張 勇 張耀輝

1 河南省南陽市中心醫(yī)院腦電圖 (南陽 473000) 2 河南省南陽市中心醫(yī)院超聲科 (南陽 473000)

胃癌是一種臨床常見的消化道腫瘤疾病，其病死率在惡性腫瘤疾病中約占第2位，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示[2]，胃癌預(yù)后與其術(shù)前TNM分期密切相關(guān)，早期胃癌患者術(shù)后5年生存率>95%，而進(jìn)展期胃癌患者5年生存率則在20%～30%之間，因此術(shù)前正確診斷并分期對(duì)評(píng)估患者預(yù)后情況，提高其臨床療效，降低病死率具有重要的臨床意義。隨著我國(guó)超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲技術(shù)在胃癌篩查、TNM分期、手術(shù)可切除性預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)價(jià)中應(yīng)用廣泛[3]。多平面三維超聲(multitomography three-dimensional ultrasonography, 3D-US)作為一門新興的超聲技術(shù)，可明顯顯示胃部腫瘤位置、大小、形態(tài)，觀察其胃壁浸潤(rùn)深度及鄰近組織臟器和血管的立體關(guān)系，從而為手術(shù)方案判斷和手術(shù)路徑選擇提供形態(tài)學(xué)上的直觀依據(jù)，臨床提供更好的診斷價(jià)值[4]。但3D-US在胃腸道應(yīng)用較少，因此本次研究筆者就選取了89例胃癌患者作為研究對(duì)象，探討3D-US在胃癌檢出及TNM分期的診斷價(jià)值，并取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取為2015年2月—2017年9月期間來河南省南陽市中心醫(yī)院就診的89例胃癌患者，所有入選患者均經(jīng)胃鏡檢查和病理檢查確診為胃癌，并在入選后術(shù)前1周內(nèi)先行二維超聲(multitomography two-dimensional ultrasonography,2D-US)，再行3D-US檢查，男51例，女38例，年齡37～68(49.7±7.5)歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器選擇 選用飛利浦UI22型彩色多普勒超聲診斷儀，配備飛利浦V5- 2凸陣探頭及飛利浦X6-1三維容積探頭，探頭頻率為3.5～6.0MHZ，選用腹部檢查條件，要求儀器具有電影回放、組織諧波和局部放大功能，后續(xù)的處理軟件采用飛利浦QLAB三維處理軟件[5]。

1.2.2 測(cè)量方法 檢查前3 d指導(dǎo)患者禁食牛奶、豆類等易產(chǎn)氣食品，檢查前8～12 h禁飲禁食，檢查時(shí)，患者空腹平臥，常規(guī)掃描其中上腹，將“心璋”牌胃窗超聲造影劑(生產(chǎn)企業(yè)：杭州胡慶馀堂醫(yī)藥技術(shù)有限公司)按說明調(diào)制成均勻混懸液后吞飲，每次500～600 mL，吞飲400 mL后吞飲剩余造影劑的同時(shí)行2D-US掃查，觀察患者食管下段及賁門開放情況，患者取站立位、半坐位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位等多種體位，將凸陣探頭置于患者左側(cè)腹部，胃小彎側(cè)及胃角病變可經(jīng)斜冠狀面充分顯示，觀察其腫瘤病灶位置、大小、形態(tài)、病變浸潤(rùn)深度、有無潰瘍、有無淋巴結(jié)腫大及周圍臟器受累情況，同時(shí)動(dòng)態(tài)注意胃腸蠕動(dòng)、胃腔有無梗阻等情況[6]。圖像采集過程中，要求二維圖像范圍包括腫瘤周邊的正常胃壁。隨后切換至三維容積探頭行3D-US檢查，叮囑患者屏氣后，對(duì)其腫瘤進(jìn)行三維掃描，根據(jù)需要調(diào)整掃查角度及取樣框大小，從不同角度和方位觀察腫瘤病灶的形態(tài)結(jié)構(gòu)，測(cè)量病灶處胃壁長(zhǎng)徑和最大厚度，并通過計(jì)算機(jī)QLAB軟件進(jìn)行三維圖像重建分析，從而獲得腫瘤體積[7]。同時(shí)根據(jù)觀察到的腫瘤形態(tài)、空間位置、基底部對(duì)胃壁的浸潤(rùn)深度及腫瘤血供情況并進(jìn)行聲像圖分期。

1.3 TNM分期診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2014年修訂的2010年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)胃癌TNM分期系統(tǒng)第7版[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，共分為4期。T1：腫瘤侵及黏膜或固有膜下層；T2：腫瘤侵及漿膜或肌層下層；T3：腫瘤穿透漿膜但未侵及鄰近組織；T4：腫瘤侵及鄰近組織。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃癌的位置、病理分類及TNM分期結(jié)果

胃癌患者共89例，病灶部位：胃體癌22例，胃竇癌28例，賁門胃底癌17例，全胃癌22例，病理分類：黏液腺癌16例，低分化腺癌26例，中高分化腺癌35例，未分化癌12例，TNM分期：T1期18例，T2期25例，T3期31例，T4期15例。

2.2 D-US、3D-US對(duì)胃癌的診斷結(jié)果

2D-US檢出72例，誤漏診17例，準(zhǔn)確率為80.90%，3D-US檢出85例，誤漏診4例，準(zhǔn)確率95.57%，3D-US對(duì)胃癌檢出準(zhǔn)確率高于2D-US，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2D-US、3D-US對(duì)胃癌的診斷結(jié)果 (n=89,%)

2.3 TNM分期的三維聲像圖表現(xiàn)

圖1：T1期，聲像圖顯示胃黏膜隆起，黏膜層及部分黏膜下層受侵，固有肌層連續(xù)，病灶表面不光滑；圖2：T2期，聲像圖顯示低回聲腫塊突向胃腔，病灶表面不光滑，黏膜中斷，病變侵及黏膜層、下層及肌層，但未穿透漿膜層；圖3：T2期，聲像圖顯示潰瘍邊緣呈河堤狀明顯隆起，病灶表面不光滑，胃壁結(jié)構(gòu)基本完整，界限較為清晰，病變侵及黏膜層、下層及肌層，但未穿透漿膜層；圖4：T3期，聲像圖顯示潰瘍基底范圍較廣，突向胃腔，呈火山口狀，病灶底部不光滑，胃壁結(jié)構(gòu)不清，病變穿透漿膜層；圖5：T4期，聲像圖顯示，潰瘍基底范圍較廣，突向胃腔，呈火山口狀，病灶底部不光滑，胃壁結(jié)構(gòu)不清，病變穿透漿膜層侵及周圍組織。

圖1 T1期胃癌(息肉型)三維聲像圖

圖2 T2期胃癌(腫塊型)三維聲像圖

圖3 T2期胃癌(局限潰瘍型)三維聲像圖

圖4 T3期胃癌(浸潤(rùn)潰瘍型)三維聲像圖

圖5 T4期胃癌(彌漫浸潤(rùn)型)三維聲像圖

2.4 2D-US、3D-US預(yù)測(cè)TNM分期與病理結(jié)果比較

3D-US檢出胃癌T1期準(zhǔn)確率(94.12%)高于2D-US(53.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3D-US檢出胃癌T2期準(zhǔn)確率(95.83%)高于2D-US(70.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3D-US檢出胃癌T3期準(zhǔn)確率(100.00%)高于2D-US(81.48%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3D-US檢出胃癌T4期準(zhǔn)確率(100.00%)高于2D-US(60.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2D-US、3D-US預(yù)測(cè)TNM分期與病理結(jié)果比較(n,%)

3 討 論

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病原因多與遺傳、環(huán)境、飲食生活結(jié)構(gòu)及幽門螺桿菌感染密切相關(guān)[9]。胃癌患者早期癥狀不顯，確診時(shí)多處于中晚期，加大了手術(shù)治療難度[10]。早期手術(shù)治療有利于延長(zhǎng)患者的生存期，提高其生活質(zhì)量，而正確的術(shù)前胃癌及TNM分期診斷對(duì)于選擇合適的手術(shù)方案和評(píng)估預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值[11]。目前臨床診斷胃癌的方式較多，隨著我國(guó)電子技術(shù)的迅速發(fā)展，3D-US的研究與應(yīng)用日漸成熟，開始在胃腸道診斷中逐步推廣。

正常的胃壁顯示5層結(jié)構(gòu)，層次清晰，黏膜光滑且連續(xù)[12]；而當(dāng)胃壁存在癌腫時(shí)正常胃壁的5層回聲結(jié)構(gòu)則出現(xiàn)模糊不清、紊亂、增厚、破壞及斷裂等異常改變[13]。2D-US檢查簡(jiǎn)單易行，且屬非創(chuàng)傷操作，患者易于接受，且對(duì)胃癌的定性診斷具有高度的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度[14]，但長(zhǎng)期實(shí)踐證實(shí)該檢查方式難以顯示病灶的整體觀和空間關(guān)系，臨床推廣受限[15]。而3D-US作為一門新興的超聲技術(shù)，除了顯示2D-US提供的圖像信息外，還可通過適當(dāng)選擇切面旋轉(zhuǎn)或感興趣區(qū)域，獲得病灶的多個(gè)平面，同時(shí)調(diào)整圖像轉(zhuǎn)速，增加圖像立體感，在不同斷面顯示腫瘤大小、形態(tài)、浸潤(rùn)深度等信息，已獲得病變的立體結(jié)構(gòu)、表面形態(tài)和層次關(guān)系，彌補(bǔ)2D-US的不足[16]。同時(shí)可通過后續(xù)軟件測(cè)量腫瘤體積，最大限度做到定位、定性、定量及對(duì)胃壁和周圍組織浸潤(rùn)程度的了解，從而提高病變顯示率和診斷準(zhǔn)確率[17]。本次研究結(jié)果顯示，3D-US胃癌檢出準(zhǔn)確率(95.51%)高于2D-US(80.90%)。結(jié)果表明3D-US可彌補(bǔ)2D-US單平面成像信息量的不足，提高胃癌檢出準(zhǔn)確率，并減少誤診、漏診情況[18]。

Zhang W等研究表明[19- 22]，3D-US具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可任意角度和方向旋轉(zhuǎn)，圖像顯示清晰、逼真、且具有立體感；②可利用交互切割面顯示腫瘤的范圍、對(duì)胃壁及周圍組織的浸潤(rùn)程度及周邊關(guān)系；③對(duì)胃大小彎及幽門處病變的顯示效果較佳；④同時(shí)可結(jié)合2D-US觀察胃壁蠕動(dòng)和胃腔有無梗阻情況。本次研究結(jié)果顯示，3D-US檢出胃癌T1、T2、T3、T4期準(zhǔn)確率均高于2D-US。結(jié)果表明3D-US可對(duì)胃壁及周圍組織的浸潤(rùn)程度提供更加豐富的信心，從而提高TNM分期診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，3D-US可明顯彌補(bǔ)2D-US在整體觀和空間關(guān)系上的不足，有效提高胃癌檢出和TNM分期診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)于為患者選擇適宜手術(shù)方案、最佳手術(shù)路徑和提高患者預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床意義。