徐杰男 唐漢鈞

下肢慢性潰瘍是外科臨床上經(jīng)常遇到的一種疑難疾病，屬中醫(yī)學“臁瘡”“潰瘍”“頑瘡”的范疇,其是指各種原因引起的下肢皮膚組織缺損，經(jīng)常規(guī)治療1個月沒有愈合，而且也無愈合傾向的創(chuàng)面的統(tǒng)稱[1]。因其遷延不愈而且愈合后又極易復發(fā)的特點，少數(shù)有癌變、截肢可能，給患者造成巨大的痛苦，嚴重影響其生活質(zhì)量。

唐漢鈞教授，博士生導師，上海市名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼,全國第三、四、五、六批名老中醫(yī)學術(shù)繼承工作指導老師，全國中醫(yī)藥傳承博士后工作站導師。唐教授行醫(yī)治學近六十載，勤求古訓，融會新知，中西貫通，學驗俱豐，對下肢慢性潰瘍的診治有自己獨到的經(jīng)驗，特介紹同道共勉。

1 詳析病機 “虛”“瘀”為本 “邪”“腐”為標

下肢慢性潰瘍多伴發(fā)于下肢靜脈曲張(筋瘤)，發(fā)病前多有久站或久行后便覺小腿腫脹沉重、痠軟、疲乏欲歇、皮膚瘀暗、板滯木硬、肌膚甲錯、毛發(fā)不榮等中氣下陷、氣血瘀滯的證候?！捌⒅骷∪狻?，唐教授指出，脾所主之肌肉，不僅指骨骼肌，亦指血管平滑肌?；颊呔谜?，負重遠行，久勞耗氣傷脾，脾氣虧虛，中氣下陷，筋脈松弛橫解，氣血運行無力，氣血瘀滯，肌膚失養(yǎng)。且小腿臁骨處皮肉淺薄，其內(nèi)外側(cè)偱行之經(jīng)絡(luò)，或血少氣多，或氣少血多，肌膚易失濡養(yǎng)，正所謂“至虛之處，便是容邪之地”，即使是年輕患者該處破損，也多久久不能愈合?！澳撝畞恚赜蓺庋薄巴饪茷槁┬怪?，最能走泄元氣”，由于患者病程久長，甚者可達數(shù)十年，久病必損氣血，必耗氣傷脾，導致久病必虛。下肢慢性潰瘍好發(fā)于老年患者，古稀之人，正氣已虧，臟腑漸衰，脾虛則氣血生化乏源，正氣難復。

唐教授認為，氣為血帥，氣不足則無力推動血行，使氣血運行稽遲，瘀血內(nèi)生；瘀阻脈絡(luò)，又可妨礙氣血的正常運行，阻礙氣血的生化之機，導致新血不生，正氣無由恢復，則正氣耗損益劇，“虛”“瘀”二者互為因果，形成不良病理循環(huán)，所謂虛多致瘀，瘀久必虛，瘀重虛甚，虛甚瘀重，瘀虛并存[2]。

正氣虧損，臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，脈絡(luò)空虛，病邪乘隙入侵，或風濕熱毒之邪由外而內(nèi)，或濕熱毒邪內(nèi)生下注，壅阻脈道，導致脈絡(luò)氣機郁滯，血行不暢，津液不布，痰濁內(nèi)生，風濕熱痰瘀諸邪互相膠結(jié)，積久均可化火成毒，熱勝則肉腐；又火毒之邪煎熬津血，加重脈絡(luò)瘀滯，或劫耗臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，正氣虛損，致邪毒稽留日盛，發(fā)生形體敗壞，出現(xiàn)皮損、肉腐、筋爛，甚至骨傷、髓消等變化。

綜上所述，唐教授將下肢慢性潰瘍的病機特點歸納為“虛”“瘀”為本，“邪”“腐”為標，本虛標實，虛實夾雜[3]。

2 治病求本 立“補虛祛瘀生肌”大法

“治病必求其本”，唐教授認為下肢慢性潰瘍的治療，在腐去肌不生或難生的狀況下，出現(xiàn) “虛”與“瘀”，“瘀不去，肌不生，氣血旺，肉乃長”，臨證當以“補”“通”為要，故立“補虛祛瘀生肌”為治療大法，內(nèi)治注重益氣健脾，化瘀通絡(luò)。

《素問·玉機真臟論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！逼偻粒痪又醒?，土為萬物之本，故脾為運行水谷，化津液以灌溉肝心肺腎之四臟者也，為后天之本，只有脾氣健運，谷氣輸布，生機才能活躍?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸捌⒅魃碇∪??！碧平淌谡J為，肌肉的營養(yǎng)靠脾運化水谷精微而得，脾氣健旺，氣血充盈，則肌肉得其濡養(yǎng)而豐盈有活力，瘡面易于修復。正如《外科大成》云：“肌肉者，脾胃之所主，收斂遲速，由氣血之盛衰，惟補脾胃……”，故唐教授治療下肢慢性潰瘍喜用益氣健脾、補養(yǎng)生肌之法，常用六君子湯或補中益氣湯加減。

《血證論》云：“活血即是生肌之法”，《醫(yī)學正傳·氣血》指出：“血非氣不運”。血有形屬陰，氣無形屬陽，氣為血之帥，有形之血的運行，須賴無形之氣的推動。故唐教授主張益氣以活血，臨證喜用、善用王清任《醫(yī)林改錯》中益氣化瘀法的典范方劑補陽還五湯加減。

3 內(nèi)治

《瘍科選粹》云：“臁瘡經(jīng)年不愈，除外貼膏藥外，內(nèi)服湯劑使經(jīng)絡(luò)調(diào)和，皮膚自合?！碧平淌谥鲝堉委熛轮詽円鄳?yīng)從整體出發(fā)，調(diào)動全身積極性，平衡陰陽氣血經(jīng)絡(luò)，達到通過調(diào)節(jié)整體而改善局部，助養(yǎng)生新的目的。

3.1 分期辨證論治下肢慢性潰瘍的發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)過程，應(yīng)當分清疾病不同階段及虛、瘀、邪、腐的輕重和主次，隨著“邪(腐)-瘀-虛”三者的主次變化，治療上有所側(cè)重，適時運用“清”“通”“補”法[4]。

急性感染期，瘡面腐肉未脫，膿水淋漓，伴有瘡周皮膚焮紅腫脹，此時濕熱邪毒熾盛。依據(jù)急則治其標的原則，治宜清熱利濕解毒祛邪為先，以“清”為主，用大劑量的清熱利濕解毒之品祛邪外出，使邪去正安，以迅速截斷扭轉(zhuǎn)病勢。方選萆薢解毒湯合四妙丸加減，常用藥如萆薢、黃柏、薏苡仁、澤瀉、牡丹皮、川牛膝、蒼術(shù)、防己、土茯苓、鹿銜草、白花蛇舌草、虎杖、制大黃、馬鞭草等；熱毒熾盛者可加用生地黃、赤芍、水牛角等。

慢性瘀滯期和生肌收口階段，經(jīng)治雖然瘡面腐肉已脫，瘡周紅腫亦退，但瘡面久久不能收斂，瘡口下陷，膿液稀少，肉芽色灰白、黯淡或暗紅，瘡周皮膚瘀暗或烏黑，板滯木硬，同時可伴見倦怠，下肢乏力，肌肉柔弱，舌黯淡胖，邊有齒痕，或有瘀斑，苔白膩，脈細澀。此時濕熱毒邪已十去八九，“虛”“瘀”之象漸顯。依據(jù)緩則治其本的原則，治宜“補”“通”為要，以益氣健脾，和營活血，化瘀通絡(luò)為主。唐教授臨證喜用六君子湯或補中益氣湯合補陽還五湯加減，常用藥如生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、姜半夏、大棗、甘草、生地黃、赤芍、當歸、丹參、川芎、紅花、桃仁、澤蘭、地龍等。

3.2 標本兼顧 固本清源雖然唐教授指出“虛”“瘀”“腐”是下肢慢性潰瘍難愈的關(guān)鍵所在，在疾病發(fā)展的不同階段，制定相應(yīng)的“清”“通”“補”之法。然唐教授亦認為，下肢慢性潰瘍屬本虛標實、虛實夾雜之病證，任何階段的治療都應(yīng)當標本同治，攻補兼施，祛邪不忘扶正，扶正兼顧祛邪。急性感染期，濕熱邪毒熾盛，雖然以“清”法為主，但唐教授不忘“補”與“通”，常在大劑量清熱利濕解毒藥物中投以生黃芪、皂角刺等益氣扶正托毒之品，促使毒邪移深居淺，透膿達邪外出；同時佐以水蛭、忍冬藤、絲瓜絡(luò)等清熱活血通絡(luò)之品，促使瘀毒從內(nèi)而消，以斷郁熱釀腐之源，即《血證論》所說“祛瘀即是化腐之法”。在慢性瘀滯期和生肌收口階段，雖然濕熱毒邪十去八九，“虛”“瘀”之象漸顯，治療上以“補”“通”為要，然為防爐煙雖熄，灰中有火，仍輔以十之一二清解濕熱余邪之品，如此剿撫兼顧，攻補兼施，方能達到“固本清源”之效，使脈絡(luò)氣血暢達，宿邪陳瘀清除，以達到正勝邪退而收功。

3.3 用藥特色辨析

3.3.1 急性感染期——慎用苦寒，甘寒清熱為宜濕熱火毒之邪最易耗氣傷陰，急性期需大劑清熱解毒之品以遏制其旺盛之勢，然唐教授認為，大苦大寒之品易敗胃，且過用寒涼易致余毒瘀血蟄伏于脈絡(luò)以致遷延難化。因此，唐教授主張在下肢慢性潰瘍急性感染期用藥慎用苦寒，以甘寒清熱為宜，常在萆薢解毒湯的基礎(chǔ)上加白花蛇舌草、金銀花、土茯苓、野赤豆等甘寒清熱消腫之品，以規(guī)避苦寒之品傷正。

3.3.2 慢性瘀滯期——陳瘀宜通，善用蟲類、藤絡(luò)藥下肢潰瘍進入慢性瘀滯期后，久瘀入絡(luò)，唐教授常形象比喻宿瘀留于脈絡(luò)，猶老化之水管，頑垢積于管壁，非通逐之品不能沖刷瘀垢。蟲類攻瘀通絡(luò)藥物性善走竄，搜剔疏拔，善于除絡(luò)中沉疴之邪，以松透病根，使脈絡(luò)通利，血行暢達?！瓣愷觥币送ǎ平淌诔Ｓ盟?、地鱉蟲等蟲類藥以搜剔絡(luò)邪；藤絡(luò)類藥物如忍冬藤、絡(luò)石藤、雞血藤、絲瓜絡(luò)、路路通等祛瘀通絡(luò)。下肢慢性潰瘍屬慢性遷延性疾病，唐教授不主張大劑量應(yīng)用蟲類藥以圖一時之快，臨證用小劑量常服，借其蓄力以逐積久之滯，通其陳瘀而不傷正。

3.3.3 生肌收口期——健運脾胃，補而不滯脾胃居于中焦，水谷精微賴其輸化，為氣血生化之源。下肢慢性潰瘍膿出即氣血外泄，必須靠水谷之滋養(yǎng)，以助氣血恢復，加速瘡面愈合。故唐教授臨床運用“補”法以健運脾胃為主，常用六君子湯或補中益氣湯加減，喜用、善用“瘡家圣藥”生黃芪，常用劑量為30～60 g，蓋黃芪具有益氣升陽、托毒生肌的功效，能補五臟之虛，入脾而托已潰之癰瘍，其性味雖甘溫，然能通暢血脈，流行經(jīng)絡(luò)，無礙于壅滯，有助于瘡面生肌收斂。脾胃易為濕困，致運化失常，氣機失暢，唐教授常用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、姜半夏等運脾燥濕，升降氣機，所謂潤燥相合。

4 綜合外治 動態(tài)辨證選用

《醫(yī)學源流論》云：“外科之法，最重外治”，《瘍科綱要》指出：“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見于外，外治藥尤為重要”。唐教授治療下肢慢性潰瘍，在整體治療基礎(chǔ)上，亦重外治，且外治法的應(yīng)用同內(nèi)治法一樣需要辨證論治，根據(jù)疾病不同階段動態(tài)選用多種外治法。

4.1 摻藥、貼敷療法《醫(yī)宗金鑒》言：“瘍醫(yī)若無紅白二丹絕難立刻取效?！薄吧w去腐之藥乃瘍科之要藥?！痹缙跐駸岫攫觯摳嗾?，以祛腐為先，可視腐肉之多少，腐脫之難易外用八二丹、九一丹等丹藥提膿祛腐，并外敷紅油膏以祛腐生肌。若瘡周紅腫灼熱明顯，予金黃膏外敷以清熱解毒消腫；瘡周紅腫并伴發(fā)濕疹，予青黛膏外敷以清熱利濕收斂。唐教授認為，丹藥祛腐之法，須中病即止，不可大面積或長時間使用，升丹乃汞制劑，以防吸收蓄積而中毒，且患處多皮肉淺薄，又長期處于瘀血狀態(tài)而導致肌膚失養(yǎng)，正氣不足，無力托毒外出，易致引邪深入，有損傷新肉、傷筋損骨之虞。唐教授亦認為，潰瘍蓋貼之油膏要薄，太厚可導致膿水引流不暢，濕瘡泛發(fā)，或胬肉高突，上皮爬升困難，瘡面難愈。中后期，瘡面腐肉脫盡，以祛瘀補虛生肌為治則，生肌散內(nèi)摻活血生肌，復黃生肌愈創(chuàng)油膏貼敷祛瘀補虛生肌，或用白玉膏貼敷潤膚生肌，促進瘡面愈合，減少瘢痕。另外，唐教授認為瘡面愈合之后，藥膏不可去之過早，瘡周瘀暗僵腫明顯者可改為沖和膏以活血消腫，促進局部血液循環(huán)，改善肌膚瘀血狀況，保護新生上皮，防止外傷復潰。

4.2 熏洗、溻漬療法熏洗、溻漬是將中藥煎湯，乘熱將中藥藥液在患處局部施以熏蒸、淋洗、濕敷和浸泡的一種外治法。唐教授善于運用熏洗和溻漬，以使藥力直達病所，借助熱力和藥力的綜合作用，促進腠理疏通，氣血經(jīng)脈溫通流暢，改善局部營養(yǎng)和全身機能，達到加速瘡面愈合的治療效果。膿腐期,瘡面膿水淋漓,瘡周紅腫明顯,常用黃連、黃柏、石榴皮、馬齒莧、明礬、七葉一枝花、鹿銜草、白花蛇舌草等清熱解毒、收濕斂瘡之品；中后期腐去肌難生時則用生黃芪、當歸、丹參、紅花、澤蘭雞血藤等益氣養(yǎng)榮、活血生肌之品，亦可用內(nèi)服中藥藥渣加水煎后熏洗或溻漬。

4.3 熱烘療法熱烘療法是一種傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，其是指在局部病變處外涂藥物后，外加熱力烘烤，以期借助熱力促使局部腠理開泄，脈絡(luò)調(diào)暢，加速藥物的滲入和作用。唐教授多在慢性潰瘍中后期運用此法，能明顯改善局部瘀滯狀態(tài)，使氣血經(jīng)脈通暢，有助于促進瘡面愈合，減少瘢痕。

4.4 纏縛療法下肢靜脈性潰瘍的發(fā)生主要是由于下肢靜脈回流障礙引起的靜脈腔內(nèi)高壓和靜脈瘀血，最終導致皮膚營養(yǎng)狀況不斷惡化，故促進下肢靜脈回流，改善靜脈瘀血狀態(tài)在下肢靜脈曲張性潰瘍的治療和防護上顯得十分重要。唐教授認為，除了處于潰瘍急性炎癥期的患者外，其余患者在換藥后都應(yīng)配合纏縛療法，以促進下肢深靜脈回流，糾正靜脈高壓的病理狀態(tài)，祛除瘀血，改善皮膚微循環(huán)和營養(yǎng)狀況，有利于潰瘍的愈合。唐教授亦強調(diào)，潰瘍愈合后也要叮囑患者長期使用纏縛療法，一方面可以促進下肢靜脈血液回流，改善瘀血狀態(tài)；另一方面可以保護下肢皮膚，防止搔抓、磕傷等誘因所致的潰瘍復發(fā)。

5 不斷創(chuàng)新 拓展下肢慢性潰瘍疾病譜

下肢慢性潰瘍(臁瘡)原是指下肢靜脈曲張性潰瘍，但是在20世紀末、21新世紀初，唐教授在臨床經(jīng)驗與臨床研究的基礎(chǔ)上，對下肢慢性潰瘍這一概念進行了拓展，認為對下肢靜脈曲張性潰瘍的認識與治療亦適合于其他慢性難愈性潰瘍，如糖尿病性難愈性潰瘍、動脈缺血性潰瘍、化療藥物外滲后潰瘍、放射照光后潰瘍、燒傷后瘢痕上潰瘍、手術(shù)后難愈性潰瘍、毒蛇咬傷性潰瘍、神經(jīng)營養(yǎng)障礙性潰瘍、壓迫性潰瘍、自身免疫性潰瘍、綠膿桿菌感染性潰瘍等等，不斷拓寬臨床治療的疾病譜。唐教授認為，盡管它們的發(fā)病原因各異，然而它們的病程進入中后期，呈現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面不愈合或難愈合階段，其病機相類同，都屬于虛、瘀、腐，亦均可適用祛腐、祛瘀、補虛的治療方法，并在臨床上取得成功[5]。

6 辨病與辨證相結(jié)合 辨病為先

唐教授在下肢慢性潰瘍的診治中非常重視辨病與辨證相結(jié)合的診療方法。不同原因引起的下肢慢性潰瘍雖然有著相似的表象，但是按病因可以歸屬于許多不同的疾病，例如下肢靜脈曲張性的潰瘍歸于臁瘡，閉塞性動脈硬化癥性足潰瘍、糖尿病性足病歸屬于脫疽，毒蛇咬傷性潰瘍歸屬于毒蛇咬傷，感染性潰瘍歸屬于癰疽，壓迫性潰瘍歸屬于褥瘡，血管炎性潰瘍歸屬于貓眼瘡等等，諸多潰瘍外形相似，但其病因病機、病程發(fā)展，轉(zhuǎn)歸預后有不同之處，論治亦當有區(qū)別，顯然應(yīng)先辨病之歸屬，再辨證論治。辨病是要明確屬于何種疾病，從而總體掌握疾病的病因病機、發(fā)生發(fā)展及預后等情況。辨證論治是通過綜合和分析四診所收集的資料，對疾病某一發(fā)展階段的病因、病位、病性及邪正關(guān)系等作出高度概括，根據(jù)辨證的結(jié)果確定最適合的治療方案。證的確立能使疾病的診斷和治療更加深入、細致和精準，辨證內(nèi)容包括八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證和氣血辨證等。

7 重視局部辨證與微觀辨證

局部潰瘍瘡面的色澤，膿液的形質(zhì)、色澤、氣味，瘡周情況是指導外科臨床用藥的重要依據(jù)，如瘡面色澤淡白無華，膿液稀薄者為氣血虛弱，可加黃芪、當歸、丹參、雞血藤等補益氣血；瘡面色澤紫暗，瘡周瘀黑木硬者為絡(luò)脈瘀滯，可加水蛭、地龍、地鱉蟲等搜剔通絡(luò)；瘡面色澤青暗，膿水清稀，瘡周不溫者為陽虛有寒，可加桂枝、肉桂、附片等溫經(jīng)通脈、溫補陽氣；瘡面色澤淡暗，肉芽高突水腫，滋水淋漓而不臭，瘡周水腫，多有濕邪，可加薏苡仁、澤瀉、赤小豆等利濕消腫；瘡面色暗，腐肉不脫，膿水淋漓，味臭穢，瘡周紅腫灼熱，為濕熱毒邪壅盛，可加白花蛇舌草、鹿銜草、土茯苓等清熱利濕解毒。

“陰陽運用之妙存乎于心，倘不審陰陽則無異于盲目冥行”，唐教授認為下肢慢性潰瘍的局部辨證首辨陰陽：若見潰瘍瘡面色澤紅活鮮潤，瘡面膿液稠厚黃白，腐肉易脫，新肉易生，瘡口易收，知覺正常，屬于陽證潰瘍；瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經(jīng)久難斂，瘡面不知癢痛，屬于陰證潰瘍。次辨病期：膿腐期多瘡面腐肉厚積，膿水淋漓，瘡周紅、熱、腫、痛；瘀滯期多瘡面色暗紅、新肉不生，瘡周膚色瘀暗；生肌愈合期多瘡面紅潤、新肌生長。亦須辨病位之深淺：或發(fā)于皮膚肌腠，或發(fā)于肉里，或發(fā)于筋脈，或發(fā)于骨骼，若發(fā)于骨多加骨碎補、補骨脂等補腎壯骨之品。還要根據(jù)潰瘍的形成原因辨病種：如靜脈性潰瘍、動脈性潰瘍、糖尿病性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、感染性潰瘍、壓迫性潰瘍、神經(jīng)營養(yǎng)不良性潰瘍、自身免疫性潰瘍等等。

唐教授善于在宏觀辨證的基礎(chǔ)上拓展微觀辨證，在辨證的基礎(chǔ)上量化檢驗指標。如根據(jù)膿液的色澤、性狀結(jié)合膿培養(yǎng)的實驗室指標判斷膿之屬性以指導用藥，如膿色黃白稠厚淡腥多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等革蘭氏陽性菌感染，可外用九一丹、八二丹；膿色綠黑，稀薄如水，或腥穢惡臭，或有氣泡，多為綠膿桿菌、大腸埃希菌等革蘭氏陰性菌或厭氧菌、真菌感染，可外用七三丹、五五丹；膿液稀薄如痰，或夾雜有敗絮樣物多為結(jié)核桿菌等等。唐教授還依據(jù)必要的病理檢查，以分辨良性潰瘍與癌、肉瘤、淋巴瘤等惡性潰瘍，惡性潰瘍可加莪術(shù)、石見穿、白花蛇舌草、干蟾皮、露蜂房等破瘀解毒之品。