新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的全成本核算及控制

高靖

摘要：為了進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療體制改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，最大程度上減輕患者負(fù)擔(dān)，2017年國家發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委等多部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，該通知文件要求各公立醫(yī)院要逐步地實(shí)行按病種收費(fèi)，實(shí)現(xiàn)按病種收費(fèi)與醫(yī)保制度的有機(jī)銜接。而按病種收費(fèi)是建立在醫(yī)院全成本核算的基礎(chǔ)之上的，這就要求各公立醫(yī)院要通過優(yōu)化臨床路徑、完善成本核算體系等措施來提升醫(yī)院的全成本核算水平，強(qiáng)化醫(yī)院的成本管控約束，為相關(guān)工作的開展創(chuàng)造有利條件。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改;公立醫(yī)院;單病種;全成本核算

一、提高全成本核算意識(shí)，完善全成本核算制度

在新醫(yī)改背景下，加快構(gòu)建完善的全成本核算體系已經(jīng)成為醫(yī)院優(yōu)化資源配置，加強(qiáng)成本控制，增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的重要方法途徑。醫(yī)院管理人員一定要提高全成本核算意識(shí)，通過組織集體學(xué)習(xí)、邀請(qǐng)專家開辦專題講座、進(jìn)行實(shí)踐操作考核等形式提高醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的全成本核算技能水平。要建立全成本核算工作推進(jìn)機(jī)制，打破傳統(tǒng)的以科室為基本單位的成本核算界限，構(gòu)建和完善全成本核算方法下的制度標(biāo)準(zhǔn)，制定全成本核算實(shí)施細(xì)則，確保各項(xiàng)工作有序開展。要嚴(yán)格執(zhí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制，按照新政府會(huì)計(jì)制度的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行成本費(fèi)用的核算和處理。要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院全成本核算系統(tǒng)的電子信息化升級(jí)，逐步的完善系統(tǒng)功能，更好的滿足醫(yī)院的全成本核算需求。

二、改進(jìn)全成本核算方式，基于單病種成本核算完善全成本核算體系

（一）病種成本核算對(duì)成本控制的重要意義

病種成本核算是當(dāng)前醫(yī)療體制改革下醫(yī)院成本控制的必然選擇。醫(yī)院以單病種為成本核算基本單位，在充分了解病種收支情況的基礎(chǔ)上，能夠針對(duì)某一病種下的各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)所需的成本費(fèi)用有針對(duì)性地進(jìn)行管控，準(zhǔn)確地了解到是否存在無效或者過度的醫(yī)療服務(wù)，通過規(guī)范醫(yī)療診斷行為，減少不必要的診斷環(huán)節(jié)，來促使醫(yī)院的醫(yī)療救治流程更加合理化，從而提高醫(yī)院的綜合效益水平。同時(shí)醫(yī)院通過臨床路徑進(jìn)行單病種成本核算可以有效降低住院費(fèi)用，控制醫(yī)療診斷費(fèi)用的不合理增長，能夠進(jìn)一步減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療資源的使用效率，從而吸引更多患者就醫(yī)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，這也是醫(yī)院進(jìn)行成本控制的最終目的。

（二）常見的單病種成本核算方法

常見的單病種成本核算方法包括作業(yè)成本法、目標(biāo)成本法以及臨床路徑法[1]。利用作業(yè)成本法來進(jìn)行單病種成本核算會(huì)隨著醫(yī)生醫(yī)療診斷路徑的不同而產(chǎn)生不同的結(jié)果，即使是同種類型的醫(yī)院的同一病種也可能存在較大差異。其用途主要在于能夠利用資源動(dòng)因和成本動(dòng)因合理的進(jìn)行成本費(fèi)用的歸集和分配。目標(biāo)成本法會(huì)受到不同地區(qū)、不同醫(yī)院對(duì)單病種的財(cái)政補(bǔ)助情況以及收支結(jié)余標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)因素的影響，產(chǎn)生的目標(biāo)成本核算結(jié)果也存在較大不同。這種方法通常是在確定目標(biāo)控制成本的情況下自上而下逐利的將目標(biāo)進(jìn)行分解和細(xì)化，將成本控制目標(biāo)落實(shí)到各個(gè)具體的科室及部門，從而強(qiáng)化成本控制約束。臨床路徑單病種成本核算更多的是考慮對(duì)診療過程進(jìn)行干預(yù)，由于在臨床路徑確定的情況下，通常單病種的標(biāo)準(zhǔn)成本也能夠被合理預(yù)測(cè)出來，因此其成本核算結(jié)果是相對(duì)可靠的。目前，基于臨床路徑進(jìn)行單病種成本核算是應(yīng)用相對(duì)廣泛的一種成本核算方法，這種方法能夠?yàn)閱尾》N診治成本的確定提供較為準(zhǔn)確、客觀的依據(jù)，能夠真實(shí)地衡量病種成本與社保定價(jià)成本的差異，從而幫助醫(yī)院更有針對(duì)性地進(jìn)行成本控制管理。

（三）確定單病種成本核算對(duì)象

臨床路徑成本核算方法下的單病種成本主要包括臨床路徑成本和基本成本，臨床路徑成本包括患者接受臨床診療路徑所涉及到的項(xiàng)目成本、診療成本、醫(yī)用耗材成本、藥品成本等?；境杀緞t是指不在診療路徑范圍內(nèi)的人力勞動(dòng)成本、管理費(fèi)用成本、水電費(fèi)用、資產(chǎn)折舊費(fèi)用、低值易耗品費(fèi)用等，這些費(fèi)用需要經(jīng)過先歸集后再進(jìn)行分配。在臨床路徑進(jìn)行單病種成本核算，通常都是以患者個(gè)體作為成本核算的對(duì)象。

（四）進(jìn)行單病種成本項(xiàng)目費(fèi)用的審核和歸集

為了更加直觀、準(zhǔn)確地反映出各個(gè)單病種的每項(xiàng)費(fèi)用支出，需要依據(jù)各個(gè)單病種在臨床路徑下的成本要素對(duì)成本進(jìn)行嚴(yán)格的審核和歸集，以便于成本控制工作的展開。醫(yī)院的各個(gè)醫(yī)療科室可建立單病種數(shù)據(jù)庫，將其以患者為對(duì)象按單病種歸集的費(fèi)用數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫中，不僅能夠及時(shí)的進(jìn)行病種成本的查看和采集，還能利用信息化技術(shù)簡化成本核算的程序，確保成本數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性。同時(shí)還能根據(jù)臨床路徑的變化修改病種標(biāo)準(zhǔn)成本，由系統(tǒng)自動(dòng)生成新的成本歸集數(shù)據(jù)，大大減輕了醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)壓力。

（五）按照臨床路徑成本以及基本成本進(jìn)行成本的歸集和分配

（1）臨床路徑成本的歸集和分配

首先，對(duì)于與某一單病種患者治療直接相關(guān)的成本費(fèi)用，無需進(jìn)行分配，計(jì)入其臨床路徑成本費(fèi)用中即可。通常這部分費(fèi)用主要包括醫(yī)用耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用、輸血費(fèi)用、氧氣費(fèi)用等。

其次，對(duì)于與某一單病種患者治療間接相關(guān)的成本費(fèi)用，需進(jìn)行分配后才能計(jì)入其臨床路徑成本費(fèi)用[2]。這類成本費(fèi)用主要為收治患者科室的單病種的檢驗(yàn)檢查成本、手術(shù)和麻醉成本、衛(wèi)生材料費(fèi)用、醫(yī)輔后勤成本等。1）檢驗(yàn)檢查成本。某一單病種患者在接收醫(yī)療檢驗(yàn)或檢查后，檢驗(yàn)檢查費(fèi)用能夠明確歸屬臨床路徑成本的直接計(jì)入該單病種患者成本，不能直接計(jì)入的，先歸集后分配計(jì)入。分配的公式為：當(dāng)月某單病種患者某種醫(yī)療檢驗(yàn)檢查實(shí)際成本=當(dāng)月該單病種患者某種檢驗(yàn)檢查收入/當(dāng)月檢驗(yàn)檢查科室的總收入*某種檢驗(yàn)檢查科室的實(shí)際成本。2）手術(shù)室和麻醉科成本。某一單病種患者的手術(shù)室和麻醉科成本如果能夠明確歸屬臨床路徑成本的直接計(jì)入該單病種患者成本，如一些該單病種病人手術(shù)過程中用到的手術(shù)專用耗材以及專用設(shè)備折舊等。對(duì)于無法直接計(jì)入的，如手術(shù)室及麻醉科的房屋及其他設(shè)備折舊、人力成本等，在依據(jù)資源動(dòng)因進(jìn)行成本歸集后，可按照手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間以及患者術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間等作為成本費(fèi)用分配的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理的分?jǐn)偂?）衛(wèi)生材料費(fèi)用指的是在開展醫(yī)療服務(wù)過程中可以進(jìn)行收費(fèi)的醫(yī)療材料費(fèi)用，將其歸集到對(duì)應(yīng)的單患者對(duì)象后，該患者當(dāng)月的單病種衛(wèi)生材料實(shí)際成本=該患者當(dāng)月的單病種醫(yī)療收入/該患者所在科室當(dāng)月總收入×該科室當(dāng)月衛(wèi)生材料實(shí)際成本。4）醫(yī)輔、后勤等成本費(fèi)用的分配需要先由醫(yī)院依據(jù)市場(chǎng)平均服務(wù)水平以及勞務(wù)成本水平確定出醫(yī)院的內(nèi)部服務(wù)價(jià)格及成本標(biāo)準(zhǔn)，然后按照該價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行成本費(fèi)用的分配。具體的分配公式為：某單病種患者所承擔(dān)的醫(yī)輔、后勤成本費(fèi)用=Σ該單病種患者所承擔(dān)的某種內(nèi)部服務(wù)量×該服務(wù)內(nèi)部單價(jià)。

（2）基本成本的歸集和分配

基本成本主要包括科室醫(yī)護(hù)人員人力成本、科室管理費(fèi)用、公務(wù)及水電費(fèi)用、科室折舊以及待攤成本。人力成本的分配主要是依靠醫(yī)護(hù)人員的診治及護(hù)理工作量或工作時(shí)間來確定的，通常還涉及到相應(yīng)的診治及護(hù)理級(jí)別系數(shù)。對(duì)于科室管理費(fèi)用、公務(wù)及水電費(fèi)用則是采用收入比重法進(jìn)行分?jǐn)偅唧w的分?jǐn)偡椒ㄅc醫(yī)療路徑成本中衛(wèi)生成本類似。需要注意的是，該收入指的是毛收入，因?yàn)槊杖肱c成本消耗基本成正比關(guān)系。對(duì)于醫(yī)療科室的折舊及待攤成本，先將可歸屬到臨床路徑成本中的成本費(fèi)用歸集后，其他設(shè)備成本以及無形資產(chǎn)攤銷再按照收入占比進(jìn)行分配。

（六）單病種成本核算在科室全成本中的應(yīng)用實(shí)例

以某醫(yī)院肺部外科的肺癌病種為例。該醫(yī)院2018年肺部外科的科室成本構(gòu)成如下：

1） 2018年自有資金成本（11123.33萬元）：人員成本3797.74萬元;衛(wèi)生材料成本3305.67萬元;藥品成本2877.09萬元;固定資產(chǎn)折舊成本271.79萬元;無形資產(chǎn)攤銷6.45萬元;提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金11.20萬元;其他成本853.39萬元。

2）2018年科室全成本（11169.09萬元）：人員成本3797.74萬元;衛(wèi)生材料成本3305.67萬元;藥品成本2877.09萬元;固定資產(chǎn)折舊成本317.55萬元;無形資產(chǎn)攤銷6.45萬元;提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金11.20萬元;其他成本853.39萬元。

依據(jù)HIS系統(tǒng)以及醫(yī)院的成本核算系統(tǒng)來對(duì)該院肺部外科科室2018年的收入和臨床數(shù)據(jù)以及該科室某肺癌患者李某的相關(guān)數(shù)據(jù)占比進(jìn)行收集，得出如下：

1）肺部腫瘤外科：住院天數(shù)45795天;總收入12354.23萬元;材料收入3974.21萬元;藥品收入3165.05萬元;其他收入3946.91萬元。

2）李某：住院天數(shù)14天;總收入47181.25元;材料收入23323.05元;藥品收入7821.18元;其他收入1332.51元。

在計(jì)算單病種成本時(shí)，將住院天數(shù)作為人力成本、折舊攤銷費(fèi)用以及其他成本的分配基數(shù)，將藥品收入作為藥品成本的分配基數(shù)，將衛(wèi)生材料收入作為材料成本的分配基數(shù)，另外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金可由醫(yī)療總收入作為提取基數(shù)，由此可計(jì)算得出李某的單病種成本，如下：

分?jǐn)偦鶖?shù)：人員成本、固定資產(chǎn)折舊成本、無形資產(chǎn)攤銷、其他成本共計(jì)45795萬元;衛(wèi)生材料成本3974.21萬元;藥品成本3165.05萬元;提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金12354.23萬元。

肺部腫瘤外科成本（11169.09萬元）：人員成本3797.74萬元;固定資產(chǎn)折舊成本317.55萬元;無形資產(chǎn)攤銷6.45萬元;其他成本853.39萬元;衛(wèi)生材料成本3305.67萬元;藥品成本2877.09萬元;提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金11.20萬元。

李某成本（41761.51元）：人員成本11610.08元;固定資產(chǎn)折舊成本970.78元;無形資產(chǎn)攤銷6.45元;其他成本19.72元;衛(wèi)生材料成本19399.66元;藥品成本7109.60元;提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金42.77元。

通過Excel表的表格功能，可以相應(yīng)的計(jì)算出各個(gè)患者的單病種成本，通過系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集和統(tǒng)計(jì)，可進(jìn)行科室的全成本核算并得出該肺部外科科室的肺癌病種的總計(jì)成本[3]。

三、加強(qiáng)成本控制約束，基于全面預(yù)算強(qiáng)化成本控制機(jī)制

全成本核算的最終目的是為了更加精準(zhǔn)、有效的進(jìn)行成本控制。醫(yī)院通過制定臨床路徑、確定成本核算細(xì)則等能夠進(jìn)一步明確成本目標(biāo)，以目標(biāo)為導(dǎo)向來進(jìn)行成本控制。同時(shí)根據(jù)相關(guān)的成本核算數(shù)據(jù)編制成本預(yù)算，依據(jù)預(yù)算指標(biāo)確定成本控制目標(biāo)。醫(yī)院可通過實(shí)施全面預(yù)算管理來進(jìn)一步強(qiáng)化成本控制約束，從預(yù)算的編審、執(zhí)行、調(diào)整、反饋以及評(píng)價(jià)等各個(gè)階段有針對(duì)性的進(jìn)行成本控制，從而引導(dǎo)醫(yī)院放棄以規(guī)模投入拉動(dòng)收入增長的發(fā)展模式，更加注重實(shí)質(zhì)性的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、資源配置使用效率、成本控制目標(biāo)達(dá)成情況等。

四、結(jié)束語

綜上所述，單病種成本核算實(shí)際上是讓公立醫(yī)院從考核醫(yī)療收入為主的核算模式轉(zhuǎn)變?yōu)榭己酸t(yī)療成本為主的核算模式，在醫(yī)院全成本核算的基礎(chǔ)上實(shí)行單病種成本核算可以幫助醫(yī)院管理層更加合理地作出運(yùn)營決策，不僅能夠有效降低醫(yī)院的醫(yī)療資源損耗，有利于醫(yī)院成本控制管理，還能緩解群眾“看病難，看病貴”的問題，更好地拉近醫(yī)患關(guān)系，讓醫(yī)院獲得收益增長的內(nèi)生動(dòng)力，全面提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)以及社會(huì)效益。

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