燕鵬榮 解 燕 趙國偉

淄博市中心醫(yī)院，淄博，255000

臨床資料患者，男，71歲。因龜頭紅斑、腫塊、潰瘍伴疼痛2年余，于2017年6月來我院就診。患者自述2年前，無明顯誘因龜頭出現(xiàn)大米粒大斑疹，無明顯不適，逐漸增大、增厚。近2個月增長迅速，輕度滲出，疼痛。皮損漸擴大，且局部隆起形成腫塊，皮損中央出現(xiàn)潰瘍、結痂。發(fā)病期間曾多次于社區(qū)醫(yī)院及私人診所就診，均按“濕疹”或“龜頭炎”診治，具體藥物及用法不詳，病情未見好轉。

患者有慢性腎衰病史5年，行腹膜透析治療，隔日1次，否認有特殊病史及冶游史，家族成員無類似疾病史，無包皮過長史。體格檢查：系統(tǒng)體檢未見明顯異常。皮膚科情況：龜頭中央處見一約1 cm×1 cm大邊界不清楚、形狀不規(guī)則斑丘疹，表面粗糙，輕度浸潤，皮損中央潰瘍，其上見棕黃色結痂及少許滲液，觸痛明顯，雙側腹股溝淋巴結未觸及增大(圖1)。實驗室檢查：血、尿、糞、肝功能正常，梅毒血清學試驗及艾滋病病毒抗體均陰性。皮膚病理檢查示：表皮增生，全層可見異型細胞，細胞核大、深染，未突破基底膜，真皮淺層炎細胞浸潤明顯，結合臨床表現(xiàn)，診斷為“增殖性紅斑”(圖2)。患者拒絕手術治療，經(jīng)與患者及家屬充分溝通后，行光動力治療。

治療：5-氨基酮戊酸光動力療法治療；5-氨基酮戊酸治療前用滅菌注射鹽水配制成20%濃度。治療前應用浸有碘伏的紗布濕敷皮損30 min，后清除皮損表面鱗屑或痂皮，微波清除可見的增生皮損，紗布浸取適量配制好的5-氨基酮戊酸溶液覆蓋皮損，5-氨基酮戊酸溶液濕敷于皮損及其周圍1 cm處，然后使用保鮮膜封包，涂藥后3 h用LED治療儀(武漢亞格光電技術股份有限公司)波長為635 nm，照射20 min，計劃將能量密度設為80 J/cm2，每周治療1次。因照光期間患者出現(xiàn)灼熱、刺痛感且難以忍受，逐步調低能量密度為30 J/cm2，患者可耐受，照射時間10～15 min，治療間隔1～2周，能量密度以患者能耐受疼痛為限(30～40 J/cm2)，經(jīng)8次治療后，患者皮損基本消退(圖3)，目前光動力治療結束后8個月，仍在隨訪中。

圖1龜頭中央處見一約1 cm×1 cm大邊界不清楚、形狀不規(guī)則斑丘疹，表面粗糙，輕度浸潤，中央潰瘍，其上見棕黃色結痂及少許滲液圖2表皮增生，全層可見異型細胞，細胞核大、深染，未突破基底膜，真皮淺層炎細胞浸潤明顯(HE，×200)

圖38次治療后皮疹消退，未見潰瘍及滲出

討論增殖性紅斑(erythroplasia of queyrat，EQ)是一種少見的發(fā)生于黏膜上的一種原位癌，又名紅斑增生病或紅斑病，發(fā)病原因不明，損害多發(fā)生在龜頭、冠狀溝、女陰、肛門等處，男性較女性多發(fā)，單發(fā)常見，少見多發(fā)。通常表現(xiàn)為單個境界清楚、隆起的紅斑，呈天鵝絨樣外觀，皮損直徑多為 0.2～3.5 cm，增殖性紅斑在組織病理上和鮑溫病類似[1]。增殖性紅斑較鮑溫病更易發(fā)展為鱗狀細胞癌，更具有侵襲性和更早發(fā)生轉移[2]，約30%患者可轉變?yōu)榍忠u性腫瘤。目前主要治療方法有：局部手術切除、光動力療法、激光、冷凍、放射治療、咪喹莫特或者氟尿嘧啶外用等，其治療目標是清除原始病灶并降低復發(fā)率，同時還要考慮兼顧生殖器的外觀、功能及患者的心理接受能力。從治療效果方面講，手術仍是首選方案，但是由于增殖性紅斑發(fā)病部位的特殊性，手術往往會造成較明顯的器質和功能損傷，進而極大影響患者心理健康，使患者難以接受。

光動力治療(photodynamic therapy，PDT)是繼手術、放療、化療和免疫治療之后的又一種新療法[3]。增殖性紅斑的循證醫(yī)學治療，手術或mohs手術和光動力治療證據(jù)強度為b級[4]。有學者建議，治療后2年內，每3個月復診1次，2年后每 6個月復診1次，一般隨訪5年以上，終生隨訪是理想選擇[5]。PDT最主要的不良反應為治療時出現(xiàn)疼痛、不適、燒灼感，這使很多患者在治療過程中不得不延長治療間隔、減低能量密度或者減少治療時間，從而降低了治療效果。該患者系慢性腎功能衰竭病人，經(jīng)過多次光動力治療取得滿意效果，但是由于治療過程中能量密度較高時疼痛明顯，通過減低能量密度減輕患者疼痛；光照能量低，可能影響治療效果，需要增加治療次數(shù)，對治療的疼痛耐受較差是否和慢性腎衰病變有聯(lián)系有待臨床觀察。

由于光動力療法具有較高的靶向選擇性，不損傷正常組織，皮損數(shù)目及部位選擇性高，無明顯的不良反應，特別是對部位比較特殊、皮損面積比較大或者患者拒絕手術，不適合手術部位，建議光動力治療。已逐漸成為許多皮膚增生和腫瘤的一線治療方案。而且光動力療法因其無創(chuàng)特點，有效的避免了患者可能因手術治療所造成的生理和心理的創(chuàng)傷。但其仍存在一些限制應用的因素，其中很重要的因素就是腫瘤深度，對于比較深的病灶，紅光穿透深度有限，治療效果亦有限。此外包括腫瘤類型、面積及部位、患者年齡、治療過程中疼痛等，這需要在制定方案前作好合理的評估及選擇，特別是組織病理活檢明確腫瘤深度尤其重要。

在光動力治療過程中足夠的藥物濃度、盡量短的治療間隔(一周左右)、盡可能高的光能量是提高治療成功率的有效保障。目前關于光動力治療EQ尚無大數(shù)據(jù)分析，值得進一步深入研究。