劉卉 方家香

[摘要] 目的 探討臨床護(hù)理路徑在行腰大池持續(xù)引流（CLCFD）患者中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2017年10月～2019年10月于我院行CLCFD患者88例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各44例。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)，比較兩組患者的健康知識(shí)掌握度、康復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理滿意度。 結(jié)果 觀察組健康知識(shí)總掌握度為97.73%高于對(duì)照組的81.82%，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.27%低于對(duì)照組的20.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組頭痛持續(xù)時(shí)間為（12.34±3.21）h、血性腦脊液消失時(shí)間為（36.22±5.62）h、住院時(shí)間為（8.97±2.31）d，分別短于對(duì)照組的（16.57±3.22）h、（40.51±5.64）h、（13.92±3.24）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組護(hù)理總滿意度為95.45%，高于對(duì)照組的79.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 臨床護(hù)理路徑干預(yù)用于CLCFD圍術(shù)期護(hù)理中利于提升患者健康知識(shí)認(rèn)知水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者頭痛持續(xù)時(shí)間和血性腦脊液消失時(shí)間，利于患者促進(jìn)患者康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腰大池持續(xù)引流;臨床護(hù)理路徑;健康知識(shí);康復(fù)情況;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R651.1;R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）34-0163-04

[Abstract] Objective To explore the effect of clinical nursing pathway in patients with continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage（CLCFD）. Methods A total of 88 patients with CLCFD in our hospital from October 2017 to October 2019 were selected and divided into two groups according to the random number table method， with 44 cases in each group. The control group took conventional nursing care， and the observation group implemented clinical nursing path intervention. The patients' health knowledge mastery， recovery status， occurrence of complications and nursing satisfaction between the two groups were compared. Results The total mastery of health knowledge in the observation group（97.73%） was higher than that in the control group（81.82%）， and the total incidence of complications（2.27%） was lower than that in the control group（20.45%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The duration of headache（12.34±3.21） h， the disappearance time of bloody cerebrospinal fluid（36.22±5.62） h， and the hospital stay（8.97±2.31） d in the observation group were shorter than those in the control group[（16.57±3.22） h， （40.51±5.64）， and（13.92±3.24） d]， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total nursing satisfaction of the observation group was 95.45%， which was higher than that of the control group（79.55%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical nursing pathway intervention used in the perioperative care of CLCFD is beneficial to improve patients' health knowledge and cognition level， reduce the occurrence of complications， shorten the duration of headaches and the disappearance of bloody cerebrospinal fluid， and promote the recovery of patients. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage; Clinical nursing path; Health knowledge; Rehabilitation status; Complications

蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，目前多采用腰大池持續(xù)引流（Continuous lumbar cerebrospinal fluid drainage，CLCFD）治療該病，且具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、能避免腰椎反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)，可有效清除蛛網(wǎng)膜下腔血細(xì)胞及分解產(chǎn)物[1-2]。但腦脊液引流過(guò)程中由于速度過(guò)或引流量過(guò)多，加之多數(shù)患者伴有不同程度意識(shí)障礙，常會(huì)導(dǎo)致頭暈、惡心、腰酸腿麻等不適的發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，威脅患者生命安全[3-4]。臨床護(hù)理路徑干預(yù)通過(guò)制定具體護(hù)理流程，提供細(xì)致化、規(guī)范化的護(hù)理服務(wù)，以有效減少護(hù)理差錯(cuò)、提升護(hù)理質(zhì)量?；诖?，本研究旨在探討臨床護(hù)理路徑用于行CLCFD患者圍術(shù)期護(hù)理中的干預(yù)效果，以為臨床護(hù)理工作提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月～2019年10月于我院行CLCFD患者88例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確腦外傷史;頭顱CT提示側(cè)裂、腦溝等處積血;均行CLCFD;同意參加研究且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙;存在其他器官嚴(yán)重創(chuàng)傷;伴惡性腫瘤;穿刺部位軟組織感染;嚴(yán)重精神障礙致無(wú)法交流。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。觀察組中男20例，女24例;年齡32～56歲，平均（40.62±3.72）歲;急性硬膜下血腫19例，腦挫裂傷13例，腦膜刺激征陽(yáng)性12例。對(duì)照組中男23例，女21例;年齡32～58歲，平均（40.64±3.73）歲;急性硬膜下血腫18例，腦挫裂傷15例，腦膜刺激征陽(yáng)性11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行腰大池持續(xù)外引流術(shù)，術(shù)后給予降顱內(nèi)壓、抗感染等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，向患者及家屬講解發(fā)病原因、CLCFD目的及過(guò)程，提高患者對(duì)CLCFD的了解;密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、觀察引流部位是否紅腫、滲漏等，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。觀察組依照臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理干預(yù)：（1）手術(shù)前1 d詳細(xì)向患者及家屬講解手術(shù)情況，及時(shí)安撫患者緊張情緒，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合手術(shù)治療。（2）手術(shù)當(dāng)天擺放患者于舒適體位，注意患肢保暖及隱私保護(hù)，手術(shù)過(guò)程中固定患者，遵醫(yī)囑給予劇烈煩躁不安者鎮(zhèn)靜劑;協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行麻醉消毒，注意動(dòng)作輕柔緩慢;密切觀察患者瞳孔、意識(shí)及生命體征變化，出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、雙側(cè)瞳孔不等大、意識(shí)不清等癥狀，提示腦疝形成，應(yīng)立即停止操作，匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)搶救工作。（3）腰大池持續(xù)引流中。術(shù)后協(xié)助患者采取平臥位，持續(xù)心電監(jiān)護(hù);加強(qiáng)病房巡視，詳細(xì)記錄腦脊液的顏色性狀及量，密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、惡心、意識(shí)障礙等表現(xiàn)。（4）并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理。①腦疝：依據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整引流速度，以2～5滴/min為宜;鼓勵(lì)患者適量飲水、多食蔬菜水果等富含維生素食物，預(yù)防便秘，囑患者勿用力排便，防止顱內(nèi)壓升高;患者出現(xiàn)頭痛等癥狀，提示發(fā)生低顱壓，立即協(xié)助患者采取平臥位，抬高引流袋，立即通知醫(yī)生處理。②顱內(nèi)出血：采用靜脈輸液泵嚴(yán)格控制引流量及速度，囑患者臥床休息，勿隨意更換體位、調(diào)節(jié)引流量開(kāi)關(guān)。③顱內(nèi)感染：嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者體溫，定期對(duì)腦脊液行生化檢查，密切觀察引流液性質(zhì)，當(dāng)引流液表現(xiàn)黃色、渾濁，出現(xiàn)絮狀物時(shí)提示發(fā)生感染，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑進(jìn)行抗感染治療;保證病房空氣流通，每日用含氯消毒劑消毒桌子和地面2次，減少人員探視。④引流管脫落。采用長(zhǎng)膠帶妥善固定導(dǎo)管，防止引流管扭曲、折疊;采用約束帶或鎮(zhèn)靜劑固定躁動(dòng)明顯的患者，避免因躁動(dòng)而牽拉引流管導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。⑤穿刺部位感染。嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，每日及時(shí)更換置管部位的敷料，采用75%酒精消毒連接口，保持局部引流部位皮膚清潔干燥;觀察置管部位皮膚情況，注意觀察皮膚有無(wú)紅腫。（5）加強(qiáng)術(shù)后舒適護(hù)理。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，注意觀察監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)儀器運(yùn)行狀態(tài)，防止輸液泵、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備報(bào)警聲影響患者休息，注意夜間巡視動(dòng)作輕柔;指導(dǎo)患者聆聽(tīng)柔和音樂(lè)、睡前熱水泡腳，保持身體放松。（6）拔管護(hù)理。嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則進(jìn)行拔管，保管后對(duì)穿刺部位進(jìn)行縫合，防止腦脊液外滲，嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，出現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）健康知識(shí)。于患者出院前1 d使用本院健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷從飲食護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等方面評(píng)價(jià)CLCFD相關(guān)知識(shí)掌握情況，總分為100分，80～100分為完全掌握，60～79分為部分掌握，<60分為未掌握，總掌握度=[（完全掌握例數(shù)+部分掌握例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。（2）康復(fù)情況[5]。記錄并比較兩組頭痛持續(xù)時(shí)間、血性腦脊液消失時(shí)間及住院時(shí)間。（3）并發(fā)癥[6]。記錄并比較兩組顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）于患者出院時(shí)發(fā)放本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表，向患者解釋調(diào)查的目的并指導(dǎo)其填寫(xiě)，問(wèn)卷發(fā)放88份，現(xiàn)場(chǎng)收回88份，有效回收率為100%。從護(hù)理操作、基礎(chǔ)護(hù)理、心理疏導(dǎo)、健康教育4個(gè)維度評(píng)價(jià)患者對(duì)護(hù)理滿意度，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.856，重測(cè)效度為0.865，共25個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，總分為100分，80～100分為非常滿意，60～79分為滿意，<60分為不滿意，總滿意度=非常滿意度+滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康知識(shí)掌握情況比較

觀察組健康知識(shí)總掌握度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組康復(fù)情況比較

觀察組頭痛持續(xù)時(shí)間、血性腦脊液消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

CLCFD是指從腰大池處將腦脊液持續(xù)不斷地引流至體外的密閉、無(wú)菌操作技術(shù)，具有療效確切、操作簡(jiǎn)單且能夠動(dòng)態(tài)觀察腦脊液等特點(diǎn)。CLCFD可在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)瘀血排出，促進(jìn)腦脊液的再生，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，已被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)感染、腦脊液漏等腦補(bǔ)術(shù)后的輔助治療及創(chuàng)傷性硬腦膜損傷疾病的治療[7-8]。但術(shù)后常受體位改變、引流不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊?，易?dǎo)致顱腦感染、穿刺部位感染、引流管脫落等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響康復(fù)[9]。

臨床路徑護(hù)理是一種單病種質(zhì)量管理模式，依照術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后流程為患者設(shè)計(jì)最佳護(hù)理方案，具有較強(qiáng)的順序性及實(shí)踐性，使得各項(xiàng)護(hù)理措施及內(nèi)容有序進(jìn)行，減少資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳及持續(xù)改進(jìn)的照顧品質(zhì)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組健康知識(shí)總掌握度和護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，頭痛持續(xù)時(shí)間、血性腦脊液消失時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明臨床護(hù)理路徑能夠提高行CLCFD患者健康知識(shí)認(rèn)知水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。劉靜等[11]研究表明，臨床護(hù)理路徑能夠減少SAH行CLCFD患者并發(fā)癥發(fā)生，提高患者對(duì)健康知識(shí)掌握情況，與本研究結(jié)果類似。分析原因在于臨床護(hù)理路徑貫穿于患者入院到出院的整個(gè)過(guò)程，通過(guò)制定規(guī)范的護(hù)理服務(wù)流程，使得護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作有預(yù)見(jiàn)性，護(hù)理人員依據(jù)路徑表有條不紊實(shí)施護(hù)理步驟，避免護(hù)理工作的盲從性，減少重復(fù)性護(hù)理工作，有助于提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[12-13]。術(shù)前向患者及家屬講解CLCFD相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行詳細(xì)的疾病防護(hù)及自我健康知識(shí)宣教，能夠提高患者健康知識(shí)認(rèn)知，使患者及家屬主動(dòng)參與到護(hù)理過(guò)程，增加對(duì)護(hù)理人員的信任感，保證護(hù)理工作順利進(jìn)行[14-15]。護(hù)理人員能夠按照路徑流程主動(dòng)監(jiān)測(cè)患者生命體征，密切觀察病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝匯報(bào)病情變化并及時(shí)處理，依據(jù)顱內(nèi)壓準(zhǔn)確調(diào)節(jié)腦脊液引流速度，保證腦脊液引流安全，減少逆行感染發(fā)生;同時(shí)采用輸液泵控制流速及量，能夠有效避免腦脊液引流速度過(guò)快或引流量過(guò)多，從而降低顱內(nèi)壓綜合癥、腦疝等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。密切動(dòng)態(tài)觀察腦脊液變化，及時(shí)掌握病情變化，依據(jù)患者病情采取正確制動(dòng)措施，能夠減輕患者痛苦，加快血性腦脊液消失，從而縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者早期康復(fù)[18-19]。術(shù)后通過(guò)心理疏導(dǎo)、疼痛護(hù)理等措施，使患者保持身心舒適，能夠提高生活品質(zhì)，對(duì)于降低并發(fā)癥發(fā)生率和促進(jìn)患者康復(fù)具有積極意義。此外，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施能夠促使護(hù)理人員積極工作，使護(hù)理人員明確每日的職責(zé)及關(guān)注點(diǎn)，嚴(yán)格依照護(hù)理計(jì)劃實(shí)施各護(hù)理步驟，減少護(hù)理工作量，保證護(hù)理工作順利進(jìn)行;還能提高護(hù)理人員工作自覺(jué)性和責(zé)任心，為患者提供更加全面、系統(tǒng)護(hù)理服務(wù)，有助于護(hù)理質(zhì)量的提高[20]。本研究將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于CLCFD患者取得一定效果，但也存在樣本數(shù)量較少等不足，結(jié)果存在一定局限性，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，以保證數(shù)據(jù)更為準(zhǔn)確。

綜上所述，行CLCFD的患者接受臨床護(hù)理路徑干預(yù)，能夠提高其健康知識(shí)認(rèn)知水平、降低并發(fā)癥發(fā)生率、有效縮短住院時(shí)間、加快康復(fù)進(jìn)程，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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[20] 張繼，朱正權(quán)，孫叔昕，等.腰大池置管外引流在腦腫瘤術(shù)后的應(yīng)用體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（14）：2131-2133.

（收稿日期：2020-06-11）