于越乾 暴芳芳 付希安 劉永霞 周桂芝 劉 紅

1濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南，250000；2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，濟(jì)南，250022；3山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

臨床資料患者,男，23歲。面頸部及雙手背紅斑、水皰、破潰2年。臨床表現(xiàn)為皮膚暴露部位光敏感性和皮膚脆性增加，摩擦后加重。家族中無(wú)類似病史。體格檢查：一般情況可，各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：顏面部、頸部及雙手背部見(jiàn)對(duì)稱分布紅斑、米粒至綠豆大水皰及粟丘疹、結(jié)痂及瘢痕(圖1)，Nikolsky征陰性，Dean征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)無(wú)異常；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)132 U/L；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)71 U/L；血卟啉陰性；尿卟啉陽(yáng)性；抗核抗體陰性。通過(guò)直接測(cè)序的方法對(duì)患者UROD基因10個(gè)外顯子進(jìn)行測(cè)序，未發(fā)現(xiàn)有害致病突變。組織病理(右手中指背)示：表皮下水皰形成，皰內(nèi)少許單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮淺層部分毛細(xì)血管壁增厚，血管周圍輕度單一核細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。真皮上部血管內(nèi)及血管壁周圍PAS染色陽(yáng)性的糖蛋白沉積(圖3)。DIF：表皮細(xì)胞間及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性(圖4)。結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查診斷為遲發(fā)性皮膚卟啉癥，給予羥氯喹200 mg每日兩次。

討論遲發(fā)性皮膚卟啉癥(porphyria cutanea tarda，PCT)是一種卟啉代謝異常性皮膚病，由尿卟啉原脫羧酶(UROD)缺陷引起的，即血紅素合成過(guò)程中第五種酶的催化活性減低所致，是最常見(jiàn)的卟啉癥，發(fā)病率約為十萬(wàn)分之一[1]。PCT主要分為獲得型(I型)和遺傳型(II型)兩種類型。PCT I型僅肝中尿卟啉原脫羧酶缺乏，肝臟疾病、遺傳因素和環(huán)境因素(如酗酒、鐵超載、血色素沉著、多氯代碳?xì)浠衔锖捅透窝撞《靖腥?與疾病發(fā)生有顯著關(guān)聯(lián)。PCT II型為常染色體顯性遺傳，多有家族史，所有組織中尿卟啉原脫羧酶活性均下降[2]。

圖11a、1b、1c：顏面部、頸部及雙手背部見(jiàn)對(duì)稱分布紅斑、米粒至綠豆大水皰及粟丘疹、結(jié)痂及瘢痕

圖2表皮下水皰形成，皰內(nèi)少許單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮淺層部分毛細(xì)血管壁增厚，血管周圍輕度單一核細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，2a：×40； 2b：×400)

圖3真皮上部血管內(nèi)及血管壁周圍糖蛋白沉積(PAS，3a：×40；3b ：×200)圖4表皮細(xì)胞間及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性(DIF，×100)

目前認(rèn)為PCT的發(fā)病與基因突變有關(guān)，在不同的PCT家系中已發(fā)現(xiàn)了120個(gè)尿卟啉原脫羧酶(UROD)基因的突變位點(diǎn)，各外顯子均有突變報(bào)道[3]。此外，多篇報(bào)道將遺傳性血色素沉著病基因(HFE)突變與PCT聯(lián)系起來(lái)，PCT患者C282Y和H63D突變明顯增多[4]。Lamoril 等[5]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)鐵蛋白因子受體(TFRC)-1基因也出現(xiàn)突變，其產(chǎn)物被認(rèn)為與HFE蛋白有功能關(guān)聯(lián)，并提示散發(fā)型 PCT 是多因子致病，細(xì)胞內(nèi)鐵代謝是可能的發(fā)病機(jī)制之一。但在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中，仍有部分患者并未發(fā)現(xiàn)突變。

PCT患者體內(nèi)卟啉水平升高，這種代謝紊亂可導(dǎo)致肝功能障礙和組織學(xué)改變，如脂肪浸潤(rùn)和肝纖維化。此外，PCT與丙肝病毒(HCV)感染密切相關(guān)，在一些地區(qū)HCV流行導(dǎo)致PCT發(fā)病率增高[6]。本例患者轉(zhuǎn)氨酶升高(ALT：132 U/L；AST：71 U/L)，雖然PCT可能引起肝硬化或肝細(xì)胞癌，但大多數(shù)PCT患者的轉(zhuǎn)氨酶水平僅輕微升高[7]。

PCT典型的皮膚表現(xiàn)為光暴露部位遲發(fā)的光毒反應(yīng)：皮膚脆性增加、水皰、潰瘍、愈后瘢痕、粟丘疹、多毛、瘢痕性脫發(fā)、色素沉著及硬皮病樣損害等，這些臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一[8]。在一項(xiàng)包括152例PCT患者的臨床研究中，皮膚脆性增加為最常見(jiàn)的癥狀(86.2%)[9]。組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰，真皮乳頭血管增多，血管壁及周圍有均一的環(huán)狀嗜酸性物質(zhì)沉積，PAS染色陽(yáng)性。直接免疫可以顯示表皮-真皮交界處及真皮乳頭血管周圍免疫球蛋白、補(bǔ)體和纖維蛋白原沉積。病理診斷不是PCT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尿中尿卟啉(I型異構(gòu)體>III型異構(gòu)體)，7-羥基卟啉(III型異構(gòu)體>I型異構(gòu)體)增多更具有特征性[2]。

本病目前尚無(wú)特異有效治療，治療原則應(yīng)避免接觸致病誘因如飲酒、感染、肝毒性藥物、光照等。提倡患者戴手套和帽子，避免日曬和外傷，屏障遮光劑如二氧化鈦和氧化鋅可能有效。另外禁止進(jìn)食含鐵食物可明顯減少卟啉分泌，改善疾病癥狀。靜脈放血術(shù)是一種有效的治療手段，每2周抽取400～500 mL全血，持續(xù)3～4個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。此外，口服低劑量羥氯喹(200 mg，每周2次)6～12個(gè)月，有一定療效[10]。

本患者為青年男性，于飲酒后發(fā)病，尿卟啉陽(yáng)性，家族中無(wú)類似病史，UROD基因未發(fā)現(xiàn)有害致病突變，結(jié)合典型的臨床和組織病理表現(xiàn)，診斷獲得型(I型)PCT成立。