王芳芳 薛棟棟 楊 霞△

“少陽主骨”理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，近年來隨著中醫(yī)臨床的不斷深入驗(yàn)證，“少陽主骨”理論越來越得到醫(yī)家的重視，對(duì)其機(jī)理的闡釋亦不一而足?！吧訇栔鞴恰笔恰澳I主骨”理論的有益補(bǔ)充，充分理解其機(jī)制，對(duì)于臨床大有裨益，故筆者不揣鄙陋，將自己的認(rèn)識(shí)分析如下，以就教于大方，開拓臨床思維，提高臨證能力。

1 目前“少陽主骨”之見

范薇等[1]總結(jié)“少陽主骨”源于足少陽之脈循行涉及全身絕大部分骨與關(guān)節(jié)，基于肝膽腎之榮養(yǎng)堅(jiān)韌骨，少陽升發(fā)之氣促進(jìn)骨的生長(zhǎng)發(fā)育和功能活動(dòng)。胡悅等[2]解釋“少陽有余，病筋痹脅滿”，認(rèn)為少陽者相火之氣也，少陽之邪有余者，當(dāng)病筋痹脅滿。周震[3]總結(jié)足少陽膽經(jīng)16穴中與筋骨相關(guān)的穴位有14穴。楊英昕等[4]認(rèn)為足少陽主骨所生病側(cè)重足少陽主筋傷，臨床治療軟組織損傷會(huì)桴鼓相應(yīng)。王進(jìn)等[5]認(rèn)為人體感受風(fēng)寒濕外邪，停留半表半里，兼肝血不足、經(jīng)脈不通，導(dǎo)致痹證，提出“和解少陽、養(yǎng)肝活血法”治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效較好。王麗敏等[6]總結(jié)痹證辨證，邪客三陽，樞機(jī)不利，符合小柴胡湯證；少陽樞機(jī)不利，太陽營衛(wèi)不合，符合柴胡桂枝湯證；少陽膽火內(nèi)郁，陽明燥熱里實(shí)，符合大柴胡湯證；熱入少陽，心神逆亂，符合柴胡加龍骨牡蠣湯證。司譽(yù)豪等[7]將“少陽主骨”病之骨痿與現(xiàn)代骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行類比，用來指導(dǎo)骨質(zhì)疏松癥的治療。

由此可見，對(duì)于“少陽主骨”機(jī)理的認(rèn)識(shí)，大多學(xué)者都認(rèn)為和足少陽膽經(jīng)生理循行位置、少陽樞機(jī)功能不利、相火邪灼及肝膽功能對(duì)腎主骨功能的補(bǔ)充等方面有關(guān)。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“少陽主骨”的條文來看，主要集中在以下幾條?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛，小指次指不用。”《素問·厥論》言: “少陽厥逆，機(jī)關(guān)不利，機(jī)關(guān)不利者， 腰不可以行，項(xiàng)不可以顧?！倍鹅`樞·終始》和《素問 ·診要經(jīng)終論》均道: “少陽終者，耳聾，百節(jié)皆縱?！薄鹅`樞·根結(jié)》說：“少陽為樞……樞折，即骨繇而不安于地。故骨繇者取之少陽，視有余不足。骨繇者，節(jié)緩而不收也，所謂骨繇者搖故也，當(dāng)窮其本也?！睆倪@幾個(gè)條文中，可以看出“少陽主骨”之病主要集中在關(guān)節(jié)的疼痛、活動(dòng)不利上，而其中活動(dòng)不利又包括兩方面，一是腰項(xiàng)難以轉(zhuǎn)側(cè)，關(guān)節(jié)收引而僵直；一是關(guān)節(jié)弛緩而搖動(dòng)，難以穩(wěn)固。筆者認(rèn)為，這些關(guān)節(jié)癥狀的出現(xiàn)，主要和少陽相火有關(guān)，即“少陽主骨”是從相火主骨而來。

2 “少陽主骨”重在相火

“相火”一詞， 首見于《素問·天元紀(jì)大論》言：“君火以明，相火以位”，君、相火是人體內(nèi)存在的兩種生理之“火”，其功能各有不同。君火燭明堂，是人體精氣神的總象，而相火守位，是溫煦臟腑，保證身體機(jī)能正常運(yùn)行的內(nèi)在動(dòng)力。宋、金時(shí)代醫(yī)家對(duì)相火的論述較多，陳無鐸在《三因極一病證方論·君火論》中說：“五行各一，唯火有二者，乃君相之不同，相火則麗于五行，人之日用者是也”；而相火之行，寄于膽腑，而藏于腎，升降出入于三焦也?！端氖バ脑础费裕骸笆钫?，少陽相火之所化也。在天為暑，在地為火，在人為三焦。手少陽以相火主令，足少陽膽以甲木而化氣于相火?！崩顣r(shí)珍言：“三焦者,元?dú)庵畡e使。命門者,三焦之本原。蓋一原一委也……下通二腎,上通心肺,貫屬于腦。為生命之原,相火之主,精氣之府。人物皆有之,生人生物,皆由此處”。徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論·君火相火論》中也明確指出：“腎火守于下,心火守于上,而三焦為火之道路能引二火相交。”

相火行于三焦，而受氣于膽。相火之行，隨三焦、膽之氣而升降，期間亦受肝、肺及脾胃之氣的影響。相火運(yùn)行規(guī)律，筆者以為，以《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中軸輪理論論述最為貼切：軸則旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，輪則升降于外，軸輪理論認(rèn)為脾胃居于中，為軸；肝、膽、心、小腸、肺、大腸、腎、膀胱、心包、三焦位居四維，為輪。脾胃位于中焦，宜脾升胃降；肝位左，宜升泄；心位于上，宜斂降；肺位于右，宜沉降；腎位于下，宜上承。此外，相表里之臟腑亦分升降，膽居于東方，位于右，主潛降；肝居于東方，位于左，主升泄；其余相表里臟腑亦是如此[8]。相火在臟腑的軸輪運(yùn)動(dòng)之間升降，無形無象，卻又無處不在。正如朱丹溪所言：“生于虛無，守位稟命，因其動(dòng)而可見”。

《素問·六微旨大論》言：“帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長(zhǎng)壯老已，非升降,則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入,無器不有。”朱丹溪云：“凡動(dòng)皆屬火”。相火溫煦臟腑，促進(jìn)臟腑的有序運(yùn)行，是中醫(yī)理論中生命之根本，但在各種因素影響下，相火常運(yùn)行失常而為病，就前述“少陽主骨”之骨關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)不利來講，筆者認(rèn)為，主要和相火失常、不循其位而行有關(guān)。

2.1 相火失位滑伯仁曰: “相火一擾，能為百病”。相火在其位，正常循行，可溫潤(rùn)機(jī)體內(nèi)臟，熏蒸濡養(yǎng)經(jīng)脈、器官、肢節(jié)等。若經(jīng)絡(luò)不通、外邪內(nèi)阻、少陽不利、腎虛失納等，則相火失位，不能正常升發(fā)、通行，百病叢生。相火失位之機(jī)統(tǒng)而言之，可總結(jié)為兩個(gè)方面，一為亢盛，一為不足。

2.1.1 相火亢盛《景岳全書》云: “夫相火者，水中之火也。靜而守位則為陽氣，熾而無制則為龍雷，而涸澤燎原無所不至”。相火不安其位而妄行，呈現(xiàn)一種病態(tài)亢盛狀態(tài)，這和臟腑功能失調(diào)、五志不和、經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻滯等均有關(guān)。相火妄行，以火性炎上為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)不同部位的火熱癥狀。相火引動(dòng)肝火，上擾清竅，則竅絡(luò)受阻，出現(xiàn)頭目不清、口苦咽干等癥狀，甚則四肢震顫、舌謇語澀，口眼歪斜、半身不遂、眩暈跌仆、或有吐衄便血等[9]。相火引動(dòng)心火，則心煩易怒，驚悸不寧；相火引動(dòng)胃火，胃失和降，則胃中嘈雜、泛酸、腹脹等；相火燔肺，則咳嗽、喘息，肺之宣降功能失常。相火上炎，腎水難以收攝，則腎水寒冷?！端氖バ脑础吩疲骸跋嗷鹕谑侄涤谧恪Ｉ訇栔鸾?，水得此火，而后通調(diào)。”相火上炎，下則易出現(xiàn)遺溺或者癃閉。腎中水火不濟(jì)，失于濡潤(rùn)溫煦，則骨髓難充，而髓海失養(yǎng)?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸肮丘粽?，生于大熱也”“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。腎為水臟，腎陽后天之充，來自少陽相火，相火不入腎水而蒸騰，煎灼骨髓，可引發(fā)骨痿，骨骼失于剛強(qiáng)支撐，則可出現(xiàn)“骨繇而不安于地”也。

2.1.2 相火不足相火是生命的本源。劉河間《保命集》說：“右腎屬火，游行三焦，興衰之道由于此，故七節(jié)之旁有小心，是命相火也”。張潔古在《臟腑標(biāo)本寒熱虛實(shí)用藥式》中云：“命門為相火之源”。張景岳《類經(jīng)·運(yùn)氣》說：“相火居下， 為原泉之溫，以生養(yǎng)萬物，故于人也屬腎，而元陽蓄焉”。清代趙獻(xiàn)可《相火龍雷論》認(rèn)為，相火是水中之火，是龍雷之火，寄于肝腎之間。故先賢醫(yī)家多認(rèn)為，相火生于少陽，而居于腎中，是腎行使職能的主要工具。相火不足，則腎之推動(dòng)、溫煦之力不足，而其生精之力乏源。腎中之精，來自于先天和后天，后天攝入之精微物質(zhì)，在腎的氣化作用下內(nèi)化為精，腎中相火不足，氣化不利，則腎精化生不足而骨骼失養(yǎng)。而相火不足，溫煦不力亦可生寒，寒主收引疼痛，故可出現(xiàn)全身諸節(jié)疼痛之癥，而關(guān)節(jié)亦難以屈伸轉(zhuǎn)側(cè)。正如《素問·厥論》所言：“少陽厥逆，機(jī)關(guān)不利，機(jī)關(guān)不利者，腰不可以行，項(xiàng)不可以顧?！比缛羯訇栔畾饨K，手少陽不升而足少陽不降，則全身臟腑之氣不和，人體之升降出入氣機(jī)失常，各個(gè)關(guān)節(jié)無所規(guī)律驅(qū)動(dòng)而“百節(jié)縱緩”，難以為用。所以骨之為用，除了和腎關(guān)系密切，和少陽關(guān)系也很密切，一個(gè)主先天之火，一個(gè)充后天之火，隨著年歲增加，先天元陽損耗加重，后天的補(bǔ)充就顯得尤為重要，而少陽不利，相火失位就難堪其大任，故而在骨病的治療中，應(yīng)重視少陽，而治療少陽的藥物，主要是以小柴胡為代表。

3 小柴胡湯治療骨病分析

3.1 小柴胡湯認(rèn)識(shí)源流小柴胡湯出自《傷寒論》，是治療邪入少陽的代表方劑，之后醫(yī)家在臨床上多有發(fā)展，小柴胡湯的應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大。古今醫(yī)家對(duì)小柴胡功效的認(rèn)識(shí),可以分為主治少陽膽經(jīng)病證、主治少陽表里之半、主治少陽三焦膜原、疏利手足兩經(jīng)氣機(jī)、通治多經(jīng)多臟、泛調(diào)雜治諸氣等各種學(xué)說,按照時(shí)間順序歸納,醫(yī)家對(duì)小柴胡湯功效的認(rèn)識(shí)大概經(jīng)歷了從和解少陽、半表半里之邪到疏利經(jīng)腑、轉(zhuǎn)運(yùn)少陽樞機(jī),透邪于外這樣一個(gè)認(rèn)識(shí)過程,而其中,小柴胡湯和解少陽基礎(chǔ)上可兼理多經(jīng)多臟的功能,為多數(shù)人所認(rèn)可。現(xiàn)代《傷寒論》大家劉渡舟教授指出，“小柴胡湯擅開肝膽之郁,故能推動(dòng)氣機(jī)而使六腑通暢,五臟安和,陰陽平衡,氣血調(diào)諧,故其功甚捷,而其治又甚妙。故無麻桂而能發(fā)汗,無硝黃而能通便,無苓術(shù)而能利水,無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形,而獨(dú)治其因,郁開氣活,其病可愈”。筆者認(rèn)為小柴胡湯這種治療廣泛的基礎(chǔ)正是在于對(duì)相火正常升發(fā)、運(yùn)行的維護(hù)上。

3.2 小柴胡湯通調(diào)相火氣機(jī)小柴胡湯中柴胡可和解表里、疏肝升陽，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”柴胡既可入肝膽抑妄行之相火，又可消結(jié)氣、飲食積聚，降上逆之胃氣，以助相火之降，作用于五行的東方；半夏降氣化痰止嘔，《湯液本草》言：“入足陽明、太陰、少陽經(jīng)。”半夏辛溫苦降，同時(shí)斂降肺、胃及少陽之氣，作用于五行的西方；黃芩清熱降火，《本草綱目》言其：“入手少陰、陽明，手足太陰、少陽六經(jīng)?！秉S芩可清此六經(jīng)之妄行之相火，清中有降，作用于五行的南方和西方；人參益氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：“主補(bǔ)五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智?！毕嗷鹜兄帪樾埃坏街巹t虛，臟腑氣虛則氣機(jī)亦難以通利，故而方中用人參補(bǔ)虛，生姜、大棗、甘草固護(hù)中州，全方清中有補(bǔ)、升中有降，使相火運(yùn)行道路通暢、升降有序，則相火循其道而盡其用，腎中陰陽調(diào)和，而骨得堅(jiān)實(shí)充養(yǎng)。

3.3 現(xiàn)代臨床研究在現(xiàn)代臨床研究中，湯昌華等[10]在以“少陽為樞”的中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，通過疏解少陽經(jīng)的推拿手法來治療 30例神經(jīng)根型頸椎病，結(jié)果表明較頸椎病常規(guī)推拿手法療效好。扶世杰等[11]將符合標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎合并原發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者60例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例。研究組采用中醫(yī)和解少陽治療，方劑為柴胡桂枝湯加減；對(duì)照組服用鹽酸氨基葡萄糖膠囊+阿侖膦酸鈉片治療。對(duì)患者血清中細(xì)胞因子含量的改變，膝關(guān)節(jié)功能改善情況評(píng)價(jià)。研究組與對(duì)照組均能夠降低血清中白介素1、腫瘤壞死因子-a的含量，改善膝關(guān)節(jié)功能。崔世奎[12]將106例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組給以柴胡健骨湯(小柴胡湯加減)口服，對(duì)照組給予鹽酸氨基葡萄糖口服，比較2組患者疼痛VAS評(píng)分、Lequesne膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果治療后2組患者各項(xiàng)療效指標(biāo)均較治療前有明顯改善(P<0.05)，治療組各項(xiàng)療效指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，2組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

故而筆者認(rèn)為，少陽主骨其主要機(jī)制在于相火對(duì)腎氣的維系、培護(hù)，從而對(duì)骨起到生發(fā)、溫煦和固護(hù)作用，而小柴胡湯全方之用，疏通氣機(jī)，補(bǔ)相火之虛而清妄行之炎，是通調(diào)相火運(yùn)行的主要方劑，也是“少陽主骨”理論臨床應(yīng)用中的主要方劑，“少陽主骨”與“腎主骨”理論同源而二歧，共為臨床骨病治療的理論支柱。