伊美慧 陳 彬 邱 瑩

1山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)皮膚科，山東泰安，271016；2濟寧市第一人民醫(yī)院皮膚科，山東濟寧，272011

臨床資料患者，女，95歲。因鼻背部花生大粉紅色結(jié)節(jié)1個月就診于我院。系統(tǒng)查體無明顯異常。皮膚科查體：鼻背部花生大粉紅色結(jié)節(jié)，約1 cm×1.5 cm，質(zhì)硬，活動度差，邊緣隆起，中央可見破潰、結(jié)痂(圖1a)。淺表淋巴結(jié)未觸及。既往高血壓病史。初診為“角化棘皮瘤”。組織病理示：角化棘皮瘤型高分化鱗狀細(xì)胞癌。行腫物切除術(shù)，沿腫瘤邊緣擴切5 mm,術(shù)中快速冰凍提示高分化鱗癌，切緣未見腫瘤細(xì)胞，術(shù)后再次送檢病理符合上述診斷(圖2、3)?？紤]患者高齡，手術(shù)耐受差，皮損位置特殊且面積較大，遂未封閉創(chuàng)面，給予光動力治療：新鮮配制20% 5-氨基酮戊酸(ALA)涂于皮損處，塑料薄膜封包避光敷藥4 h。PDT治療儀治療波長(633±3)nm，輸出功率80～100 mW/cm2，照射總能量100～120 J/cm2，間隔時間7 d，治療4次(圖1b～1e)。傷口愈合良好(圖1f)。

討論角化棘皮瘤(keratoacanthoma，KA)與分化良好的鱗癌(squamous cell carcinoma，SCC)臨床表現(xiàn)相似，組織病理上也不易區(qū)分。KA可發(fā)生于任何年齡，最常見為單發(fā)病變，通常發(fā)生在日光暴露部位如面部(特別是眼瞼、鼻部、頰部和下唇)、頸部、雙手和雙臂。病變周圍的皮膚常存在日光損傷表現(xiàn),如色素沉著異常、毛細(xì)血管擴張和萎縮[1]。目前多認(rèn)為KA是SCC的一種亞型，但是臨床病程不同，它大多能消退，對于是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，目前還不清楚[2]。SCC是第二種最常見的皮膚癌，KA可進展為SCC，而SCC具有更大的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡風(fēng)險,原發(fā)性SCC的總體轉(zhuǎn)移率為2%～5%[3]。由于臨床上區(qū)分KA和高分化SCC存在困難，所以我們推薦對所有疑診KA的病變進行活檢并手術(shù)切除。KA病理表現(xiàn)為表皮增生、角化過度，中央凹陷伴角質(zhì)性核(在病變早期可能不太明顯)，中央角質(zhì)栓外周邊緣的表皮呈“口唇狀”或“扶壁狀”，腫瘤與周圍基質(zhì)的界限清楚，真皮中存在混合炎癥浸潤[4]。角化棘皮瘤型高分化鱗癌(SCC-KA)是鱗癌的一種亞型，臨床表現(xiàn)與角化棘皮瘤非常相似，病理可有以下特征：①不規(guī)則鈍性生長的基底；②非典型的基底樣腫瘤細(xì)胞；③真皮層或間質(zhì)大量的混合性炎細(xì)胞浸潤[5]。然而根據(jù)組織病理學(xué)檢查來區(qū)分KA和皮膚高分化SCC仍然具有一定困難，一項納入144例KA分析發(fā)現(xiàn)，沒有任何一項組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)能足夠敏感或特異地區(qū)分這兩種病變，KA常誤診為SCC[6]。目前多推薦Mohs手術(shù),在去除所有腫瘤組織的同時盡可能保留正常組織，但手術(shù)時間長、經(jīng)濟成本高，基層醫(yī)院開展困難，因此目前先手術(shù)清除病灶，然后使用光動力聯(lián)合治療，是更為實際可行的治療方法，可以提高療效，降低復(fù)發(fā)率，為我們提供了更多選擇。

圖11a:鼻背部花生大粉紅色結(jié)節(jié)，約1 cm×1.5 cm，質(zhì)硬，邊緣隆起，中央可見破潰、結(jié)痂；1b～1f:光動力治療4次，愈合良好

圖2腫瘤與表皮相連，見不典型的角質(zhì)形成細(xì)胞向真皮內(nèi)侵襲性生長(HE,×40)圖3見角化珠、核分裂象、異型細(xì)胞(HE,×200)

光動力療法(photodynamic therapy，PDT)除可以通過非細(xì)胞凋亡途徑或直接高效誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡或?qū)е履[瘤組織壞死從而殺死癌細(xì)胞，還具有以下作用：(1)促進創(chuàng)面愈合。 體外研究表明，局部5-ALA和脈沖染料激光可促進I、III型前膠原生成，并持續(xù)至少6個月。在炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子作用下，皮膚啟動創(chuàng)傷修復(fù)機制，促進細(xì)胞遷移和繁殖，增加ATP和線粒體濃度，提高細(xì)胞色素C氧化酶活性，提高NO、生長因子水平，調(diào)節(jié)基因表達，減少細(xì)胞凋亡，降低前炎癥因子水平，促進膠原新生，真皮重塑。通過傷口再上皮化，肉芽組織增生，從而促進創(chuàng)面修復(fù)和愈合[7]，同時有研究證實了PDT能夠促進手術(shù)切口的愈合并減少疤痕[8]。(2)對腫瘤組織的血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷以及激活自身免疫系統(tǒng)[9]。腫瘤微環(huán)境與惡性細(xì)胞持續(xù)相互作用促進腫瘤生長,ALA-PDT不僅能夠殺

滅腫瘤細(xì)胞同時對腫瘤微環(huán)境產(chǎn)生作用，反轉(zhuǎn)腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞的激活狀態(tài),提高炎癥細(xì)胞的數(shù)量以及促進炎癥介質(zhì)的表達[10]。(3)促進局部纖維成分的降解，提高細(xì)胞間成分的排列極性，抑制過度膠原纖維的增生導(dǎo)致的局部瘢痕組織厚度的增加[11]。(4)抗感染作用。有文獻報道對26 例銅綠假單孢菌所致的下肢慢性潰瘍實施光動力治療，能殺滅細(xì)菌和真菌，促進創(chuàng)面愈合[12]。

該患者使用光動力治療后皮損恢復(fù)良好并且至今未復(fù)發(fā)。當(dāng)PDT用于促進傷口愈合時，注意盡量減少對正常組織的損傷，這取決于光敏劑的劑量、濃度和光的能量，多認(rèn)為應(yīng)該低于腫瘤的治療量[13]，但目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

光動力用于腫瘤手術(shù)后治療，能減少復(fù)發(fā)，促進創(chuàng)面愈合，減輕疤痕，但臨床資料有限，需要進一步探索具體的方法。