馬 平，胡梅芳

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

近年來，兇險性前置胎盤發(fā)生率日益提升，尤其是國家放開二胎政策后，更是將嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)帶給了臨床診療工作。目前，干預(yù)兇險性前置胎盤如采用常規(guī)的診療及護(hù)理模式，仍會發(fā)生較高的不良結(jié)局，如有較高的子宮切除率、新生兒窒息風(fēng)險等。MDT護(hù)理模式為一種新型的護(hù)理模式，由醫(yī)生、護(hù)士及其他健康護(hù)理人員一起全方位評估患者的情況，制定并執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理計劃，之后評價這個計劃的實施效果。MDT護(hù)理模式能夠幫助臨床有效對孕產(chǎn)婦進(jìn)行孕期管理，盡可能解決圍手術(shù)期存在的各種問題，從而將良好的條件提供給孕產(chǎn)婦以促進(jìn)診療安全性的提升。目前，還較少有相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報道MDT護(hù)理模式，雖有相關(guān)醫(yī)學(xué)研究對孕產(chǎn)婦治療后的子宮切除情況進(jìn)行了報道，但是缺乏對臨床安全性或新生兒結(jié)局的分析[1]。本研究探討了MDT護(hù)理模式在兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年5月我院兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦60例，分為2組：一組MDT護(hù)理模式組（30例），一組常規(guī)基礎(chǔ)性護(hù)理模式組（30例）。MDT護(hù)理模式組產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均（27.9±4.1）歲；孕周32～40周，平均（36.1±3.4）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.4±0.4）次；距上次剖宮產(chǎn)時間3～7年，平均（5.1±1.2）年；陰道出血量190～360ml，平均（277.4±47.6）ml。在前置胎盤類型方面，27例為中央型前置胎盤，3例為部分性前置胎盤。常規(guī)基礎(chǔ)性護(hù)理模式組產(chǎn)婦年齡21～34歲，平均（28.5±4.6）歲；孕周33～40周，平均（36.8±3.5）周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.6±0.5）次；距上次剖宮產(chǎn)時間4～7年，平均（5.4±1.4）年；陰道出血量194-360ml，平均（278.3±47.8）ml。在前置胎盤類型方面，26例為中央型前置胎盤，4例為部分性前置胎盤。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）均為單胎妊娠；2）既往均有剖宮產(chǎn)史；3）均符合兇險性前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有肝腎等重要臟器功能障礙；2）有惡性腫瘤；3）合并妊娠期高血壓等并發(fā)癥。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)基礎(chǔ)性護(hù)理模式組 常規(guī)基礎(chǔ)性護(hù)理模式組產(chǎn)婦采用常規(guī)護(hù)理如術(shù)前遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，包括對血常規(guī)、凝血功能等情況進(jìn)行評估，監(jiān)護(hù)胎心、超聲檢查等，將相應(yīng)的手術(shù)方式制定出來，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別備血、嚴(yán)格控制出血，對產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)治療與護(hù)理如術(shù)后觀察生命體征及陰道出血情況。

1.3.2 MDT護(hù)理模式組 組建MDT團(tuán)隊：根據(jù)兇險性前置胎盤的特點及控制術(shù)后并發(fā)癥的需要，本團(tuán)隊由產(chǎn)科、介入科、血液科、重癥醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科及心理咨詢科組成。該團(tuán)隊成員有各科醫(yī)生及產(chǎn)科護(hù)士長、產(chǎn)科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師等。此團(tuán)隊主要的培訓(xùn)方式為集體授課和討論，講授成立團(tuán)隊的目的、意義、各成員的職責(zé)及任務(wù)以及需要達(dá)成的目標(biāo)。其中產(chǎn)科護(hù)士長擔(dān)任組長，建立MDT微信群，將產(chǎn)婦信息及時上傳，供團(tuán)隊成員了解，并且負(fù)責(zé)團(tuán)隊管理、及協(xié)調(diào)患者與隊員的溝通工作；各科醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)婦情況討論治療方案；產(chǎn)科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士及時觀察術(shù)中及術(shù)后產(chǎn)婦生命體征、陰道出血、子宮收縮和新生兒Apgar評分情況，另外產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理根據(jù)產(chǎn)婦情況與醫(yī)生共同制定并實施。營養(yǎng)師負(fù)責(zé)評估產(chǎn)婦的營養(yǎng)狀況，根據(jù)產(chǎn)婦需求制定個體化的營養(yǎng)計劃，并進(jìn)行全面營養(yǎng)指導(dǎo)；心理咨詢師對每一位產(chǎn)婦進(jìn)行詳細(xì)的心理評估，針對產(chǎn)婦存在心理的問題（如多度焦慮、抑郁等）及時開展心理咨詢及疏導(dǎo)[3]。

MDT護(hù)理模式組產(chǎn)婦接受MDT護(hù)理模式，具體操作為：（1）將貧血產(chǎn)婦早期篩選出來并積極處理，使血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積分別維持在100g/L、30%以上；（2）完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括病史采集、多學(xué)科會診、制定手術(shù)計劃等；（3）先進(jìn)行介入手術(shù)，完成雙側(cè)或腹主動脈髂內(nèi)動脈球囊預(yù)置術(shù)；然后進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)；（4）如果36周前出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)科意外，則立即進(jìn)行急診手術(shù)；（5）如果術(shù)中產(chǎn)婦缺乏穩(wěn)定的病情，那么術(shù)后將其轉(zhuǎn)入ICU治療，產(chǎn)科和重癥醫(yī)學(xué)科共同管理。如果術(shù)中出血達(dá)在3000ml，則啟動黃色預(yù)警，請血液科協(xié)助維護(hù)產(chǎn)婦的凝血功能。如果術(shù)中出血達(dá)4000ml，則啟動橙色預(yù)警，請重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)助維護(hù)產(chǎn)婦生命體征；（6）營養(yǎng)師考慮到產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后出血量較多，在輸血的基礎(chǔ)上進(jìn)行飲食的調(diào)整，增加飲食中鐵及蛋白質(zhì)的攝入。（7）根據(jù)評估的結(jié)果，心理咨詢師采用支持、鼓勵、安慰等認(rèn)知行為方法對存在中度及以上焦慮抑郁狀態(tài)的患者進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)，緩解產(chǎn)婦不良心理。（8）產(chǎn)婦分娩之前由產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)生與家屬及時溝通，對分娩過程中及新生兒有可能發(fā)生的疾病狀況或可能發(fā)生的意外提前進(jìn)行評估，并制定相應(yīng)的治療方案，同時做好準(zhǔn)備工作；新生兒娩出后，手術(shù)室護(hù)士協(xié)助醫(yī)生及時根據(jù)Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)評估新生兒情況。MDT團(tuán)隊依據(jù)快速康復(fù)相關(guān)理念，制定兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期快速康復(fù)方案，醫(yī)護(hù)共同實施。其中，護(hù)士相關(guān)內(nèi)容有：1）健康教育：采用多種形式的教育方式如口頭教育，書面文字及多媒體等，讓產(chǎn)婦知曉圍手術(shù)期的治療及護(hù)理方案，認(rèn)真聽取產(chǎn)婦的問題詳細(xì)解答。2）腸道及膀胱準(zhǔn)備：6小時禁食，2小時禁飲，術(shù)前留置尿管，排空膀胱。3）術(shù)中護(hù)理：注意保暖，手術(shù)室溫度維持在22℃～24℃之間，嚴(yán)密觀察生命體征、陰道出血及子宮收縮情況，遵醫(yī)囑用藥及按摩子宮等。4）術(shù)后疼痛：采用鎮(zhèn)痛泵及其他藥物鎮(zhèn)痛，以緩解疼痛。5）早期拔除管道：如病情許可，可早期拔除尿管，恢復(fù)自主排尿。6）早期活動：術(shù)后下肢主被動運(yùn)動，如按摩、氣壓泵治療及踝泵操等。評估產(chǎn)婦自理能力，鼓勵早期下床活動，注重“起床三部曲”即坐在床上、坐在床上雙腿下垂及床邊站立各半分鐘時間，防止發(fā)生體位性低血壓引起跌倒事件。7）根據(jù)營養(yǎng)師的飲食指導(dǎo)，關(guān)注產(chǎn)婦進(jìn)食及奶水分泌情況，及時把相關(guān)信息發(fā)送至微信群與營養(yǎng)師及管床醫(yī)生溝通。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量，并統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦的子宮切除情況；觀察兩組新生兒結(jié)局；記錄兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量比較 MDT護(hù)理模式組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量均顯著少于常規(guī)基礎(chǔ)性護(hù)理模式組（P＜0.05），子宮切除率顯著低于常規(guī)基礎(chǔ)性護(hù)理模式組（P＜0.05），但兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時間之間的差異不顯著（P＞0.05）。見表1。

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較 MDT護(hù)理模式組新生兒出生后5minApgar評分顯著高于常規(guī)基礎(chǔ)性護(hù)理模式組（P＜0.05），新生兒窒息率顯著低于常規(guī)基礎(chǔ)性護(hù)理模式組（P＜0.05），但兩組新生兒出生體重、新生兒死亡率之間的差異均不顯著（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 MDT護(hù)理模式產(chǎn)婦術(shù)后貧血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率均顯著低于常規(guī)基礎(chǔ)性護(hù)理模式組（P＜0.05），但兩組產(chǎn)婦的羊水栓塞發(fā)生率之間的差異不顯著（P＞0.05）。具體見表3。

3 討論

3.1 MDT護(hù)理模式使產(chǎn)婦術(shù)中出血量、輸血量及子宮切除率顯著降低 兇險性前置胎盤不僅會引起術(shù)中大出血，還會引起子宮切除的風(fēng)險，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因為子宮下段收縮較差，通常情況下段肌層合并胎盤植入，臨床很難剝離胎盤。有研究顯示[4]，臨床治療后，兇險性前置胎盤仍然有高達(dá)15%以上的子宮切除率，如果孕產(chǎn)婦合并多次人流病史，那么子宮切除的比例就會大大增加。常規(guī)基礎(chǔ)性護(hù)理模式對兇險性前置胎盤并無有效干預(yù)，術(shù)前相關(guān)檢查沒有充分評估胎盤植入程度，手術(shù)方案單一，缺乏多學(xué)科協(xié)作。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[5]，在兇險性前置胎盤的護(hù)理中，常規(guī)模式下產(chǎn)婦仍然具有較高的失血性休克的發(fā)生率及死亡率。

3.2 MDT護(hù)理模式降低新生兒窒息率 分娩前及新生兒娩出后，相關(guān)科室醫(yī)生及護(hù)士對孕婦和新生兒及時評估及采取相應(yīng)地措施；通過建立微信群，孕婦信息共享，群里討論病情，使各個成員對孕婦整個病情及新生兒情況有預(yù)見性，及早進(jìn)行干預(yù)以減少新生兒窒息的發(fā)生。

表1 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量比較

表2 兩組新生兒結(jié)局比較

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例/%）

3.3 MDT護(hù)理模式可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 兇險性前置胎盤術(shù)后并發(fā)癥較多，比較多見和嚴(yán)重的是貧血、產(chǎn)褥感染、及羊水栓塞，我院組建的MDT團(tuán)隊，成員均為自身領(lǐng)域骨干人才，具備相應(yīng)的?？浦R與技能，保證?？浦委煹膰?yán)謹(jǐn)性；團(tuán)隊成員有營養(yǎng)師及心理咨詢師配合快速康復(fù)理念，及時準(zhǔn)確評估病情從生理到心理精神上給與幫助，大大降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 MDT護(hù)理過程中的不足 MDT護(hù)理模式開展初期，醫(yī)護(hù)人員配合出現(xiàn)溝通不暢，存在安全隱患?？浦魅魏妥o(hù)士長及時加以協(xié)調(diào)改進(jìn)，科主任負(fù)責(zé)組織MDT小組人員調(diào)配，學(xué)習(xí)，討論及培訓(xùn)；確定群主管理微信群，及時通知會議時間并組織討論，及時推送各項資料，并讓各小組成員及時了解，專人干預(yù)。另外，微信平臺有局限性，患者多數(shù)信息需要人工二次搜集錄入，這不僅加重工作量，而且各個成員需要的信息并不完整，為保證正確性和及時性，各成員需要花大量時間重新搜集，工作效率就大打折扣，這一塊需不斷完善信息共享平臺，讓工作效率不斷提升。

4 結(jié)語

MDT護(hù)理模式能夠幫助臨床完善術(shù)前檢查，準(zhǔn)備充足的血源，制定手術(shù)方案，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等，從而促進(jìn)兇險性前置胎盤個體化診療效果的提升，同時促進(jìn)手術(shù)安全性的提升。既往研究顯示[6]，在兇險性前置胎盤的護(hù)理中，MDT護(hù)理模式具有較好的應(yīng)用效果，能夠減少術(shù)中輸血、降低子宮切除率、改善新生兒預(yù)后等?？傊琈DT護(hù)理模式在兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)中的價值較常規(guī)基礎(chǔ)性護(hù)理模式高，值得推廣。