吉 梅，馬 霞，王宜順，陳春梅，李麗芳

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmo?nary disease，COPD）是呼吸科常見的反復(fù)發(fā)作的肺部慢性病，其特征為以氣流受限不完全可逆，且呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD患者常經(jīng)歷呼吸困難，存在不同程度的消極情緒，影響其希望水平及健康狀況。有研究顯示，吸入治療作為一線藥物使用，是COPD患者能否成功治療的關(guān)鍵[1]。吸入劑能否有效發(fā)揮作用，取決于患者能否正確掌握吸入技術(shù)。但在臨床實際中，患者不易掌握藥物吸入技術(shù)。本研究探討PDCA的護(hù)理管理在COPD患者吸入劑使用中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2016年2月～11月及2017年12月～2018年9月在泰州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房治療的慢性阻塞性肺疾病應(yīng)用吸入劑的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)（第8版）》中的COPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者肺功能FEV1/FVC≤70%，F(xiàn)EV1預(yù)計值在30%～80%之間；（3）患者需用吸入劑治療；（4）神志清，溝通能力、認(rèn)知功能良好；（5）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕使用吸入劑；（2）存在精神、認(rèn)知障礙、日?；顒訃?yán)重受限；（3）嚴(yán)重感染或心肺功能衰竭等。2016年2月～11月收集的40例患者為對照組，其中女11例，男29例，平均（63.15±8.16）歲；2017年12月～2018年9月收集的38例患者為觀察組，其中女12例，男26例，平均（64.13±7.95）歲。兩組患者的基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組：在住院期間予常規(guī)護(hù)理管理，包括講解吸入劑使用的目的、方法及用藥注意事項，強(qiáng)調(diào)吸入劑使用的重要性等，由責(zé)任護(hù)士在床旁演示后，由患者自行練習(xí)，護(hù)士幫忙解疑。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，接受基于PDCA循環(huán)管理配合心理支持的干預(yù)。干預(yù)方法：（1）計劃階段（P）：科室成立PDCA小組，查閱患者相關(guān)資料，評估其吸入劑使用的準(zhǔn)確性、對吸入劑相關(guān)知識的掌握、呼吸困難的情況、情緒狀態(tài)等，并分析出存在的問題如患者重視度不足、護(hù)士的健康教育方式，宣教圖片及視頻的缺乏，負(fù)性情緒不配合等。制訂相應(yīng)計劃如吸入劑使用流程、吸入劑演示計劃、心理干預(yù)計劃、吸入劑用藥宣教計劃等。（2）實施階段（D）：小組成員每天對患者進(jìn)行吸入劑使用進(jìn)行評估和指導(dǎo)，提出針對性意見；每周一定時召開PDCA小組會議，對患者使用吸入劑的情況進(jìn)行分析，不斷優(yōu)化干預(yù)方案。具體措施：舉辦疾病知識及吸入療法小講座，并邀請患者家屬共同參與；完善培訓(xùn)制度和進(jìn)一步細(xì)化吸入劑使用流程，培訓(xùn)指導(dǎo)護(hù)士不同吸入劑的使用方法及注意事項，并進(jìn)行考核；健康教育形式多樣化：利用科室宣傳欄、發(fā)放各種吸入劑使用手冊、拍攝并播放吸入劑宣教視頻，并不斷提高護(hù)士溝通技巧和患者教育水平；床頭設(shè)置提醒用藥標(biāo)識和漱口標(biāo)識，建立吸入劑使用記錄單；心理支持：對患者提供情感支持，幫助患者了解心理問題來源，鼓勵其發(fā)泄不良情緒；讓患者知曉良好的希望水平對疾病恢復(fù)的重要性；必要時進(jìn)行一對一個體化的疏導(dǎo)與教育；對患者已取得的進(jìn)步予以表揚和鼓勵，培養(yǎng)其康復(fù)信心；鼓勵患者家屬加強(qiáng)與患者的溝通并關(guān)愛患者，讓患者能以積極的心態(tài)配合治療。（3）檢查階段（C）：每日對吸入劑用藥況進(jìn)行嚴(yán)格督查，可借助于信息平臺進(jìn)行溝通，并對干預(yù)效果行全面的評估。（4）總結(jié)階段（A）：收集患者在使用吸入劑過程中的感受及意見，結(jié)合檢查階段反饋的共性和個性的問題進(jìn)行整理和分析，并整理實施方案，制定出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；把整個過程出現(xiàn)的問題，作為下一次PDCA活動的研究重點。

1.3 觀察指標(biāo) （1）PDCA小組成員共同制定吸入劑操作準(zhǔn)確性及知識掌握調(diào)查表，均用選擇題的形式，內(nèi)容為使用吸入劑的目的、吸入技術(shù)7個步驟的準(zhǔn)確性；相關(guān)注意事項和觀察重點是否已掌握兩部分，總分為100分。藥物吸入準(zhǔn)確性為70分，共7個步驟，每個步驟均10分；知識知曉為30分，每個條目均10分，由護(hù)士在患者出院時進(jìn)行調(diào)研，總分低于40分為極差，41至60分為較差，61至80分為一般，81至100分為優(yōu)秀。該量表經(jīng)檢測具有良好的信效度。（2）希望水平評估。采用Herth希望量表[2]（Herth Hope Index，HHI）對兩組患者干預(yù)后的希望水平進(jìn)行評分，包括積極行動（P）、對現(xiàn)實和未來積極態(tài)度（T）、與他人保持親密關(guān)系（I）等，采用4級計分，包括非常反對（1分）、反對（2分）、同意（3分）、非常同意（4分），總分12至48分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者希望水平越高，該量表Cronbach'sα為0.86，重測效度為0.89。

1.4 觀測時點 兩組均于入院時、出院時對患者進(jìn)行希望水平評分評定，同時測評其吸入劑理論知識及藥物吸入準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計量資料均以±s描述，采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗，設(shè)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者吸入劑理論知識及藥物吸入準(zhǔn)確性比較 干預(yù)后，觀察組吸入劑理論知識及藥物吸入準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者吸入劑理論知識及藥物吸入準(zhǔn)確性比較（例）

2.2 兩組患者入院、出院時希望水平評分比較 干預(yù)前，兩組希望水平表的積極行動（P）、對現(xiàn)實和未來積極態(tài)度（T）、與他人保持親密關(guān)系（I）等評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時，觀察組評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，表2）。

表2 兩組患者入院時、出院時希望水平評分比較（分，-x±s）

3 討論

COPD發(fā)病率高，病死率高，病程長，患者易出現(xiàn)心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理變化，患者的希望水平會有所下降。有研究顯示，按時、準(zhǔn)確使用吸入劑對改善COPD患者的生活質(zhì)量及肺功能方面有顯著效果[3]，但當(dāng)COPD患者理論知識和操作掌握不全面時，?？蓪?dǎo)致患者缺乏治療信心、吸入劑使用依從性下降，從而影響預(yù)后。PDCA管理模式是一種管理標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的工作方式，其管理方案為：計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A），并進(jìn)行循環(huán)，針對護(hù)理高發(fā)環(huán)節(jié)制定并采取相應(yīng)的措施，從而提高護(hù)理質(zhì)量[4]。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組患者吸入劑理論知識及藥物吸入準(zhǔn)確性顯著優(yōu)于對照組，這一結(jié)果與余愛萍[3]的研究結(jié)果有類似之處，可能是因為通過對COPD患者進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，患者使用吸入劑依從性得以提高并明確了影響吸入劑使用效果的相關(guān)因素，找出問題的根因，并對實踐結(jié)果開展調(diào)查與督促，不斷糾正患者在使用吸入劑中的錯誤動作，此模式體現(xiàn)了干預(yù)管理的計劃性和針對性，能夠讓患者更好地掌握吸入劑使用相關(guān)知識，不斷提高患者的吸藥準(zhǔn)確性，從而更有效控制住患者病情。

表2結(jié)果表明，出院時，觀察組COPD患者希望水平評分中的P、T、I評分均較對照組改善更好，表明基于PDCA的護(hù)理管理對提高患者的希望水平有積極意義。有研究顯示，對患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)等能顯著提高其希望水平[5]。本研究出現(xiàn)這一結(jié)果的可能原因為對觀察組患者進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，促進(jìn)了患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員之間的互動交流，教會了患者及家屬使用吸入劑的正確方法，有效改善了患者的負(fù)性情緒及呼吸困難，增強(qiáng)患者康復(fù)的動力感從而提高了吸入劑治療的依從性，讓患者能以積極的態(tài)度面對疾病和生活，進(jìn)而提高了患者的希望水平。

綜上所述，對COPD患者實施PDCA管理，能顯著提高其吸入劑理論知識、藥物吸入準(zhǔn)確性，提升COPD患者的希望水平，值得進(jìn)一步推廣。