劉星辰 范 潔

1.昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部 云南 昆明 650500

2.云南省第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 云南 昆明 650100

如今，心臟永久起搏器植入已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，各類型起搏器及起搏功能可以滿足大部分緩慢性心律失?；颊叩男枰谰闷鸩餍g(shù)后房顫發(fā)生也越來越多，已引起臨床醫(yī)生的注意。導(dǎo)致心臟永久起搏術(shù)后房顫的發(fā)生有不同的影響因素，而且不同的臨床試驗(yàn)顯示出不同的臨床結(jié)果。近年來生理性心臟起搏的概念逐漸被廣大臨床醫(yī)師接受，生理性心臟起搏對減少永久心臟起搏器術(shù)后房顫有更多獲益。

1 心臟永久起搏器植入后房顫的流行病學(xué)

2004年我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國房顫總患病率為0.77%，在≥80歲人群總高達(dá)7.5%；起搏器術(shù)后房顫(包括陣發(fā)性房顫及慢性性房顫)發(fā)生與累計(jì)發(fā)生率約30%～-40%[1]，高于普通人群。Michael O等[2]研究顯示，2010位竇房結(jié)病變患者經(jīng)6年的隨機(jī)后發(fā)現(xiàn)起搏器術(shù)后房顫發(fā)生率為22.5%。Lima C等研究顯示，等經(jīng)過15.7±7.7個月的隨訪，有21.6%的放置起搏器的患者發(fā)生了房顫[3]；2016年日本的一項(xiàng)納入395名患者，平均隨訪3.1年的回顧性臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)起搏器術(shù)后房顫發(fā)生率為21.3%[4]。目前起搏器監(jiān)測房顫主要用快速心房事件定義(atrial high-speed episodes，AHREs，指由起搏器記錄到的心房頻率大于一定次數(shù)并持續(xù)一定時間的心房高頻事件)，由于每項(xiàng)臨床試驗(yàn)AHREs定義及人群、年齡、隨訪時間、既往可能存在隱匿性房顫等其他病史不同，所以流行病學(xué)顯示不同，但起搏器術(shù)后患者與正常普通人群及高齡人群房顫發(fā)生率仍有顯著差異。

2 心臟永久起搏器術(shù)后發(fā)生房顫的影響因素

2.1 起搏模式 生理性起搏(physiologic pacing)通常指得是單腔AAI(R)及雙腔DDD(R)，非生理性起搏器通常指單腔VVI(R)，幾項(xiàng)大型的臨床試驗(yàn)隨訪了兩組起搏器術(shù)后的房顫發(fā)生率以證實(shí)哪種起搏模式可以使患者獲益。

CTOPP[5]研究入選了2568名既往無慢性房顫的安裝起搏器的患者，為隨機(jī)，前瞻性臨床研究，結(jié)果顯示心房顫動的年發(fā)病率，生理起搏組較低(5.3%)，心室起搏(VVIR)組(6.6%)較高。MOST[2]入選2010位竇房結(jié)病變患者，進(jìn)行了6年的隨機(jī)，前瞻性試驗(yàn)，得出結(jié)論房顫總發(fā)生率22.5%，與DDDR(21%)組相比，VVIR(24%)的陣發(fā)性房顫率略高。2011年的一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻研究DANPANCE[6]及其發(fā)現(xiàn)在病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者中AAIR起搏器起搏器術(shù)后發(fā)生陣發(fā)性房顫的發(fā)病率高于DDDR組，但慢性房顫的發(fā)生率沒有差異。DANPACE亞組分析[7]未發(fā)現(xiàn)雙腔起搏器及單腔起搏器在房顫發(fā)病率統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；UKPACE入選2021名70歲以上老年房室傳導(dǎo)阻滯患者，在放置起搏器的前18個月中，DDDR組房顫的發(fā)生率較高，在起搏器植入后數(shù)月兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.74)。既往認(rèn)為DDD(R)起搏模式更接近心臟生理，可以減少起搏器綜合征的發(fā)生，但房顫的發(fā)生生理性起搏組沒有顯示出更多的優(yōu)勢。近年來認(rèn)為，傳統(tǒng)的生理性起搏不是真正意義上的生理性起搏。

2.2 心房超速功能 隨著起搏器功能不斷完善，一些起搏器新功能如心房超速抑制功能可能可以終止快速的房性心律失常事件。

Andreas Schuchert等進(jìn)行一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、單盲、交叉研究，171例于置入雙腔起搏器(DDD，DDDR)，既往大于3個月陣發(fā)性房顫病史的患者中，一組給予單獨(dú)觸發(fā)心房超速起搏(triggered atrial overdrive pacing)功能，發(fā)現(xiàn)其降低了房顫負(fù)荷。另一組給予激活及連續(xù)組合心房超速起搏(combination of triggered and continuous overdrive pacing)，發(fā)現(xiàn)其增加了心房起搏的百分比，對預(yù)防陣發(fā)性房顫的沒有益處[8]。SAFARI研究也指出，在陣發(fā)性房顫和心動過緩患者中心房超速抑制(prevention pacing therapies PPTs)是安全的，并且減少了房顫負(fù)擔(dān)[9]。ADOPT-A[10]研究也指出心房超速抑制可以減少房顫負(fù)擔(dān)，但ASSERT亞組分析[11]、OASES[12]及AFT[13]研究均未得出心房超速抑制減少房顫負(fù)擔(dān)的結(jié)論。我國香港地區(qū)發(fā)表的SAFE研究的心房超速抑制功能分別放置在右心耳及低位右房間隔，同樣得出了未能減少房顫負(fù)荷[14]。

2.3 起搏部位 右室心尖部(RVA)起搏具有安置電極方法簡單，電極尖端易于固定等優(yōu)點(diǎn)是放置起搏器的常見部位，右室起搏存在多種危害：起搏器介導(dǎo)的心室非同步、房室非同步、二尖瓣反流、起搏器心肌病等，臨床中約77%的患者病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者具有完好的房室傳導(dǎo)和窄QRS波，即正常心室激動順序，傳統(tǒng)右心室起搏造成類似左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)，導(dǎo)致寬QRS波，對心室功能及結(jié)構(gòu)產(chǎn)生負(fù)性結(jié)果，且增加房顫風(fēng)險；Danish I[15]及Danish II[16]研究顯示：具有較高的右室起搏比例，房顫的發(fā)生率顯著增加，與心室起搏相比，心房起搏房顫發(fā)生率顯著降低，即使用DDDR模式雖然可以使房室同步，但上述實(shí)驗(yàn)提示頻繁的右心室起搏可以加重房室非同步，進(jìn)而加重心肌損害，SAVE PACe研究表明：與傳統(tǒng)雙腔起搏器組相比，在保障心房起搏的前提下，減少右室起搏(Search AV Search AV(+)，MVP)的試驗(yàn)組可以減少90%以上的不必要的右室起搏，且可以使持續(xù)性房顫風(fēng)險性降低40%，[17]，植入起搏器患者中，AAI(R)可以保持正常的房室激動順序，避免了右室起搏，但需要保證房室正常傳導(dǎo)，竇房結(jié)功能不全患者會進(jìn)展房室傳導(dǎo)阻滯，限制了AAI的發(fā)展。DANPACE另一項(xiàng)亞組分析顯示，在396名置入DDDR患者中改變心房起搏百分比與房顫發(fā)生沒有關(guān)系。JUAN等研究發(fā)現(xiàn)主動固定電極置入與AHREs有關(guān)[18]。

3 起搏器術(shù)后房顫的預(yù)防及治療

傳統(tǒng)的右室心尖部起搏心房、心室電活動改變造成血流動力學(xué)改變，起搏誘發(fā)的電重構(gòu)可發(fā)生陣發(fā)性房顫及持續(xù)性房顫。目前認(rèn)為保持房室同步最重要及避免頻繁右室心尖部起搏對預(yù)防房顫最為重要。為減少右室心尖部起搏應(yīng)避免設(shè)置較短的房室間期，為避免房室失同步，房室間期最好不超過220～240 ms。對于長PR間期或AVB患者，盡量不要應(yīng)用最小化心室起搏的功能。積極治療控制可能誘發(fā)房顫的原發(fā)疾病如冠心病、心功能不全、高血壓、糖尿病等對于預(yù)防起搏器術(shù)后房顫同樣很重要。選擇性房間隔起搏和心房超速起搏無預(yù)防持續(xù)性房顫的效應(yīng)，與上述部分臨床試驗(yàn)相符。對于存在房間傳導(dǎo)阻滯的病竇患者，可考慮選擇低位房間隔或雙房同步起搏預(yù)防持續(xù)性房顫。除了針對原發(fā)心臟疾病的治療，要根據(jù)患者的栓塞風(fēng)險及出血風(fēng)險評估患者使用抗凝藥物指征，預(yù)防血栓，控制心室率，減輕癥狀，有指證時及時急診電復(fù)律，必要時行導(dǎo)管消融以維持竇性心律治療。

4 小結(jié)

自從1958年第一臺起搏器問世以來，起搏器的應(yīng)用越來越廣泛，起搏器功能不斷擴(kuò)充，造型越來越小巧，最佳的起搏器放置部位也在探索中。永久起搏器植入后房顫的發(fā)生造成患者生活質(zhì)量下降，栓塞風(fēng)險會給家庭及社會造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給我們帶來了新的挑戰(zhàn)。從近年的一些臨床研究來看，希氏束、右室雙部位、左室、雙心室部位起搏等起搏部位可以使術(shù)后房顫發(fā)病率降低，使用減少不必要的右室起搏功能也可以降低房顫的發(fā)生率，從而減少栓塞事件的發(fā)生；心房超速抑制功能是否能改善房顫負(fù)擔(dān)目前仍有爭議，期待更多的大型臨床試驗(yàn)得出進(jìn)一步的結(jié)論；隨著起生理性起搏功能不斷完善，起搏器術(shù)后發(fā)生房顫的發(fā)病率下降，循證醫(yī)學(xué)下的優(yōu)化起搏策略，為臨床心臟永久起搏器的功能設(shè)置提供新的思路。