吳澤文， 張延偉， 謝家輝， 歐曉婷， 段瑞奇

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科， 廣東 廣州 510378 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科， 廣東 廣州 510120)

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the Femoral Head，ONFH)是一個(gè)以股骨頭內(nèi)骨與軟骨壞死為特征的疾病，臨床主要表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能障礙[1]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是晚期ONFH患者緩解疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能最為理想的治療手段，但其價(jià)格較為昂貴，圍術(shù)期并發(fā)癥較多，且多數(shù)患者面臨術(shù)后翻修等問題[2]。保髖手術(shù)可以免去人工關(guān)節(jié)的植入，對(duì)患者關(guān)節(jié)功能影響較小，是目前臨床研究的熱點(diǎn)[3]。保髖手術(shù)的最佳治療時(shí)間為ONFH患者股骨頭圍塌陷期，常用的保髖手術(shù)治療方法主要包括：髓芯減壓術(shù)、多孔鉭置入術(shù)、植骨術(shù)等[4]。脫位頭頸開窗植骨術(shù)是在髓芯減壓術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新的術(shù)式，可以擴(kuò)大視野，有效暴露壞死部位，充分清除股骨頭壞死組織，但臨床相關(guān)研究報(bào)道較少[5]。因此，本研究探索了脫位頭頸開窗植骨術(shù)治療圍塌陷期ONFH患者的臨床療效，旨在為ONFH的治療提供選擇依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年4月到2017年4月在本院收治的86例被確診的圍塌陷期ONFH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)中ONFH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均為單側(cè)ONFH；年齡≥18歲；ARCO分型為Ⅱ～ⅢB期；均獲得患者及其家屬的知情同意，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者無法耐受手術(shù)者；合并心、腦、肝、腎等嚴(yán)重臟器功能不全者；創(chuàng)傷性壞死患者；有明確外傷史；合并免疫系統(tǒng)功能障礙或造血系統(tǒng)疾病者。采用簡單隨機(jī)分組法法將所有納入患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。觀察組男性25例，女性18例；年齡18～63歲，平均年齡(37.54±9.26)歲；ARCO分型[7]：ⅡB期10例，ⅡC期20例，ⅢA期9例，ⅢB期4例；壞死原因：激素型22例，酒精型18例，特發(fā)型3例。對(duì)照組男性26例，女性17例；年齡18～65歲，平均年齡(38.74±9.87)歲；ARCO分型：ⅡB期11例，ⅡC期18例，ⅢA期9例，ⅢB期5例；壞死原因：激素型22例，酒精型17例，特發(fā)型4例。兩組患者性別、年齡、ARCO分型、壞死原因等一般資料無顯著性差異(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法：所有納入患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均采取硬膜外麻醉，術(shù)后采用石膏托固定。兩組患者均于髂前上棘沿髂嵴行一長約2～4cm的切口，逐層切開皮膚，顯露髂骨板，以骨刀鑿取一大小適中的髂骨，再于髖部Kocher-Langenbeck行長約15cm切口，分離肌肉組織，進(jìn)行大轉(zhuǎn)子截骨，取松質(zhì)骨。觀察組采用外脫位頭頸開窗植骨術(shù)，分離關(guān)節(jié)囊周圍的肌肉，切開關(guān)節(jié)囊，呈“Z”形切開關(guān)節(jié)囊股骨頸內(nèi)側(cè)，極度曲屈外旋股骨，取出股骨頭，于頭頸區(qū)開窗，刮除壞死組織，直到松質(zhì)骨表面有滲血，“C”型臂X線機(jī)下確認(rèn)充分清除死骨及壞死組織，打壓填充自體松質(zhì)骨，“C”型臂X線機(jī)下確認(rèn)打壓充實(shí)，植入髂骨柱及開窗骨，進(jìn)行打壓固定，采用骨蠟封口，等滲鹽水沖洗，并逐層關(guān)閉切口，置負(fù)壓引流管。對(duì)照組采用髓芯減壓植骨術(shù)，以股骨大轉(zhuǎn)子下1～2cm處行一切口，于大轉(zhuǎn)子下緣向股骨頭鉆入一導(dǎo)針，清除死骨，并按照對(duì)照組的方式移植骨，復(fù)位股骨頭，采用等滲鹽水沖洗，并逐層關(guān)閉切口，置負(fù)壓引流管。

1.3術(shù)后護(hù)理：所有納入患者術(shù)后給予低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓，抗生素預(yù)防感染；術(shù)后第2天開始進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練，包括股四頭肌主被動(dòng)鍛煉、髖關(guān)節(jié)屈曲功能鍛煉等；早期避免負(fù)重，根據(jù)術(shù)后患者恢復(fù)情況，決定下床活動(dòng)時(shí)間和負(fù)重行走訓(xùn)練等。

圖1 兩組ONFH患者影像學(xué)結(jié)果

1.4觀測(cè)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)一般情況、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等。分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年經(jīng)門診復(fù)查X線片。采用視覺模擬疼痛VAS評(píng)分評(píng)估患者的術(shù)后疼痛，分值為0～10分，分值越高說明疼痛程度越嚴(yán)重；Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(Harris hip scoring system，HHS)評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)畸形4個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。記錄患者的并發(fā)癥(切口延遲愈合、感染、下肢深靜脈血栓等)。

1.5療效評(píng)估：術(shù)后1年，采用HHS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行臨床療效評(píng)估，HHS評(píng)分≥90分為優(yōu)；80分≤HHS評(píng)分≤89分為良；70≤HHS評(píng)分≤79分為可；HHS評(píng)分≤70分為差。參照ACRO分期系統(tǒng)進(jìn)行影像學(xué)療效判定[9]，優(yōu)表示股骨頭外形保持圓形，壞死組織修復(fù)，死骨縮??；良表示股骨頭塌陷加重<2cm，壞死組織出現(xiàn)修復(fù)，死骨明顯縮??；可表示2cm≤股骨頭塌陷加重<4cm，壞死組織無明顯修復(fù)；差表示股骨頭塌陷加重≥4cm，髖關(guān)節(jié)間隙變窄。

2 結(jié) 果

2.1兩組ONFH患者治療的臨床療效：觀察組治療的臨床療效優(yōu)良率為86.05%，對(duì)照組療的臨床療效優(yōu)良率為72.09%，兩組無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組ONFH患者治療的臨床療效

2.2兩組ONFH患者影像學(xué)療效：影像學(xué)結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前股骨頭有輕度的塌陷，術(shù)后骨質(zhì)硬化形成，壞死組織明顯修復(fù)。觀察組治療的影像學(xué)療效優(yōu)良率為81.04%，對(duì)照組治療的影像學(xué)療效優(yōu)良率為65.12%，兩組無明顯差異(P>0.05)。見圖1、表2。

表2 兩組ONFH患者治療的影像學(xué)療效

2.3兩組ONFH患者手術(shù)的一般情況：觀察組術(shù)后的首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均縮短(P<0.05)，見表3。

表3 各組患者手術(shù)的一般情況

2.4兩組ONFH患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)HSS評(píng)分：觀察組和對(duì)照組術(shù)后3月和術(shù)后1年的VAS評(píng)分低于術(shù)前(P<0.05)，HSS評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1年的VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，HSS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 各組ONFH患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)VAS和HSS評(píng)分

2.5兩組ONFH患者并發(fā)癥及結(jié)局：觀察組共出現(xiàn)1切口延遲愈合和1例術(shù)后感染，對(duì)照組出現(xiàn)2切口延遲愈合、2例術(shù)后感染和1例下肢深靜脈血栓。觀察組的并發(fā)癥和術(shù)后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)生率與對(duì)照組無顯著差異(P>0.05)，見表5。

表5 各組ONFH患者隨訪情況

3 討 論

ONFH是由于股骨頭血供受損或中斷引起的骨組織壞死，繼而導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)功能障礙。目前，保髖手術(shù)是圍塌陷期ONFH患者的最理想的治療手段，可以較好的維持髖關(guān)節(jié)功能，常見的保髖手術(shù)主要包括多孔鉭置入術(shù)、髓芯減壓術(shù)等，均在臨床實(shí)踐中取得了一定的療效。髓芯減壓術(shù)是通過緩解股骨頭內(nèi)的高壓來改善局部血運(yùn)，重建骨內(nèi)循環(huán)，可以改善股骨頭的局部血供，操作簡易，便于推廣，但其也存在死骨清除不徹底、手術(shù)創(chuàng)傷等問題。髖關(guān)節(jié)外科脫位頭頸開窗植骨術(shù)是在髓芯減壓術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，可以減輕骨內(nèi)壓，清除骨壞死，避免損傷血管，對(duì)于壞死面積大的ONFH，其可以在直視下清除死骨，充分打壓植骨，重建負(fù)重區(qū)等優(yōu)勢(shì)。本研究比較了脫位頭頸開窗植骨術(shù)與傳統(tǒng)的髓芯減壓術(shù)治療圍塌陷期ONFH的臨床療效，發(fā)現(xiàn)脫位頭頸開窗植骨術(shù)可以更有效提高ONFH治療的臨床療效和影像學(xué)療效，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于樣本數(shù)量的限制，造成的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，后期可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析，提示脫位頭頸開窗植骨術(shù)經(jīng)外科脫位入路，大轉(zhuǎn)子截骨，保護(hù)股骨頭的主要血供，術(shù)中將髖關(guān)節(jié)前脫位，可以充分暴露股骨頭及髖臼，更有利于壞死組織的清除，。葉赟等[10]采用外科脫位入路實(shí)行保髖手術(shù)具有良好的臨床療效，與本研究結(jié)果基本一致，提示外科脫位入路可以有效應(yīng)用于臨床實(shí)踐。韋標(biāo)方等[11]將外科脫位入路與頭頸開窗植骨術(shù)結(jié)合在一起，發(fā)現(xiàn)其可以徹底清除死骨、維持股骨頭血供，其術(shù)后功能恢復(fù)更快，與本研究結(jié)果基本一致，提示脫位頭頸開窗植骨術(shù)可以有效應(yīng)用于臨床圍塌陷期ONFH患者的治療。

本研究中，脫位頭頸開窗植骨術(shù)治療可以顯著縮短ONFH患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，提示脫位頭頸開窗植骨術(shù)可以加快患者的術(shù)后恢復(fù)，有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。本研究中，脫位頭頸開窗植骨術(shù)治療可以更明顯改善患者術(shù)后Harris評(píng)分和VAS評(píng)分，具有良好的臨床療效。Harris評(píng)分是目前評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能的最主要指標(biāo)，VAS評(píng)分反映了患者術(shù)后局部疼痛情況，提示脫位頭頸開窗植骨術(shù)治療可以減輕術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，加快患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中，脫位頭頸開窗植骨術(shù)治療可以減少術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)生率。臧俊亭等[12]的研究顯示，脫位頭頸開窗植骨術(shù)可以直視ONFH壞死區(qū)域，更有利于壞死組織的清除，減少了術(shù)后感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，與本研究結(jié)果基本一致，提示脫位頭頸開窗植骨術(shù)可以有效應(yīng)用于臨床，提高圍塌陷期ONFH患者治療的有效率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，脫位頭頸開窗植骨術(shù)可以有效提高治療的臨床療效和影像學(xué)療效，減輕患者的術(shù)后疼痛，加快髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且并發(fā)癥較少。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定誤差，但本研究為臨床圍塌陷期ONFH患者的治療提供了參考依據(jù)。