的腰腿痛綜合征[1]。針灸理療、牽引、口服藥物等非手術(shù)治療大多效果差，影響患者的生活質(zhì)量[2]。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，易破壞維持腰椎平衡的解剖結(jié)構(gòu)，出血多，對患者術(shù)后恢復(fù)影響較大[3]；經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路手術(shù)是一種不破壞腰椎后柱結(jié)構(gòu)的微創(chuàng)技術(shù)，要求手術(shù)醫(yī)師具有嫻熟的內(nèi)鏡技術(shù)及豐富的臨床經(jīng)驗，手術(shù)的目的是去除椎體后緣、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨性增生、黃韌帶肥厚或鈣化、椎間盤突出或鈣化、纖維環(huán)增生等病變因素，擴(kuò)大側(cè)隱窩[4-5]。

圖1 患者，男，45歲，因腰痛伴右下肢放射痛10個月加重2 d入院，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路側(cè)隱窩減壓、神經(jīng)根松解、髓核摘除A.術(shù)前CT，顯示L5～S1右側(cè)側(cè)隱窩狹窄伴椎間盤突出，累及右側(cè)S1神經(jīng)根；B.術(shù)前MRI，顯示L5～S1椎間盤向椎管內(nèi)突出，右側(cè)側(cè)隱窩狹窄，壓迫右側(cè)S1神經(jīng)根；C.術(shù)中取出的骨質(zhì)及髓核；D.術(shù)后第1天CT，顯示右側(cè)側(cè)隱窩減壓充分，髓核已取出圖2 患者，男，54歲，腰痛伴左下肢疼痛麻木2個月，采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下左側(cè)椎間孔入路L4～5椎管減壓、神經(jīng)根松解A.術(shù)前X線片，顯示腰椎退行性改變，無明顯側(cè)彎，L4～5椎間隙略變窄；B.術(shù)前MRI矢狀位T2像，顯示L4～5左側(cè)側(cè)隱窩狹窄；C.術(shù)后6個月MRI矢狀位T2像，顯示L4～5椎管得到減壓

本組手術(shù)均在局麻下完成，患者全程知曉，術(shù)中患者能感受神經(jīng)刺激，避免損傷神經(jīng)根，且局麻手術(shù)無需禁食禁飲，無需麻醉復(fù)蘇，對手術(shù)的耐受能力要求低。術(shù)中準(zhǔn)確判斷工作管道的位置是手術(shù)順利進(jìn)行及成功的基礎(chǔ)，該過程中需要重視以下幾點：① 熟悉和理解椎間孔“安全三角區(qū)”的解剖結(jié)構(gòu)和意義，在行針及工作套管推進(jìn)的過程中，需緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣，避免手術(shù)器械直接損傷神經(jīng)根。② 進(jìn)入椎管后的操作難點是椎管內(nèi)止血，術(shù)中血壓波動會導(dǎo)致血管出血，術(shù)野不清時應(yīng)適當(dāng)增加灌注生理鹽水靜水壓，并控制血壓，即可獲得清晰術(shù)野，射頻電極頭應(yīng)緊貼血管背側(cè)進(jìn)行電凝，避免損傷硬膜及神經(jīng)根。③ 術(shù)中需對突出和成熟的椎間盤進(jìn)行摘除，擴(kuò)大側(cè)隱窩，徹底減壓，直至受壓迫的神經(jīng)根無張力，硬膜囊隨著心臟跳動正常搏動。④ 在達(dá)到有效減壓的同時，保留腰椎的穩(wěn)定性，術(shù)后早期可下床活動，避免一些長期臥床的并發(fā)癥的發(fā)生。

本組32例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路行側(cè)隱窩減壓伴或不伴髓核摘除手術(shù)，術(shù)后1、3個月腰腿痛VAS評分較術(shù)前顯著下降，術(shù)后6個月改良MacNab評分優(yōu)良率達(dá)93.75%，有效改善了患者生活質(zhì)量。我們認(rèn)為，經(jīng)椎間孔入路治療側(cè)隱窩狹窄癥患者能獲得滿意療效。