宋崇明 董曉紅 孫曉兵 郝玉艷 韓冰冰 崔清潔
【摘要】 目的 探討經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)在重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)重癥腦卒中患者中的應(yīng)用價值。方法 60例ICU重癥腦卒中患者, 隨機(jī)分為對照組與觀察組, 各30例。對照組使用傳統(tǒng)氣管切開術(shù), 觀察組使用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率;各項手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo);術(shù)后2周、術(shù)后1個月、出院時的存活率。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.00%明顯低于對照組的33.33%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組手術(shù)時間(6.90±1.72)min、切口長度(1.67±0.38)cm、術(shù)后切口愈合時間(3.24±1.25)d、脫機(jī)時間(7.01±0.72)d、拔管時間(14.82±1.61)d、ICU住院時間(15.83±2.46)d均短于對照組的(29.89±5.83)min、(4.65±1.08)cm、(4.97±1.86)d、(9.13±0.78)d、(16.74±1.75)d、(18.75±3.13)d, 術(shù)中出血量(19.52±6.45)ml少于對照組的(32.76±12.70)ml, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后2周、術(shù)后1個月、出院時的存活率分別為93.33%、86.67%、76.67%, 均高于對照組的80.00%、66.67%、60.00%, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU重癥腦卒中患者中的應(yīng)用效果顯著, 手術(shù)時間短、出血量少, 能快速改善機(jī)體低氧血癥, 促進(jìn)病情的早期緩解, 有助于改善預(yù)后, 具有積極的臨床意義。
【關(guān)鍵詞】 重癥加強(qiáng)護(hù)理病房;重癥腦卒中;經(jīng)皮氣管切開術(shù);應(yīng)用效果;并發(fā)癥;存活率
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.06.015
腦卒中是臨床常見的腦血管危急重癥, 其起病急、進(jìn)展快、致殘及致死率高。重癥腦卒中屬于腦卒中的嚴(yán)重階段, 伴有呼吸衰竭癥狀, 此時機(jī)體容易發(fā)生低氧血癥, 需要爭分奪秒地進(jìn)行腦組織保護(hù)治療[1]。保證呼吸通暢是ICU搶救重癥腦卒中的必要手段, 開通人工氣道能快速糾正低氧血癥, 降低病死率, 提高治療有效率[2]。最為高效、快速的人工氣道開通辦法為經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù), 在ICU重癥腦卒中患者的搶救中有重要的作用。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)有傳統(tǒng)氣管切開術(shù)不可比擬的優(yōu)勢, 其操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、傷口愈合快, 已成為臨床氣管切開的主要方法[3]。本研究進(jìn)一步分析經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU重癥腦卒中患者中的應(yīng)用價值, 現(xiàn)具體報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料? ?選取2017年3月~2019年10月在本院ICU治療的60例重癥腦卒中患者, 納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均經(jīng)CT證實為急性腦卒中, 格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分≤8分, 均入住ICU接受治療, 無法保持自行正常呼吸, 需要行機(jī)械通氣治療, 無雙側(cè)瞳孔散大;排除標(biāo)準(zhǔn):存在氣管切開禁忌證、術(shù)后因各種原因放棄治療、術(shù)后長時間處于植物狀態(tài)不能拔管、后死于與氣管切開不相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥等。將患者隨機(jī)分為對照組與觀察組, 各30例。觀察組中, 男14例, 女16例;年齡32~95歲, 平均年齡(60.2±11.7)歲。對照組中, 男16例, 女14例;年齡30~94歲, 平均年齡(60.5±11.6)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。
1. 2 方法 兩組患者使用的器材為氣管切開插管套件, 由深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司生產(chǎn), 規(guī)格型號:SCW-TRTP2。對照組行傳統(tǒng)氣管切開術(shù), 保持氣管在正中位, 在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨間局部麻醉, 從環(huán)狀軟骨下至胸骨上窩上方約一橫指處行縱行或橫行切開, 暴露甲狀腺峽部, 向上牽拉, 顯露氣管前壁, 直視下切開1~2個氣管軟骨環(huán), 插入硅膠帶氣囊氣管套管, 固定后結(jié)束手術(shù)[4]。觀察組行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù), 取2、3氣管環(huán)之間為穿刺點, 氣管插管氣囊放氣后退至聲門處, 局部麻醉后橫行切開皮膚1~2 cm, 穿刺針刺入氣管, 回抽有氣體后置入外套管, 經(jīng)外套管導(dǎo)入導(dǎo)絲后退出外套管, 沿導(dǎo)絲用皮膚擴(kuò)張管擴(kuò)張氣管壁及其組織, 重復(fù)操作直至能夠容納氣管切開套管, 置入氣管切開套管, 并退出導(dǎo)絲及內(nèi)芯, 固定氣管導(dǎo)管, 氣囊充氣, 結(jié)束手術(shù)[5]。兩種手術(shù)均為同一組臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生團(tuán)隊操作。
1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 包括皮下氣腫、出血、切口感染、脫管、氣胸等;②比較兩組患者各項手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo), 包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合時間、脫機(jī)時間、拔管時間、ICU住院時間;③比較兩組患者術(shù)后2周、術(shù)后1個月、出院時的存活率, 評估預(yù)后。
1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2. 1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
2. 2 兩組各項手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后切口愈合時間、脫機(jī)時間、拔管時間、ICU住院時間均短于對照組, 術(shù)中出血量少于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
2. 3 兩組術(shù)后2周、術(shù)后1個月、出院時的存活率比較 觀察組術(shù)后2周、術(shù)后1個月、出院時的存活率均高于對照組, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。
3 討論
ICU重癥腦卒中患者病情危重、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率高, 具有很高的死亡率。這類患者伴隨心、肺、腎等重要臟器功能衰竭, 導(dǎo)致肺功能障礙, 患者無法正常自主呼吸, 極易發(fā)生二氧化碳(CO2)潴留和低氧血癥, 導(dǎo)致呼吸衰竭[6, 7]。另外, 患者可因昏迷后嘔吐物或血液阻塞氣道, 發(fā)生呼吸道梗阻, 也是致死的主要因素[8]。因此, 爭分奪秒建立呼吸道通暢是挽救患者生命的重要任務(wù), 需要快速糾正呼吸功能、建立人工氣道輔助呼吸, 以解除呼吸道梗阻, 恢復(fù)肺部的正常氧合功能, 為患者的后續(xù)救治提供有利條件, 降低病死率[9]。
氣管插管雖然能夠避免氣管切開帶來的機(jī)體損傷, 但對于重癥腦卒中患者來說, 經(jīng)口或鼻氣管插管≥4 d, 90%的患者會形成口腔潰瘍, 反而加大了呼吸系統(tǒng)感染幾率, 不利于病情的緩解[10]。氣管切開是建立人工氣道的常用途徑之一, 標(biāo)準(zhǔn)的外科氣管切開方法自實施以來已挽救了大量患者的生命。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在30年前是臨床的主要?dú)夤芮虚_方法, 其操作相對復(fù)雜, 操作時間長, 對機(jī)體的損傷較大, 且對手術(shù)人員及手術(shù)環(huán)境等要求相對較高, 導(dǎo)致在神經(jīng)重癥患者的救治方面有一定阻礙, 限制了臨床的應(yīng)用[11]。此外, 傳統(tǒng)氣管切開術(shù)為盲穿, 一般穿刺部位選在第2~3環(huán)狀軟骨之間, 而甲狀腺峽部多位于第2~4環(huán)狀軟骨處, 穿刺時容易造成甲狀腺峽部損傷出血[12]。而且傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高, 可因患者的頸部后仰不夠、氣管切開過低等造成氣管暴露困難, 若術(shù)中過度向下向深處分離氣管周圍組織, 可造成皮下氣腫的發(fā)生[13]。
近30年來, 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)技術(shù)長足發(fā)展, 其以Seldinger血管穿刺技術(shù)為原理, 具有操作簡單、可在床旁操作、出血量少、快速安全等特點, 成為臨床主要的氣管切開手術(shù)方式。一般國內(nèi)常用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的是導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗技術(shù), 近年來經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)在臨床得到推廣應(yīng)用。其特點如下:①方法簡單, 操作便捷, 無需特殊的器械及環(huán)境, 單人即可完成操作, 可用于現(xiàn)場緊急救護(hù), 與環(huán)甲膜穿刺技術(shù)相比, 能更快、更有效地開放氣道, 并在極短時間內(nèi)改善低氧血癥[14]。②操作技術(shù)易于掌握, 無需有多年專業(yè)背景, 多學(xué)科醫(yī)師均適用。③切口小、操作時間短, 能減少對重癥腦卒中患者的刺激, 也不影響腦組織的血液灌注、腦氧的供應(yīng), 有助于早期恢復(fù)腦神經(jīng)系統(tǒng)功能[15]。④更小的切口有利于減少氣管前軟組織損傷, 將氣管套管與切口組織緊密接觸, 可避免痰液在氣管前壁軟組織空腔內(nèi)的積聚, 還可減少切口出血、皮下氣腫、切口溢痰、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生, 縮短傷口愈合時間[16]。因此, 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)手術(shù)時間短、損傷小、操作簡便快速, 尤其適用于需要緊急開放氣道搶救生命的患者。
值得注意的是, 在經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)前, 應(yīng)準(zhǔn)確判斷環(huán)狀軟骨位置, 以免在術(shù)中誤傷環(huán)狀軟骨造成日后氣管塌陷;充分吸盡口腔及氣管內(nèi)的分泌物, 避免術(shù)中痰栓阻塞氣道, 也有助于穿刺時判斷氣管內(nèi)有無氣體涌出, 確保穿刺針進(jìn)入氣管內(nèi);術(shù)中切忌使用暴力, 嚴(yán)格按操作步驟沿導(dǎo)絲逐步操作, 只要穿刺準(zhǔn)確, 導(dǎo)絲順利進(jìn)入氣管, 在擴(kuò)張軟組織時會相對輕松, 達(dá)到安全可靠的手術(shù)效果[17]。對于出血性腦卒中患者而言, 盡量避免在出血急性期操作, 除非必要時[18]。
本研究結(jié)果顯示, 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05);觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后切口愈合時間、脫機(jī)時間、拔管時間、ICU住院時間均短于對照組, 術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。充分證明經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)用于ICU重癥腦卒中患者中的效果確切, 有效減輕了氣管周圍組織損傷, 能夠快速穿刺成功并實現(xiàn)機(jī)械通氣, 迅速糾正機(jī)體低氧血癥, 有助于加快術(shù)后的康復(fù)速度, 提升康復(fù)質(zhì)量, 提高存活率, 降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。
綜上所述, 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)對于ICU重癥腦卒中患者效果良好, 其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、操作簡便、安全性高, 促進(jìn)呼吸功能迅速改善, 縮短脫機(jī)時間和拔管時間, 提高患者的預(yù)后, 值得在臨床推廣使用。
參考文獻(xiàn)
[1] 王冠超. 早期經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療重癥腦卒中的效果分析. 河南醫(yī)學(xué)研究, 2018, 27(3):472-473.
[2] 何代忠, 丁飛. 早期經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在重癥腦卒中患者救治中的臨床療效及其對患者預(yù)后的影響. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2016, 38(3):288-290.
[3] 徐斌強(qiáng). 經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ICU重癥腦卒中患者中的臨床應(yīng)用探討. 世界復(fù)合醫(yī)學(xué), 2018, 4(6):90-92.
[4] 胡月鵬, 鄧石長, 田秋紅. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ICU重癥腦卒中患者中的臨床應(yīng)用探討. 基層醫(yī)學(xué)論壇, 2018, 22(32):4517-4518.
[5] 陳通, 朱軍, 付愛軍, 等. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)在神經(jīng)重癥患者救治中的效果分析. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 17(2):182-185.
[6] 陳通, 付愛軍, 朱軍, 等. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在老年腦卒中患者救治中安全性的單中心隨機(jī)對照研究. 中國全科醫(yī)學(xué), 2014, 17(26):3060-3063.
[7] 袁大偉. 神經(jīng)外科危重患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用價值. 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2016, 19(5):94-95.
[8] Franchi F, Cubattoli L, Faltoni A, et al. Recruitment maneuver in prevention of hypoxia during percutaneous dilational tracheostomy: randomized trial. Respir Care, 2012, 57(11):1850-1856.
[9] Roelker SA, Bowden MG, Kautz SA, et al. Paretic propulsion as a measure of walking performance and functional motor recovery post-stroke: A review. Gait Posture, 2019(68):6-14.
[10] 陳通, 金玉蘭, 付愛軍, 等. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在神經(jīng)重癥患者救治中安全性的單中心隨機(jī)對照研究. 河北醫(yī)藥, 2014, 36(13):2003-2005.
[11] 馮麗芝, 周青山, 夏文芳, 等. 改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用效果. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2017, 37(9):989-991.
[12] 李江, 曾坤. 改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥腦出血患者搶救中的應(yīng)用. 西南國防醫(yī)藥, 2018, 28(5):433-435.
[13] 沈耀亮, 王曉鋒, 鄭峰, 等. 纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用. 中國臨床醫(yī)學(xué), 2014, 21(6):656-658.
[14] 陳小曉, 鄭燦榮. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)降低急性腦卒中患者并發(fā)癥的效果分析. 血栓與止血學(xué), 2016, 22(6):668-670.
[15] Fiorini FR, Santoro R, Deganello A, et al. Is open tracheotomy performed by residents in otorhinolaryngology a safe procedure? A retrospective cohort study. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2015, 272(6):1483-1489.
[16] Weissbrod PA, Merati AL. Is percutaneous dilational tracheotomy equivalent to traditional open surgical tracheotomy with regard to perioperative and postoperative complications? Laryngoscope, 2012, 122(7):1423-1424.
[17] 彭超華, 唐晉, 游艷. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮氣管切開術(shù)在危重癥患者人工氣道建立中的臨床應(yīng)用. 河北醫(yī)學(xué), 2018, 24(7):1152-1155.
[18] 胡均賢, 趙德英, 袁玉明, 等. 神經(jīng)外科患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)兩種術(shù)式并發(fā)癥的對比分析. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2018, 24(3):284-287.