陳 梅，朱露莎

（泰州市人民醫(yī)院 藥學(xué)部，江蘇 泰州 225300）

靜脈藥物調(diào)配中心（PIVAS），即醫(yī)院藥學(xué)部藥師審核醫(yī)生開具的醫(yī)囑后，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，于潔凈條件下進(jìn)行靜脈用藥的混合調(diào)配加藥操作，為臨床提供成品輸液和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。PIVAS屬于藥學(xué)部調(diào)劑范疇，其工作核心是保障患者用藥安全。在PIVAS，藥師負(fù)責(zé)每天的審方、核對，檢查藥物與藥物間的配伍性、藥物與溶媒的適宜性、藥物稀釋濃度的恰當(dāng)性等。為在審方過程中便于了解用藥情況，并及時發(fā)現(xiàn)問題，本研究對我院自2017年5月1日至2018年5月1日期間臨床不合理醫(yī)囑、不規(guī)范醫(yī)囑，進(jìn)行分析、歸納，并提出改進(jìn)措施，旨在提高醫(yī)生醫(yī)囑質(zhì)量并促進(jìn)臨床合理用藥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

收集醫(yī)院2017年5月1日～2018年5月1日期間所有電子醫(yī)囑。依據(jù)《中華人民共和國藥典》（2015年版）、藥品說明書、《處方管理辦法》等資料對醫(yī)囑的用藥合理性進(jìn)行審核分析[1]。

2 結(jié)果

2017年5月1日～2018年5月1日泰州市人民醫(yī)院PIVAS收集電子醫(yī)囑共計602220張，其中不合理醫(yī)囑525張，占總醫(yī)囑的0.087%。醫(yī)囑用藥的不合理性情況見表1。

表1 不合理用藥表現(xiàn)形式

3 分析

經(jīng)統(tǒng)計，本院PIVAS醫(yī)囑的不合理性主要分為5類，包括溶媒使用不當(dāng)、給藥頻率不適宜、超劑量、配伍禁忌、藥物濃度稀釋不當(dāng)（超濃度）。

3.1 溶媒選擇不當(dāng) 在藥師審方過程中發(fā)現(xiàn)，溶媒選擇不適宜（占27.62%)出現(xiàn)頻率最高，其可能會引起藥物的物理化學(xué)反應(yīng)、改變有效成份結(jié)構(gòu)和溶解度，導(dǎo)致藥物無法產(chǎn)生應(yīng)有的療效，同時還會提高引起不良反應(yīng)的概率[2]。例如醫(yī)囑“50mg注射用奧沙利鉑+0.9%NS250ml”，按照說明書注射用奧沙利泊應(yīng)選用5%GS作為溶媒。因為該成分為草酸鉑，其與含氯物質(zhì)一起時，易發(fā)生取代和水合反應(yīng)，降低藥物抗腫瘤療效，同時易引起不良反應(yīng)[3]；醫(yī)囑“0.1g依托泊苷+5%GS500ml”，該物質(zhì)于5%GS溶液中會有沉淀[4]，依據(jù)其藥品說明書，需選用生理鹽水作為溶媒。

3.2 給藥頻次不當(dāng) 給藥頻次不當(dāng)在問題醫(yī)囑中位居第二位（占26.67%），多發(fā)生于抗菌藥物的使用過程。給藥頻次不當(dāng)不但會影響藥物的療效，還會增加耐藥菌的產(chǎn)生[5]?？咕幬飸?yīng)結(jié)合其藥代動力學(xué)及藥效學(xué)的特點(diǎn)給藥。如時間依賴性抗菌藥物，大多t1/2較短，需要1日多次給藥。例如“注射用克林霉素磷酸酯0.3g，qd”，該藥是時間依賴性，由于t1/2較短，必須每日多次給藥；但是，阿奇霉素則不同，因為t1/2長，每日只需給藥1次[6]。給藥頻次不當(dāng)，機(jī)體達(dá)不到有效血藥濃度，不但沒有治療效果，反而增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生[7]。

3.3 超劑量 醫(yī)生設(shè)計治療方案時，除了選擇合理的藥物外，還應(yīng)按照說明書用法用量開具醫(yī)囑。超劑量用藥易引起患者不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生，甚至中毒、危及生命。如頭孢西丁鈉，如果一次性應(yīng)用一天的劑量，很可能會引起嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)（ADRS），如血栓性靜脈炎[8]。例如“西咪替丁1.2g，qd”依據(jù)西咪替丁說明書單次劑量應(yīng)為0.2～0.6g，超量使用可出現(xiàn)呼吸急促或困難及心動過速；“丹參川芎嗪注射液15ml+5%葡萄糖注射液250ml”，根據(jù)其說明書要求，每次使用劑量為5～10ml，過量使用可出現(xiàn)過敏、胸悶等反應(yīng)。

3.4 藥物配伍禁忌 多種藥物混合時，因為PH的變化，藥物成分相互作用等因素，易導(dǎo)致沉淀、顏色、微粒、有效成分和毒性等變化的發(fā)生。例如醫(yī)囑“20%甘露醇注射液250ml+5mg地塞米松磷酸鈉注射液”，該濃度的甘露醇為過飽和溶液，與地塞米松注射液聯(lián)合用藥時，會出現(xiàn)白色渾濁，容易引起靜脈炎等不良反應(yīng)[9]；中/長鏈脂肪乳是水包油型，若直接于其中注入電解質(zhì)，會破壞乳劑穩(wěn)定性，可能會導(dǎo)致血栓的發(fā)生。

3.5 藥物濃度稀釋不當(dāng)（超濃度） 藥品溶于適宜的溶媒中，才能達(dá)到最佳療效，若溶媒用量過大，會導(dǎo)致藥物達(dá)不到有效治療濃度，溶媒用量過低會使?jié)舛冗^高，易產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至毒性作用。如利巴韋林配制濃度大于1 mg/ml時，會導(dǎo)致血紅蛋白及紅細(xì)胞降低；依托泊苷注射液配置濃度不宜超過0.25 mg/ml，輸注時間不少于30分鐘，否則會導(dǎo)致可逆性骨髓抑制的概率升高[10]；長春西汀配制濃度過高會出現(xiàn)皮疹、藥物熱[11]。

3.6 其他 主要是電腦錄入錯誤。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不合理，不熟悉用藥方案或者無經(jīng)驗的護(hù)士，將醫(yī)囑錄入電腦時輸入錯誤，如只有藥物而無相應(yīng)溶媒，藥品的用法錄入錯誤等，例如泮托拉唑注射劑用法規(guī)格為60mg/支，處方中只有1mg；注射用核糖核酸Ⅱ用法規(guī)格為100mg/支，處方中只有1mg；其次，超適用人群給藥也是比較普遍的，如：根據(jù)藥品說明書甲磺酸加貝酯使用人群為成年人，16周歲患者未成年應(yīng)禁用；等等。

4 討論

4.1 加強(qiáng)科室間的溝通 藥師在審方時發(fā)現(xiàn)對處方或用藥醫(yī)囑存在錯誤的，應(yīng)第一時間與相應(yīng)醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，對醫(yī)囑進(jìn)行修改，并請簽字確認(rèn)。特殊情況下需超劑量用藥的，必須再次經(jīng)臨床醫(yī)生簽字確認(rèn)。審核中發(fā)現(xiàn)99.9%的不合理處方醫(yī)師都做了更正，其余的不合理處方都做了停用處理，保證了患者用藥的安全性。此外，應(yīng)定期進(jìn)行科室溝通，通過各相關(guān)部門間的溝通和學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)自覺性，主要包括藥學(xué)和臨床的相關(guān)知識，以提升醫(yī)院整體用藥水平，確保臨床藥品使用的安全性和有效性。

4.2 嚴(yán)格執(zhí)行審方制度，全面提升信息系統(tǒng) 隨著靜脈用藥集中調(diào)配中心工作的不斷開展，藥師合理審方可確保臨床用藥的合理性和安全性，由于藥品研發(fā)技術(shù)日益革新，藥物種類不斷增加，有時相同藥品，不同廠家生產(chǎn)，藥品說明書內(nèi)容也不盡相同，只有通過不斷分析和總結(jié)經(jīng)驗，提升藥師審方能力，才能更有效地從事于臨床相關(guān)工作。在信息系統(tǒng)實際應(yīng)用中，需不斷發(fā)現(xiàn)、完善并促進(jìn)其合理建設(shè)，必要時，可安裝安全用藥軟件，以協(xié)助藥師合理審核醫(yī)囑，提高其工作效率[12]。

4.3 創(chuàng)建合理藥學(xué)學(xué)習(xí)機(jī)制，提升藥師藥學(xué)服務(wù)水平 疾病的變化之快、新藥的不斷涌現(xiàn)和藥學(xué)知識的更新之速，迫使新時代的藥師要定期更新自身知識儲備，提升專業(yè)水平，熟練了解藥物臨床治療的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性，以更高的專業(yè)水平參與藥學(xué)工作。掌握藥品說明書、《中國醫(yī)藥師臨床用藥指南》和《臨床注射藥物應(yīng)用指南》等相關(guān)內(nèi)容，總結(jié)藥物配置的溶媒選擇相關(guān)內(nèi)容，必要時合理指導(dǎo)醫(yī)生的溶媒配置習(xí)慣，以促進(jìn)臨床有效、合理使用藥物；同時，關(guān)注國內(nèi)外的最新指南，把握核心理念，并將其與臨床藥學(xué)服務(wù)合理結(jié)合，最終確保藥物能有效、安全的應(yīng)用于臨床。

5 結(jié)論

靜脈用藥集中調(diào)配中心中藥師審核工作，能控制靜脈用藥應(yīng)用各環(huán)節(jié)的質(zhì)量，保證臨床合理用藥，確?！耙曰颊邽橹行摹钡乃帉W(xué)服務(wù)理念真正地體現(xiàn)于臨床實際工作中。同時藥師應(yīng)基于其藥學(xué)知識背景，嚴(yán)格審查臨床醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑[16]，核查藥物間、藥物與溶媒間可配伍性、相容性和穩(wěn)定性，給出科學(xué)、客觀的藥師建議，降低不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生，建立合理的藥品應(yīng)用規(guī)范，為患者輸液安全提供有力保障。