任俏麗李潔任躍君

世界衛(wèi)生組織(WHO)將安寧療護(Palliative care)定義為：是對沒有治愈希望的病患所進行的積極而非消極的照顧；對疼痛及其他癥狀的控制；是為了盡可能提升病人和家屬的生活品質(zhì)到最好的程度[1]。世界衛(wèi)生組織對安寧療護的期許是：肯定生命的價值, 并且將死亡視為一個自然的過程；不刻意加速、也不延緩死亡的到來；在控制疼痛以及身體的癥狀之外, 對病患的心理及靈性層面提供整體的照顧；同時強調(diào)來自周遭的支持, 不僅支持病患積極地活著直到辭世, 也協(xié)助家屬在親人患病期間以及喪親之后的心理反應(yīng)都能有所調(diào)適[2]。基于WHO對安寧療護的定義及期許，安寧療護主要針對：癌癥晚期，手術(shù)、化療、放療均不能治愈或延長生命時；明顯感到身體癥狀或心理痛苦或存在家庭等問題時[3]；與此同時，患者的主要照顧者也是安寧療護的主要對象。在臨床治療中，惡性腫瘤的診斷對患者家庭的影響也不容忽視[4]。

2016年，國務(wù)院印發(fā)《‘健康中國2030’規(guī)劃綱要》，明確提出要實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務(wù)和健康保障，加強安寧療護相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)。在此背景下，國家衛(wèi)計委出臺了《安寧療護中心基本標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范》和《安寧療護實踐指南》[5],在此背景下安寧療護工作越來越受到重視，同時也迎來了蓬勃的發(fā)展[6]。

惡性腫瘤晚期患者因疾病的特殊性及疼痛、負(fù)性情緒等的因素使患者的生活質(zhì)量降低。在我國，腫瘤患者的主要照顧者多為其直系親屬[7]，看到患者痛苦而難過，擔(dān)心患者預(yù)后不良，承擔(dān)繁多的看護工作，同時又承擔(dān)巨大的經(jīng)濟壓力等諸多不良因素影響主要照顧者，使其心理壓力較大[8]，易出現(xiàn)抑郁等負(fù)面情緒，從而更加影響了整個家庭的生活質(zhì)量。本研究主要針對安寧療護對腫瘤患者主要照顧者心理狀態(tài)的影響進行分析，從而為緩解腫瘤患者主要照顧者的心理壓力、負(fù)性情緒提供依據(jù)，更好地開展安寧療護工作，使患者得到更好的照顧，提高生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月—2019年12月就診于山西省腫瘤醫(yī)院呼吸二病區(qū)的60例晚期肺癌患者，并將其主要照顧者作為研究對象。按照隨機法分為對照組和干預(yù)組，每組30例。本研究經(jīng)過山西省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面的知情同意書。對照組中，照顧者年齡范圍為27～78歲，平均年齡為(65.42±2.19)歲；女性21例，男性9例；大專以上文化程度者為12例，高中及以下的文化程度者為18例。腫瘤患者年齡范圍為64～89歲，平均年齡為(68.27±1.20)歲；女性14例，男性16例；18例對患者病情全部知情，9例對患者病情部分知情，3例對患者病情知情較少。干預(yù)組照顧者，年齡范圍為27～79歲，平均年齡為(65.32±2.11)歲；女性20例，男性10例；大專以上文化程度為13例，高中及以下文化程度為17例。腫瘤患者年齡范圍為64～88歲，平均年齡為(68.32±1.12)歲；女性13例，男性17例；17例患者對病情全部知情，8例對病情部分知情，5例不知情。2組研究對象性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①負(fù)責(zé)晚期肺癌患者主要照顧任務(wù)的直系親屬；②年齡≥18 周歲；③每天照顧時間>4 h，每月照顧時間>15 d；④能用語言表達其經(jīng)驗并同意受訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期內(nèi)遭遇其他重大應(yīng)激事件的親屬照顧者；②研究對象患有或曾經(jīng)患有某些精神或心理疾病者；③既往服用抗抑郁藥物或者鎮(zhèn)靜藥物史者。④無法完成量表者。

1.3 方法隨機數(shù)字表法將患者及主要照顧者分為對照組及干預(yù)組，由本科室安寧療護?？谱o士對干預(yù)組患者施行安寧療護。對照組患者由責(zé)任護士進行常規(guī)護理，給予肺癌的常規(guī)護理和宣教。干預(yù)組在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上由安寧療護專科護士給予安寧療護。具體措施為：①嘗試對患者及其照顧者進行死亡教育，幫助患者及其照顧者更加平靜地接受死亡，以積極的心態(tài)面對治療[9]，降低身心健康痛苦。②責(zé)任護士耐心與患者及其家屬進行溝通，做好心理疏導(dǎo)，針對性給予相關(guān)建議，取得患者及其照顧者的信任，對主要照顧者進行強化式教育。③向主要照顧者介紹普及安詳而逝的理念，通過舉辦講座或制作手冊的方式，普及自然死亡。④指導(dǎo)主要照顧者正確照顧、護理腫瘤患者，最大程度上緩解患者身體的不適，針對性地進行處理。⑤對主要照顧者進行哀傷輔導(dǎo)，指導(dǎo)主要照顧者正確進行心理疏導(dǎo)，宣泄不良情緒和失去親人的哀痛。對進行量表評測的責(zé)任護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)，做到調(diào)查方法及衡量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，并指導(dǎo)患者及家屬正確進行自我評測。責(zé)任護士負(fù)責(zé)向患者及家屬詳細(xì)解釋知情同意的內(nèi)容，在患者及/或家屬簽署知情同意書后詳細(xì)介紹量表的評測標(biāo)準(zhǔn)及評測方法。由本研究調(diào)查員使用采用Zung焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)及應(yīng)激量表(RSS)對研究對象進行評分，評分后由雙人同時錄入結(jié)果，錄入完成后由不同的調(diào)查員復(fù)核一遍，對遺漏指標(biāo)及前后不一致等情況重新核對量表或再次詢問調(diào)查。對2組的量表進行分析，比較對照組與干預(yù)組主要照顧者的焦慮情緒、抑郁情緒及家屬應(yīng)激表(RSS)評分[10]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 負(fù)性情緒指標(biāo)給予對照組及干預(yù)組相應(yīng)的護理后評價2組照顧者的焦慮、抑郁情況，分別采用Zung焦慮自評量表和抑郁自評量表，2個量表均由20個條目組成，每個條目得分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高則說明焦慮或抑郁越嚴(yán)重，陽性臨界值為50分。

1.4.2 心理應(yīng)激指標(biāo)2組照顧者均給予相應(yīng)的護理措施后采用家屬應(yīng)激量表(RSS)評價心理應(yīng)激情況，該量表由15個問題所組成，包括3個因子(即負(fù)性情感、生活被擾亂及心理痛苦)，分?jǐn)?shù)為0～30分，分?jǐn)?shù)越高則表明心理應(yīng)激水平越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進行分析。計量資料進行正態(tài)性分布檢驗，符合正態(tài)分布的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進行t檢驗，不符合正態(tài)分布的資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，秩和檢驗進行比較。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher確切檢驗(任一格子樣本小于5時采用此法)。采用graphpad prism 8.0繪制柱狀圖。雙側(cè)P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組主要照顧者負(fù)面情緒對比對照組及干預(yù)組在干預(yù)前組間的抑郁自評量表(SDS)評分及焦慮自評量表(SAS)評分無明顯差異(均P>0.05)。分別進行相應(yīng)的護理干預(yù)后，干預(yù)組主要照顧者的抑郁自評量表(SDS)評分低于對照組(P<0.05)，并較干預(yù)前降低(P<0.05)。2組患者干預(yù)后干預(yù)組SAS評分低于對照組(P<0.05)，并較干預(yù)前降低(P<0.05)。

表1 2組患者焦慮及抑郁情緒評分對比 (例，

2.2 2組患者RSS評分對比2組主要照顧者在護理干預(yù)前家屬應(yīng)激量表(RSS)評分無明顯差異(均P>0.05)，分別進行相應(yīng)的護理干預(yù)后，干預(yù)組主要照顧者的RSS評分低于對照組(P<0.05)，并較干預(yù)前降低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者家屬應(yīng)激量能力評分對比 (例，

2.3 2組患者干預(yù)后評分對比2組主要照顧者在護理干預(yù)后，干預(yù)組主要照顧者的各項評分指標(biāo)均低于對照組(P<0.05)。見圖1。

注：與對照組相比，*P<0.05圖1 2組主要照顧者干預(yù)后評分比較

3 討論

近年來，惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，晚期患者康復(fù)希望較小，病死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。腫瘤患者的主要照顧者為其親人，在患者承受病痛的同時，患者家屬也承受著不小的壓力，同時面對患者即將逝去和治療成本不斷增加的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，焦慮及抑郁等負(fù)面情緒嚴(yán)重[11]，不僅影響著主要照顧者的心理狀態(tài)，而且會對主要照顧者的身體健康造成影響，同時也會影響患者及其主要照顧者的家庭生活質(zhì)量。

安寧療護為一種新型的護理理念，為患有不可治愈疾病的患者及其家屬提供必要的干預(yù)，幫助其減輕痛苦的一種護理模式，同時協(xié)助患者和家屬減輕心理壓力[12]。安寧療護之于患者關(guān)注人性化需求，提高護理質(zhì)量和晚期患者的生活質(zhì)量，之于其主要照顧者，緩解其心理壓力，紓解其抑郁情緒，在開導(dǎo)主要照顧者的同時也有利于患者生活質(zhì)量的提高。

相關(guān)研究表明，在腫瘤患者主要照顧者中，以運動安寧護理效果最為顯著，能夠指導(dǎo)主要照顧者正確照料腫瘤患者，以平和的心態(tài)面對死亡，關(guān)注主要照顧者的心理創(chuàng)傷，幫助提高照護體驗。在本研究中，干預(yù)組給予安寧護理后SDS評分、SAS評分及RSS評分均低于對照組，對患者主要照顧者的負(fù)面情緒可以起到一定的緩解作用，為臨床的安寧護理實施提供一定的依據(jù)，期望能在一定程度上提高患者及主要照顧者的生活質(zhì)量。

由此可見，安寧療護能夠提高腫瘤患者主要照顧者的照護體驗質(zhì)量，降低其負(fù)面情緒，緩解心理壓力和應(yīng)激狀態(tài)，具有一定的臨床應(yīng)用價值。