周紅梅，陳 梅

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

靜脈藥物調(diào)配中心（Pharmacy Intravenous Ad?mixture Service，PIVAS）是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過(guò)藥師審核的處方由受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈藥物的配置，為臨床提供優(yōu)質(zhì)的產(chǎn)品和藥學(xué)服務(wù)的機(jī)構(gòu)[1]。中藥注射劑是傳統(tǒng)醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結(jié)合的產(chǎn)物，突破了中藥傳統(tǒng)的給藥方式，是現(xiàn)代中醫(yī)藥不斷創(chuàng)新的成果，已經(jīng)成為臨床治療中不可或缺的手段，正在發(fā)揮著非常重要的作用[2]。為了提高本院中藥注射劑配置質(zhì)量水平,促進(jìn)臨床用藥合理、安全、有效，對(duì)我院2018年度PIVAS審方干預(yù)不合理處方記錄單中記錄的中藥注射劑不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總、分類(lèi)、分析。

1 資料和方法

根據(jù)泰州市人民醫(yī)院2018年度PIVAS審方干預(yù)不合理處方記錄單，參照相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)、《中華人民共和國(guó)藥典》（2015版）、《中藥注射劑臨床使用基本原則》[3]、《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范與使用指南》及相關(guān)資料，運(yùn)用回顧性分析的方法，對(duì)不合理中藥注射劑醫(yī)囑進(jìn)行匯總、分類(lèi)、分析和評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

根據(jù)2018年度PIVAS審方干預(yù)不合理處方記錄單匯總分析，不合理醫(yī)囑合計(jì)711例，其中中藥注射劑122例，占總不合理醫(yī)囑份數(shù)的17.16%。中藥注射劑不合理醫(yī)囑構(gòu)成見(jiàn)表1。

表1 中藥注射劑不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)

2.1 溶媒劑量不當(dāng) 溶媒劑量的多少會(huì)直接影響藥物的療效：溶媒用量過(guò)小，致使藥物濃度偏高，對(duì)人體的刺激性增加，增加藥品毒副作用和不良反應(yīng)的發(fā)生；溶媒用量過(guò)大，達(dá)不到有效的治療濃度，導(dǎo)致藥物療效降低[4]。根據(jù)2018年度PIVAS審方干預(yù)不合理處方記錄單發(fā)現(xiàn)，溶媒劑量不當(dāng)主要表現(xiàn)為溶媒用量過(guò)小，見(jiàn)表2。例如，艾迪注射液說(shuō)明書(shū)中規(guī)定靜脈滴注，成人一次50～100ml，加入0.9%NS或5%～10%GS 400～500ml，不合理醫(yī)囑多選用溶媒250ml，造成藥物濃度過(guò)高，鴉膽子油乳注射液說(shuō)明書(shū)規(guī)定一次10～30ml，須加0.9%NS250ml，稀釋后立即使用，不合理醫(yī)囑中出現(xiàn)12例使用0.9%NS100ml。

2.2 溶媒選擇不當(dāng) 在使用中藥注射劑的過(guò)程中，若溶媒選擇不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致藥物理化性質(zhì)發(fā)生變化，從而影響藥物療效，嚴(yán)重時(shí)會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)[5]。所以須嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)規(guī)定選用合適的溶媒，例如舒肝寧說(shuō)明書(shū)要求選用10%GS 250～500ml稀釋后滴注，而不合理醫(yī)囑中則選用5%GS、木糖醇、0.9%NS，因?yàn)槊糠N輸液都有規(guī)定的pH范圍，pH值不同，對(duì)藥物的穩(wěn)定性有一定影響，所以溶媒選擇不當(dāng)，可能影響其穩(wěn)定性。本次統(tǒng)計(jì)中出現(xiàn)8個(gè)品種42例溶媒選擇不當(dāng)，見(jiàn)表3。

2.3 給藥劑量不當(dāng) 中藥注射劑給藥劑量跨度比較大，臨床西醫(yī)缺乏對(duì)中藥專(zhuān)業(yè)知識(shí)的熟練掌握，認(rèn)為中藥注射劑毒副作用小，安全性相對(duì)較高，臨床應(yīng)用時(shí)不嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)用藥，影響藥物治療效果[6]，見(jiàn)表4。中藥注射劑有其安全劑量要求，給藥劑量低于有效血藥濃度時(shí)，會(huì)造成療效降低；給藥量超過(guò)一定范圍時(shí)，療效不但不會(huì)提升，反而會(huì)出現(xiàn)毒副作用，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)[7]。

表2 溶媒劑量不當(dāng)中藥注射劑

表3 溶媒選擇不當(dāng)

表4 給藥劑量不當(dāng)

2.4 配伍不當(dāng) 中藥注射劑成分相對(duì)比較復(fù)雜，未知成份多，溶液pH值等因素直接影響其穩(wěn)定性，造成溶解度下降或產(chǎn)生沉淀；發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生有毒有害物質(zhì)；破壞有效成分造成藥效降低等?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出，中藥注射劑必須單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，聯(lián)合用藥應(yīng)謹(jǐn)慎[8]。分析2018年P(guān)IVAS審方干預(yù)不合理處方記錄單發(fā)現(xiàn)4例不合理聯(lián)合用藥：

（1）2例5%GS250ml+胰島素6iu+康艾注射液50ml，qd。（2）1例10%GS 250ml+胰島素8iu+10%kcl7.5ml+腎康注射液40ml，qd。有文獻(xiàn)報(bào)道，中藥注射劑與胰島素聯(lián)合應(yīng)用后，肉眼可觀察到或電子學(xué)方法可檢查到顆粒形成、霧狀、沉淀、顏色改變或氣體釋放，影響臨床療效[9]。（3）1例右旋糖酐40葡萄糖500ml+丹參（凍干）0.4g+阿加曲班注射液20mg，qd。右旋糖酐40葡萄糖500ml為大分子注射液且具有強(qiáng)抗原性，與丹參配伍易誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)[2]。

3 結(jié)論

本文運(yùn)用回顧性分析法，對(duì)我院2018年P(guān)IV?AS審方干預(yù)不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析發(fā)現(xiàn)，中藥注射劑不合理醫(yī)囑占總不合理醫(yī)囑總份數(shù)的17.16%，不合理中藥注射劑醫(yī)囑主要類(lèi)型有：溶媒選擇不當(dāng)、溶媒劑量不當(dāng)、給藥劑量不當(dāng)、配伍不當(dāng)?shù)?，存在用藥安全隱患，臨床上需予以高度重視。作為醫(yī)院PIVAS審方藥師，應(yīng)該強(qiáng)化干預(yù)措施力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向臨床反饋，阻止不合理醫(yī)囑通過(guò)，減少中藥注射劑不合理醫(yī)囑的產(chǎn)生，最大限度降低中藥注射劑不合理使用率，促進(jìn)臨床中藥注射劑有效、合理使用，確保用藥安全，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生[10]。