李海霞，趙 海（通訊作者）

（晉中市第三人民醫(yī)院 山西 晉中 032000）

（大慶市中醫(yī)醫(yī)院磁共振 黑龍江 大慶 163000）

近年來隨著醫(yī)學(xué)高端設(shè)備在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，基層骨科醫(yī)生對肩關(guān)節(jié)疼痛，肩袖損傷認(rèn)識及診療水平進(jìn)一步提高，尤其是核磁共振具有的高分辨率、高對比率以及多方位、多序列成像的優(yōu)勢，對肩袖損傷、骨質(zhì)損傷、盂唇損傷等顯示很好，加之臨床關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，肩關(guān)節(jié)MRI檢查得到臨床醫(yī)生及患者的認(rèn)可，肩關(guān)節(jié)MRI 常規(guī)檢查得以廣泛應(yīng)用臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年6 月—2019 年9 月在我院檢查的常規(guī)肩關(guān)節(jié)病例209 例，篩選其中35 例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行分析，男25 例，女10 例，最大年齡77 歲，最小年齡33 歲，平均年齡55 歲；損傷位于左肩者12 例，位于右肩者27 例；有外傷史者16 例，無明顯誘因者19 例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

具有完整的磁共振影像資料；2 名資深醫(yī)師磁共振診斷報告；完整手術(shù)病理證實（包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及骨科開放性手術(shù)）。

1.3 MR 檢查方法

采用SIEMENS MAGNETOM ESSENZA 1.5 超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，專用肩關(guān)節(jié)柔性線圈及SE/FSE 序列，取仰臥位、肩關(guān)節(jié)中立位。掃描序列包括：PD-TSE-FS-TRA、PD-TSEFS-SAG、PD-TSE-FS-COR、T1-SE-SAG、T1-SE-COR；均采用斜矢、斜冠狀位掃描。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

磁共振在診斷肩袖撕裂的靈敏性及特異性。

2 結(jié)果

符合入組標(biāo)準(zhǔn)35 例肩袖損傷病例中，包括非創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性肩痛患者，均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實。磁共振診斷與關(guān)節(jié)鏡對比：靈敏度為86%，特異度為80%。其中磁共振診斷肩袖撕裂35 例（其中全層撕裂18 例，關(guān)節(jié)鏡證實16 例，2 例顯示為部分撕裂；磁共振診斷部分撕裂12 例，關(guān)節(jié)鏡證實10 例，2 例為肌腱炎），磁共振診斷肌腱炎5 例，關(guān)節(jié)鏡證實4 例，1 例為部分撕裂，見表。

表 磁共振診斷肩袖撕裂與關(guān)節(jié)鏡對比

3 討論

肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一，而傳統(tǒng)的X光片及CT檢查方法對軟組織的分辨率低，尤其對肌肉、肌腱和韌帶顯示有限，診斷受到局限性。肩袖是由一個岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成的肌腱環(huán)，從后、上、前面圍繞肩關(guān)節(jié)，維持著肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，其肩袖肌群中以岡上肌作用最重要，且最易損傷。肩袖撕裂是引起肩部疼痛和功能障礙的常見原因。岡上肌肌腱撕裂最為常見，且大多數(shù)發(fā)生在優(yōu)勢肩，臨床主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙（特別是外展、外旋活動障礙），疼痛范圍分布在肩前方及三角肌區(qū)。病史長者可出現(xiàn)岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮。肩袖撕裂目前存在幾種學(xué)說[1-4]：退變和外傷學(xué)說、撞擊學(xué)說、乏血管區(qū)學(xué)說。即內(nèi)外在因素共同作用結(jié)果，內(nèi)在因素包括肩袖肌腱的乏血管區(qū)及岡上肌的特殊位置和功能。外在因素常見肩關(guān)節(jié)反復(fù)應(yīng)用、退變、外傷和肩峰下撞擊。

臨床相關(guān)報道肩袖撕裂多見于40 歲以上男性患者（本組男性25/35 約71%），大多在優(yōu)勢肩（本組占27/35 約77%）。Clark等[1-2]通過大量的尸體解剖發(fā)現(xiàn)肩袖分為5層，其中第2、3 層為主要的腱性組織。根據(jù)肩袖撕裂程度，分為部分撕裂和全層撕裂。部分撕裂又分為上表面撕裂即肩峰面撕裂（多由撞擊引起）、下表面撕裂即關(guān)節(jié)面撕裂（多由關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)）、腱內(nèi)撕裂（因既不累及滑囊又不累及關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)鏡容易漏診，難以治愈）；Burkhart 等[1,3]將肩袖全層撕裂根據(jù)形態(tài)分為新月型撕裂、U 型撕裂、L型撕裂以及巨大肩袖撕裂（撕裂口＞5cm）。據(jù)近年的文獻(xiàn)報道，隨著關(guān)節(jié)鏡器械和技術(shù)進(jìn)步和完善，全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)逐漸普及并獲得良好的療效。

肩袖肌腱在MRI 所有序列均呈中低信號。大多數(shù)肩袖撕裂最初起于岡上肌肌腱遠(yuǎn)端距肱骨大結(jié)節(jié)附著處約1cm的所謂“關(guān)鍵區(qū)”[1]，然后擴(kuò)展至岡下肌、肩胛下肌及肱二頭長頭肌肌腱。目前MRI 診斷肩袖撕裂的標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)為四級[1]：0 級，為正常肌腱，顯示正常的信號強(qiáng)度和形態(tài)；Ⅰ級為肩袖形態(tài)正常，T2WI 見彌漫性或線狀高信號，不累及肌腱表面，提示肌腱炎或肌腱變性；Ⅱ級為肩袖變薄或不規(guī)則，T2WI 信號增高，累及肌腱上或下表面，提示部分撕裂；Ⅲ級為肌腱不連續(xù)，并伴有肌腱撕裂部位高信號累及全層，在T2WI 抑脂圖像顯示最好，提示完全撕裂。

回顧性分析入選本組病例35例，以關(guān)節(jié)鏡診斷為標(biāo)準(zhǔn)，再次回顧分析全層撕裂的MRI 表現(xiàn)。其中創(chuàng)傷性16 例，關(guān)節(jié)鏡證實，全層撕裂10 例，部分撕裂4 例；非創(chuàng)傷性19 例，關(guān)節(jié)鏡證實，全層撕裂6 例，部分撕裂9 例；肌腱炎3 例。其中全層撕裂MRI 表現(xiàn)為肌腱的連續(xù)性完全中斷、斷裂，從關(guān)節(jié)面延伸到滑囊面，信號強(qiáng)度與水的信號強(qiáng)度一致（T2WI/PDWI），撕裂口大小約數(shù)毫米至6cm 不等，伴或不伴肌腱回縮。結(jié)合Snyder[1]分級，根據(jù)撕裂大小和復(fù)雜程度將全層撕裂分為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級：小孔樣全層撕裂，本組3 例；Ⅱ級：1 條肌腱中度撕裂（＜2cm），無肌腱回縮，本組6 例；Ⅲ級：整條肌腱的大范圍全層撕裂（3 ～4cm），伴輕度撕裂端肌肉回縮，本組2 例。Ⅳ級：2 條或以上肌腱的大范圍全層撕裂，通常伴肌肉回縮合肌腱斷端的瘢痕形成，本組5 例。16 例全層撕裂中，肩峰-三角肌下滑囊內(nèi)積液、肩峰-三角肌下滑囊周圍脂肪帶消失、關(guān)節(jié)腔積液、肌肉退縮、脂肪萎縮也是全層撕裂繼發(fā)征象，且有助于其診斷，肌肉退縮、脂肪萎縮T1WI 可看到肌肉內(nèi)帶狀高信號，并且肌肉體積減小。

總之，MRI診斷肩袖撕裂具有較高的靈敏度及特異度，MR檢查對肩袖損傷有較好的顯示與評估，提高術(shù)前診斷率，利于臨床及時干預(yù)治療。