王書勤，林遠方**，于甜甜，韋以宗

(1.廣東省深圳市中醫(yī)院，深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學第四臨床醫(yī)學院，深圳 518000；3.北京市昌平區(qū)光明骨傷醫(yī)院，北京 100000)

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)為臨床常見的骨科難治性疾病，主要是因股骨頭血供障礙導致骨細胞壞死、吸收，繼而發(fā)生修復、再生從而導致骨結(jié)構(gòu)破壞、塌陷等一系列病理變化[1]。臨床上ONFH主要表現(xiàn)為髖關節(jié)疼痛、關節(jié)活動受限及功能障礙[2]。依照其病因可分為創(chuàng)傷性ONFH和非創(chuàng)傷性ONFH，非創(chuàng)傷性ONFH與激素使用、酗酒、血凝異常、過度機械應力等因素相關[3]。但無論哪一種ONFH，疾病后期均會出現(xiàn)股骨頭結(jié)構(gòu)破壞、髖關節(jié)活動障礙、患者行動能力受限等，且流行病學研究亦顯示此病多發(fā)于30歲～50歲的中青年人，給患者家庭帶來不同程度的心理和經(jīng)濟負擔[4]。目前旨在改善骨代謝和微循環(huán)、降脂和抗血栓的西藥如雙磷酸鹽類藥、他汀類藥、抗凝類藥的療效存在一定的局限性，晚期髖關節(jié)置換術的高費用、高風險及較多并發(fā)癥亦給患者帶來較大的經(jīng)濟負擔和痛苦[5]。近年來于早、中期ONFH行針刀松解減壓在改善患者癥狀、延緩病情進展上的療效在臨床上逐漸得到認可。因此本研究對當前針刀治療早、中期ONFH的相關臨床研究資料進行系統(tǒng)評價，分析療效及安全性，以期為臨床應用針刀治療早、中期ONFH及優(yōu)化臨床研究設計提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

本研究遵從系統(tǒng)評價和薈萃分析的優(yōu)先報告條目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA)[6]的要求進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和Meta分析。

1.1 文獻來源

由2名系統(tǒng)評價員獨立地檢索以下數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、PubMed、Cochrane Library和荷蘭醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(Embase)。檢索時間為建庫至2019年12月31日，同時追溯納入文獻的參考文獻以補充相關文獻，將主題詞和自由詞相結(jié)合進行檢索。中文檢索針刀、股骨頭壞死、股骨頭缺血性壞死、臨床試驗、臨床觀察、隨機對照試驗；英文檢索“acupotomy” OR “needle-knife”AND “osteonecrosis of the femoral head” OR “ONFH”。按照文獻的納入標準和排除標準，根據(jù)標題和摘要對檢索到的文獻進行初篩，然后對相關文獻進行詳細評估以判斷是否納入，最后納入符合標準的隨機對照試驗并進行系統(tǒng)評價和Meta分析。

1.2 納入標準

文獻應符合以下要求：①研究類型為臨床隨機對照試驗，且分組的基線資料經(jīng)統(tǒng)計學比較，組間均質(zhì)性好，語種不限；②試驗組的主要干預措施應為針刀療法或針刀結(jié)合其他療法，當試驗組為針刀及其他療法的聯(lián)合干預時，對照組的干預措施應與試驗組的聯(lián)合療法相同；③臨床診斷為股骨頭壞死，分期應為早、中期。診斷標準為《成人股骨頭壞死診療標準專家共識》[7]，F(xiàn)icat-Arlet分期為Ⅰ期～Ⅱ期[8]。

1.3 排除標準

以下情況均排除：①動物實驗研究文獻；②專家個人經(jīng)驗報道的文獻；③個案報道、重復報道的文獻；④學位論文和會議論文文獻；⑤理論綜述和機制綜述類文獻；⑥非隨機對照類臨床研究文獻；⑦針刀療法非主要干預措施的文獻；⑧研究對象非早、中期患者的文獻；⑨數(shù)據(jù)不全且聯(lián)系作者未果的文獻。

1.4 文獻篩選和資料提取

由兩位系統(tǒng)評價員獨立地進行文獻篩選和資料提取，并進行比對。對納入決定有分歧的文獻，通過雙方討論或由第三人協(xié)助裁決。資料提取的內(nèi)容包括以下信息：題目及作者、樣本量、試驗組及對照組干預措施、結(jié)局指標、隨機分組方法等。

1.5 偏倚風險評價

由兩名系統(tǒng)評價員獨立地按照Cochrane手冊推薦的偏倚風險評估工具對納入的研究進行評價。分析評價的項目包括：①隨機方法的產(chǎn)生；②分配隱藏的隱蔽；③對受試者及工作人員盲法設置情況；④結(jié)局指標評估的盲法設置情況；⑤試驗結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告偏倚情況；⑦其他來源的偏倚情況。

1.6 研究質(zhì)量評價

運用Jadad評分量表對納入的臨床研究進行質(zhì)量評估，評價內(nèi)容包括：①隨機處理情況(0分～2分)；②雙盲設置情況(0分～2分)；③試驗退出(0分～1分)和失訪(0分～2分)處理情況。得分≥3分者則被評估為高質(zhì)量研究文獻。

1.7 統(tǒng)計學方法

運用Reviewer manager 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析，對非連續(xù)性資料采用隨機效應模型并采用風險比(risk ratios,RR)表示；對連續(xù)性資料采用比值比(odds ratios,OR)表示，同時給出95 %可信區(qū)間(confidence intervals,CI)，若納入的研究之間存在異質(zhì)性則采用隨機效應模型，反之采用固定效應模型。采用Chi-square和Ⅰ2值評價納入研究之間的異質(zhì)性，Ⅰ2≥50 %為存在顯著異質(zhì)性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索及納入研究結(jié)果

總共檢索出516篇文獻，經(jīng)過文獻篩選最終納入文獻16篇，樣本量累計達1267例。具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選及納入流程

2.2 納入研究的基本資料、Jadad評分及偏倚風險評估結(jié)果

納入的16個RCT均為兩臂試驗，其中針刀+中藥文獻8篇，比較針刀和針刺療效的文獻3篇，比較針刀和推拿療效的文獻2篇，比較針刀和牽引療效的文獻1篇，比較針刀和髓腔減壓的文獻2篇。VAS評分、Harris髖關節(jié)功能評分、有效率是主要的結(jié)局指標。納入的研究的基本資料見表1，偏倚風險評價結(jié)果見圖2。

表1 針刀治療早中期股骨頭壞死的隨機對照研究的基本資料

圖2 針刀治療早、中期股骨頭壞死的隨機對照試驗的偏倚風險評價

2.3 結(jié)局指標結(jié)果分析

2.3.1 針刀VS針刺

①有效率Meta分析：納入的3個比較針刀和針刺療效的臨床研究中有2個[13～14]報道了有效率，異質(zhì)性檢驗Chi2=0.93,Ⅰ2=0 %<50 %，說明這2項研究具有同質(zhì)性，故采用固定效應模型進行分析。合并OR值為5.83，95 %可信區(qū)間為[2.48,13.69]，合并效應量檢驗Z=4.04(P<0.0001)，說明針刀治療早、中期股骨頭壞死的有效率高于針刺療法，差異具有統(tǒng)計學意義。如圖3所示。

圖3 針刀與針刺治療早、中期股骨頭壞死有效率比較的Meta分析

②Harris髖關節(jié)功能評分Meta分析：納入的3個比較針刀和針刺療效的臨床研究均報道了Harris髖關節(jié)功能評分，異質(zhì)性檢驗Chi2=6.65,Ⅰ2=70 %>50 %，說明這3項研究存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行分析。合并MD值為9.19，95 %可信區(qū)間為[6.88,11.50]，合并效應量檢驗Z=7.80(P<0.00001)，說明在改善Harris髖關節(jié)功能評分上針刀優(yōu)于針刺療法，差異具有統(tǒng)計學意義。如圖4所示。

圖4 針刀與針刺改善Harris髖關節(jié)功能評分比較的Meta分析

2.3.2 針刀VS推拿

①VAS評分Meta分析：納入的2個比較針刀和推拿療效的臨床研究均報道了VAS評分，異質(zhì)性檢驗Chi2=0.25,Ⅰ2=0 %，說明這2項研究之間存在同質(zhì)性，故采用固定效應模型進行分析。合并MD值為-0.58，95 %可信區(qū)間為[-0.89,-0.26]，合并效應量檢驗Z=3.62(P<0.0003)，說明在改善VAS評分上針刀優(yōu)于推拿療法，差異具有統(tǒng)計學意義。如圖5所示。

圖5 針刀與推拿改善VAS評分比較的Meta分析

②Harris髖關節(jié)功能評分Meta分析：納入的2個比較針刀和推拿療效的臨床研究均報道了Harris髖關節(jié)功能評分，異質(zhì)性檢驗Chi2=1.23,Ⅰ2=19 %，說明這2項研究之間存在同質(zhì)性，故采用固定效應模型進行分析。合并MD值為10.81，95 %可信區(qū)間為[8.86,12.77]，合并效應量檢驗Z=10.85(P<0.00001)，說明在改善Harris髖關節(jié)功能評分上針刀優(yōu)于推拿療法，差異具有統(tǒng)計學意義。如圖6所示。

圖6 針刀與推拿改善Harris髖關節(jié)功能評分比較的Meta分析

2.3.3 針刀VS牽引

①Harris髖關節(jié)功能評分Meta分析：比較針刀和牽引療效的臨床研究均報道了Harris髖關節(jié)功能評分，異質(zhì)性檢驗Chi2=13.88,Ⅰ2=93 %，說明這2項研究之間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行分析。合并MD值為5.39，95 %可信區(qū)間為[-0.13,10.92]，合并效應量檢驗Z=1.91(P=0.06>0.05)，表明在改善Harris髖關節(jié)功能評分上針刀與牽引療法差異無統(tǒng)計學意義。如圖7所示。

圖7 針刀與牽引改善Harris髖關節(jié)功能評分比較的Meta分析

2.3.4 針刀+中藥VS中藥

①VAS評分Meta分析：納入的研究中有3項[9～10,19]研究報道了VAS評分，異質(zhì)性檢驗Chi2=44.83,Ⅰ2=96 %，說明這2項研究之間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行分析。合并MD值為-2.83，95 %可信區(qū)間為[-3.75,-1.91]，合并效應量檢驗Z=6.01(P<0.00001)，說明在改善VAS評分上針刀聯(lián)合中藥要優(yōu)于單純中藥治療，差異具有統(tǒng)計學意義。如圖8所示。

圖8 針刀聯(lián)合中藥與單純中藥改善VAS評分比較的Meta分析

②Harris髖關節(jié)功能評分Meta分析：有4項[9～10,19,22]研究報道了Harris髖關節(jié)功能評分，異質(zhì)性檢驗Chi2=21.19,Ⅰ2=88 %，說明這4項研究之間存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行分析。合并MD值為16.96，95 %可信區(qū)間為[12.05,21.87]，合并效應量檢驗Z=6.77(P<0.00001)，表明在改善Harris髖關節(jié)功能評分上針刀聯(lián)合中藥要優(yōu)于單純中藥治療，差異有統(tǒng)計學意義。如圖9所示。

圖9 針刀聯(lián)合中藥與單純中藥改善Harris髖關節(jié)功能評分比較的Meta分析

③有效率Meta分析：有6項[9～10,19,22～24]研究報道了有效率，異質(zhì)性檢驗Chi2=0.74,Ⅰ2=0 %，說明6項研究具有同質(zhì)性，故采用固定效應模型進行分析。合并OR值為7.79，95 %可信區(qū)間為[3.91,15.52]，合并效應量檢驗Z=5.83(P<0.00001)，說明針刀聯(lián)合中藥治療早、中期股骨頭壞死的有效率高于單純中藥治療，差異具有統(tǒng)計學意義。如圖10所示。

圖10 針刀聯(lián)合中藥與單純中藥治療早、中期股骨頭壞死有效率比較的Meta分析

3 討 論

中醫(yī)典籍中并無“股骨頭壞死”此病名記載，根據(jù)其發(fā)病部位、癥候表現(xiàn)和病因病機將其歸屬于“骨痹”、“髖骨痹”等范疇。目前股骨頭壞死晚期治療主要以人工全髖關節(jié)置換術為主，然而髖關節(jié)置換術引起的創(chuàng)傷、經(jīng)濟及心理負擔并非大多數(shù)患者能承受。因此，股骨頭壞死早、中期行保髖保守治療，改善患者癥狀和延緩病情進展則顯得尤為重要。當前股骨頭壞死的保守療法主要包括非負重功能鍛煉、高壓氧治療、體外沖擊波治療、雙磷酸鹽類藥、他汀類藥、抗凝類藥等，臨床運用普遍，具有一定療效。而臨床上中醫(yī)外治法中，針刀療法在早、中期股骨頭壞死的治療中亦收效顯著，可作為重要的輔助療法。因此，本研究對當前針刀治療早、中期股骨頭壞死的臨床療效進行了循證分析，客觀評價針刀療法治療早、中期股骨頭壞死的臨床療效，以期為臨床運用針刀治療早、中期股骨頭壞死提供循證醫(yī)學證據(jù)，同時也為早、中期股骨頭壞死聯(lián)合療法的開發(fā)和治療方案的優(yōu)化提供一定參考。

本研究結(jié)果表明，在股骨頭壞死的早、中期時，針刀或針刀聯(lián)合中藥治療較針刺、推拿或單純中藥治療在改善疼痛和髖關節(jié)功能上有一定優(yōu)勢，而針刀和牽引療法在改善髖關節(jié)功能上無顯著性差異，但對這一結(jié)果的解讀和理解需謹慎對待。

大多數(shù)納入的研究并未進行隨訪觀察，未對遠期療效進行評估，從而可能在一定程度上影響對針刀療效的評價。另外，大多數(shù)研究并未報告針刀的安全性結(jié)果,因此從這些研究中所獲得的安全性結(jié)果并不肯定和準確。

在研究質(zhì)量上，本次研究納入的文獻均為國內(nèi)文獻，可能存在一定的偏倚風險。結(jié)合Jadad評分和圖2偏倚風險評價可以看出，這些臨床研究的Jadad評分均低于3分，文獻質(zhì)量較低，且多個研究未清楚交代隨機方法的產(chǎn)生，這些納入的研究亦都未交代分配隱藏和盲法實施情況，不良反應事件、安全性及隨訪也未詳細交代，這些局限性導致這些研究結(jié)果的真實性降低。因此，基于低質(zhì)量研究證據(jù)的Meta分析結(jié)果也受到影響。

在結(jié)局指標評價上，這些納入的研究均對受試者的疼痛程度和髖關節(jié)功能進行評分評價，缺乏相對客觀的影像學評價指標。因針刀改善股骨頭缺血性壞死的療效機制可能與針刀松解髖部肌肉和韌帶粘連以減輕局部軟組織的高張力狀態(tài)，緩解肌肉攣縮，改善股骨頭局部供血和髖關節(jié)異常過度機械應力有關[15,20,25]，所以結(jié)合彩超觀察局部血流情況、結(jié)合磁共振成像觀察股骨頭星芒征及塌陷變形程度等反映和評價股骨頭壞死的指標，對更客觀地評價其療效和療效機制亦具有一定程度的意義。另外所納入文獻的有效率評價標準不統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的評定標準，這在一定程度上影響了對針刀治療早、中期股骨頭壞死的療效的客觀評價。

綜上所述，在股骨頭壞死的早、中期，針刀或針刀聯(lián)合中藥治療相較于針刺、推拿或單純中藥治療有一定優(yōu)勢，但由于本Meta分析納入研究的文獻質(zhì)量均較低，從而對結(jié)論的真實性和科學性造成影響，故建議臨床運用需謹慎對待和選擇。

另外，在今后開展針刀治療早、中期股骨頭壞死的臨床研究，應關注針刀聯(lián)合常規(guī)、普遍性保守療法的試驗設計，探索、驗證和評價聯(lián)合療法的可行性，統(tǒng)一、規(guī)范療效評定標準，以期為早、中期股骨頭壞死治療方案的優(yōu)化、改進提供思路。同時建議應按照STRICTA標準設計大樣本、多中心的隨機對照研究，對關鍵性結(jié)局指標進行論證，并對遠期療效進行隨訪跟蹤評估，為針刀治療早、中期股骨頭壞死的療效和安全性提供證據(jù)支撐。