吳 凡 張 莉 周淑華

山東省立醫(yī)院皮膚科，山東濟(jì)南，250021

臨床資料患者,男，62歲。右上肢斑塊伴輕度瘙癢半年。半年前，患者無(wú)明顯誘因右上肢出現(xiàn)黃豆大淡紅褐色斑塊，上覆少許細(xì)薄白色鱗屑，皮損漸增大，偶覺輕度瘙癢。遂于2019年3月24日來(lái)診。既往體健，個(gè)人史無(wú)特殊，家族成員中無(wú)類似病史。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：右上肢屈側(cè)見一約1.9 cm×1.6 cm大灰褐色輕度隆起斑塊，邊界清，上有少許細(xì)薄白色鱗屑附著，局部基底呈暗紅色，觸之較硬，無(wú)壓痛(圖1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血凝常規(guī)無(wú)明顯異常。皮損組織病理示：網(wǎng)籃狀角化過度，未見角化不全。表皮增生肥厚，顆粒層細(xì)胞角質(zhì)透明顆粒增多，各層細(xì)胞體積增大，可見輕度異型性，基底層色素增多，皮突延長(zhǎng)，部分呈芽蕾狀，與兩側(cè)正常表皮界限清楚。真皮淺層片狀單一核細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2、3)。

診斷：大細(xì)胞棘皮瘤。治療：手術(shù)切除。

圖1右上肢屈側(cè)約1.9 cm×1.6 cm大灰褐色輕度隆起的斑塊，邊界清,其上有少許細(xì)薄白色鱗屑附著，局部基底呈暗紅色

圖2、3網(wǎng)籃狀角化過度，未見角化不全。表皮增生肥厚，顆粒層細(xì)胞角質(zhì)透明顆粒增多，各層細(xì)胞體積增大，可見輕度異型性，基底層色素增多，皮突延長(zhǎng)，部分呈芽蕾狀，與兩側(cè)正常表皮界限清楚。真皮淺層片狀單一核細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100；×400)

討論在1970年，Pinkus首次報(bào)道了大細(xì)胞棘皮瘤(LCA)，發(fā)現(xiàn)其好發(fā)于老年人，常出現(xiàn)于光損傷皮膚，依賴皮膚組織病理診斷[1]。其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，既往研究表明可能與紫外線照射及HPV感染等有關(guān)[2]。但通常認(rèn)為該病是一種來(lái)源于表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的良性腫瘤。本病好發(fā)于四肢和頭面部，多數(shù)為單發(fā)皮損，也可表現(xiàn)為多發(fā)性損害。皮損多表現(xiàn)為褐色的扁平斑塊，邊界清，直徑多<2 cm，但也有皮損表現(xiàn)為紅色[3]。

大細(xì)胞棘皮瘤具有獨(dú)特的組織病理表現(xiàn)：角化過度，表皮增生肥厚，病變部分與兩側(cè)正常表皮界限清楚，角質(zhì)形成細(xì)胞體積顯著增大，可達(dá)到正常表皮細(xì)胞體積的2倍，核大，無(wú)深染，可有核絲分裂象增多及細(xì)胞排列紊亂。目前尚缺乏大量有關(guān)該病皮膚鏡和共聚焦顯微鏡(RCM)下表現(xiàn)的資料。Shahriari[4]曾報(bào)道1例該病在RCM下的表現(xiàn)：表皮顆粒層和棘層呈不規(guī)則蜂窩狀，大的角質(zhì)形成細(xì)胞在大小和形狀上有一定的變異性，真-表皮交界處見明亮、細(xì)小、邊緣緊密的乳頭狀突起。其與皮膚原位鱗癌有一定的相似性。Wang等[5]報(bào)道兩例患者的皮損皮膚鏡檢查結(jié)果，包括粟粒樣囊腫、隱窩、指紋樣結(jié)構(gòu)、色素不對(duì)稱的濾泡開口、暗色菱形結(jié)構(gòu)和均勻的斑點(diǎn)區(qū)域等結(jié)構(gòu)。

該病的診斷目前仍有爭(zhēng)議。既往研究認(rèn)為，大細(xì)胞棘皮瘤可能是日光性雀斑樣痣、脂溢性角化病或Bowen病的一個(gè)亞型。Fraga等[6]將17例大細(xì)胞棘皮瘤與18例日光性雀斑樣痣進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)除了細(xì)胞大小不同，兩者在形態(tài)學(xué)上并無(wú)顯著性差別，也沒有證據(jù)表明大細(xì)胞棘皮瘤是一種癌前病變[6]，但是兩者的角蛋白(K)10和B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2(B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2)信號(hào)表達(dá)存在顯著差異。另外Huther等[7]在一項(xiàng)20例大細(xì)胞棘皮瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，LCA存在色素減退型，色素型皮損免疫組織化學(xué)標(biāo)記顯示黑素細(xì)胞計(jì)數(shù)較色素減退型皮損并無(wú)增加。Pindado-Ortega等[8]在利用光動(dòng)力療法治療LCA時(shí)發(fā)現(xiàn)，在色素型皮損中黑色素與PpIX競(jìng)爭(zhēng)光吸收使治療反應(yīng)相對(duì)較差。因此，筆者傾向于認(rèn)為L(zhǎng)CA是一個(gè)獨(dú)立疾病。但是，LCA中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)引起的炎癥及免疫反應(yīng)是否可以導(dǎo)致疾病之間發(fā)生轉(zhuǎn)化，仍需進(jìn)一步研究。

該病通常治療方法有冷凍療法、刮除術(shù)、切除術(shù)、電灼、二氧化碳激光、外用維A酸類藥物治療等[9]。此外，有報(bào)道稱光動(dòng)力療法也可用于治療該病[8]。