周倩倩,李 蕊,張 敏*,周麗金,朱 華,鄭 濤,馬 駿

(1. 北華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 132013； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院護(hù)理部,上海 200336;3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院,上海 200336)

急診搶救及暫時(shí)留觀的患者病情均較為嚴(yán)重，預(yù)檢分診病情分級(jí)大部分屬于一級(jí)、二級(jí)，其病情復(fù)雜多變，且在急診停留時(shí)間較短，就診相關(guān)信息量大且更新頻繁[1]，又加上急診擁擠及嚴(yán)重滯留等原因，易發(fā)生醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)和護(hù)患溝通時(shí)信息傳遞的遺漏和錯(cuò)誤，造成患者病情交接不清、重要信息丟失等問題，從而嚴(yán)重威脅患者生命安全[2-3]。相關(guān)研究表明，主觀或不完整的交班是造成患者信息遺漏的重要原因，超過一半的醫(yī)療差錯(cuò)事件是因醫(yī)護(hù)人員之間信息傳遞的缺失所導(dǎo)致[4-5]。由此可見，提高疾病相關(guān)信息傳遞的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和完整性，是確?；颊甙踩?、提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。為了能夠達(dá)到交班的有效性、延續(xù)性，突顯重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)患者的交班科學(xué)性，本院急診科采用智能化關(guān)鍵信息實(shí)時(shí)采集、危重患者預(yù)警提醒的交班管理。即直觀的視覺感知信息組織護(hù)理活動(dòng)，以最簡(jiǎn)單、快捷的方法促進(jìn)重要的信息傳遞和接收，旨在時(shí)刻提醒、警示護(hù)理人員患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，自2018年1月開始實(shí)施，取得良好效果。

1 研究資料與方法

1.1 研究資料同仁醫(yī)院是上海市長(zhǎng)寧區(qū)最大的綜合性醫(yī)院，急診搶救室10張床位，暫觀室患者平均50～60人，日急診量平均在700～800人，轉(zhuǎn)運(yùn)人數(shù)日均30人。

現(xiàn)有護(hù)理人員39人，其中男10人，女29人；年齡23～52歲(27.85±5.30)；護(hù)齡1～29年(5.58±5.66)；?？?1人，本科19人；主管護(hù)師4人，護(hù)師16人，護(hù)士19人；設(shè)護(hù)士長(zhǎng)1名，值班長(zhǎng)4人，每日暫觀室安排護(hù)士4人，搶救室安排護(hù)士2人，2017年1月—2018年9月，急診護(hù)理人員無變動(dòng)、無離職，新職工屬于輪轉(zhuǎn)期未納入本次交接班的管理中，觀察組和對(duì)照組兩組護(hù)理人員一樣。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 將2017年1—9月急診搶救和暫觀患者，采用紙質(zhì)版的傳統(tǒng)交班和護(hù)理方法，即通過每日晨會(huì)交班、床頭交班、護(hù)理文書、口頭傳遞的方式采用紙質(zhì)版記錄交接患者的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組 將2018年1—9月急診搶救和暫觀患者，采用智能化關(guān)鍵信息實(shí)時(shí)采集，危重患者采用預(yù)警提醒的交班管理進(jìn)行交接，對(duì)照組和觀察組急診搶救和暫觀患者疾病類別、病情嚴(yán)重程度、性別、病情進(jìn)展沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究期間急診醫(yī)護(hù)人員穩(wěn)定，沒有出現(xiàn)人手富余或者短缺等問題，具體實(shí)施方法如下。

1.2.2.1 實(shí)時(shí)交班信息內(nèi)容設(shè)計(jì) 通過文獻(xiàn)查閱，小組討論，設(shè)置需要實(shí)時(shí)采集的關(guān)鍵信息，包括：①基本信息統(tǒng)計(jì)(日期、時(shí)間、患者總數(shù)(每個(gè)科室的人數(shù))、入觀人數(shù)、出觀人數(shù)、入院人數(shù)、死亡人數(shù)、轉(zhuǎn)院人數(shù)、搶救人數(shù)、暫觀搶救次數(shù)、成功數(shù))；②具體信息：床號(hào)、姓名、性別、診斷、識(shí)別號(hào)、入觀時(shí)間、科別、入觀天數(shù)、生命體征、導(dǎo)管類型、壓瘡高危、特殊用藥類型、特殊管道交班、危急值、特殊處理、患者位置(搶救室、暫觀室可查詢位置)、去向。

1.2.2.2 信息資源共享技術(shù) 通過計(jì)算機(jī)資源共享，從護(hù)理管理系統(tǒng)(排班系統(tǒng))、急診預(yù)檢分診系統(tǒng)、急診醫(yī)生工作站、急診搶救護(hù)士工作站、急診暫觀護(hù)士工作站以及急診護(hù)理人員手持PDA(掌上電腦)中自動(dòng)提取以上數(shù)據(jù)錄入到電子化的交班本中，實(shí)時(shí)采集，自動(dòng)生成。

1.2.2.3 實(shí)時(shí)預(yù)警信息提醒 在電子交班本內(nèi)進(jìn)行預(yù)警值的設(shè)置，凡是有異常指征都會(huì)在電子交班本一覽表內(nèi)顯示，在護(hù)士手持PDA內(nèi)有提醒界面。預(yù)警值包括：生命體征預(yù)警、導(dǎo)管綜合評(píng)估預(yù)警、特殊用藥輸注超時(shí)或提前完成預(yù)警、MEWS評(píng)分預(yù)警(早期預(yù)警評(píng)分)、危急值預(yù)警五大預(yù)警功能。將急診搶救、暫觀患者可能發(fā)生的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，在護(hù)士可控范圍內(nèi)采取有效措施。

1.2.2.4 交班管理 明確急診搶救、暫觀交接的具體次數(shù)和交接方式。①晨會(huì)早交班。交班本的內(nèi)容全部上交，手持PDA到患者身邊打開交班本進(jìn)行關(guān)鍵信息實(shí)時(shí)交班；②各班次交班。運(yùn)用電子交班本關(guān)鍵信息實(shí)時(shí)交班，交班護(hù)士退出系統(tǒng)，當(dāng)班護(hù)士登錄系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)交接班自動(dòng)簽名，同時(shí)對(duì)異常預(yù)警信息務(wù)必給予當(dāng)班處理完畢，如預(yù)警信息持續(xù)存在需要下一班次護(hù)士進(jìn)行持續(xù)跟蹤，并記錄到電子護(hù)理記錄單中；③護(hù)士長(zhǎng)每日通過檢查電子交班系統(tǒng)來檢查交接班工作完成情況，尤其是對(duì)異常預(yù)警信息處置的及時(shí)情況，并進(jìn)行追蹤，通過實(shí)時(shí)交班系統(tǒng)后臺(tái)的數(shù)據(jù)采集了解各班次工作情況。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 急診護(hù)理人員對(duì)急診搶救及暫觀患者關(guān)鍵信息掌握情況 采用現(xiàn)場(chǎng)考核的形式，根據(jù)考核表，采取百分制進(jìn)行打分，通過每日護(hù)士長(zhǎng)自查、科護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查以及護(hù)理部質(zhì)控檢查三級(jí)質(zhì)控來考核各班次急診護(hù)士對(duì)患者關(guān)鍵信息掌握情況，并通過考核預(yù)警信息發(fā)生后護(hù)士緊急處置、觀察要點(diǎn)，得出質(zhì)量考核平均分并作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2017年1—9月的考核得分與2018年1—9月的考核得分進(jìn)行比較。

1.3.2 整理交班所用的時(shí)間 采用計(jì)時(shí)的方法，每天晨交班，上一班護(hù)理人員開始整理交班資料時(shí)間與下一班護(hù)理人員交班結(jié)束時(shí)間作為交接班時(shí)間，對(duì)觀察組和對(duì)照組護(hù)士整理交班所用的時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。

1.3.3 預(yù)警信息交接遺漏率 采用回顧性的分析方法，依照對(duì)照組中的紙質(zhì)版交班以及登記的危急值、生命體征、護(hù)理記錄來回顧性查找預(yù)警信息交接遺漏的項(xiàng)目，觀察組采用計(jì)算機(jī)后臺(tái)自動(dòng)提取預(yù)警信息處理上一班次的項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。分子是單位時(shí)間內(nèi)遺漏的項(xiàng)目，分母是單位時(shí)間內(nèi)預(yù)警信息的總項(xiàng)目數(shù)。

1.3.4 護(hù)理人員對(duì)上一班次交班效果的滿意率 采用自制調(diào)查問卷的形式，共包括5個(gè)條目。分為likert4級(jí)，滿意、較滿意、一般、不滿意。計(jì)算方法：滿意為1分，較滿意0.8分，一般0.5分，不滿意0分。分子是各項(xiàng)目的分值乘以各項(xiàng)目數(shù)/調(diào)查的總項(xiàng)目數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 急診護(hù)理人員對(duì)急診搶救及暫觀患者關(guān)鍵信息掌握情況兩組督查頻次一致：護(hù)士長(zhǎng)自查頻次每天1次，科護(hù)士長(zhǎng)每月1次，護(hù)理部每季度1次，得分情況詳見表1。

表1 兩組護(hù)理人員對(duì)急診搶救及暫觀患者關(guān)鍵信息掌握得分

2.2 整理交班所用的時(shí)間兩組護(hù)士整理交班的時(shí)間，共督查30次，所用時(shí)間見表2。

表2 兩組護(hù)理人員整理交班所用的時(shí)間

2.3 預(yù)警信息交接遺漏率因?qū)φ战M紙質(zhì)版交班實(shí)施未能夠?qū)?dǎo)管綜合評(píng)估、特殊藥物輸注超時(shí)提前預(yù)警，無法進(jìn)行監(jiān)測(cè)，所以本次預(yù)警信息交接遺漏率，回顧性分析查找對(duì)照組中各個(gè)分系統(tǒng)中信息數(shù)值和紙質(zhì)版交接班與觀察組自動(dòng)提取預(yù)警交接遺漏率(表3)。

表3 兩組護(hù)理人員對(duì)預(yù)警信息交接遺漏率(%)

2.4 護(hù)理人員對(duì)上一班次交班效果的滿意率共調(diào)查39名護(hù)理人員，發(fā)出問卷39份，回收39份，回收率100%，對(duì)照組護(hù)理人員對(duì)上一班次交班效果滿意率85.63%，觀察組護(hù)理人員對(duì)上一班次交班效果滿意率98.99%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.04，P=0.0001)(表4)。

表4 兩組護(hù)理人員對(duì)上一班次交班效果的滿意率比較

3 討 論

3.1 智能化實(shí)時(shí)交班 提高護(hù)理人員對(duì)關(guān)鍵信息的掌握能力 能夠在較短的時(shí)間內(nèi)鎖定重點(diǎn)信息研究表明，改進(jìn)交班方法可提高護(hù)士對(duì)患者病情的了解度[1]。在對(duì)急診護(hù)理交班質(zhì)量督查過程中，了解急診護(hù)理人員對(duì)患者關(guān)鍵信息的掌握情況主要是圍繞急診患者的病情和安全兩個(gè)維度進(jìn)行質(zhì)量督查，有較多次的質(zhì)量督查是在剛剛交班后，對(duì)上一班次和當(dāng)班護(hù)士患者關(guān)鍵信息掌握情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，由于智能化交班的可視性強(qiáng)，一目了然，并且根據(jù)預(yù)警值不同在移動(dòng)護(hù)士工作站和急診護(hù)士的PDA中顯示的顏色也有所不同，可以提高護(hù)士對(duì)預(yù)警信息的可及性，尤其是針對(duì)急診暫觀的患者，人員多，地方嘈雜，床位不固定等混亂的局面，能夠預(yù)測(cè)每位患者的病情，對(duì)每一位患者都能夠把握住重點(diǎn)信息是非常關(guān)鍵的。

3.2 智能化實(shí)時(shí)交班 縮短整理交班所用時(shí)間智能化實(shí)時(shí)交班可以達(dá)到資源共享，自動(dòng)提取，能夠大幅度提高急診護(hù)理人員的工作效率。暫觀患者床位數(shù)量不固定，凡是來急診的患者只要病情不穩(wěn)定醫(yī)師都會(huì)開啟留觀，在急診不會(huì)因?yàn)榇参粵]有而不讓患者留院觀察，因此，暫觀室和搶救室的患者人數(shù)是實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)變化的，而且隨時(shí)會(huì)超量，由于急診工作強(qiáng)度大，危險(xiǎn)系數(shù)高，急診護(hù)理人員離職率是最高的，本院日平均留觀人數(shù)55人，而護(hù)士白班4人，床護(hù)比為1∶0.07，護(hù)士的繁忙程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過病房的護(hù)理人員，如果花費(fèi)大量的時(shí)間在采集交班數(shù)據(jù)上，不但浪費(fèi)時(shí)間，也會(huì)導(dǎo)致采集的信息錯(cuò)誤，而導(dǎo)致交班錯(cuò)誤，就會(huì)造成很多人為的失誤。因此，該智能化實(shí)時(shí)預(yù)警交班系統(tǒng)非常適合各大醫(yī)院急診護(hù)理現(xiàn)狀。

3.3 智能化實(shí)時(shí)交班 減少預(yù)警信息的遺漏智能化實(shí)時(shí)交班能夠幫助護(hù)理人員更加快速精準(zhǔn)地對(duì)于預(yù)警的信息在本班次給予及時(shí)處理。國(guó)內(nèi)外研究顯示，49%的醫(yī)護(hù)人員曾因交接班時(shí)信息丟失而導(dǎo)致工作疏忽，重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)士則易在患者陽性體征、過敏史、藥物不良反應(yīng)、高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置等項(xiàng)目的交接中出現(xiàn)信息遺漏[6-8]。在本次回顧性的分析中可以看出，在沒有電子交班、數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集時(shí)，保證護(hù)理人員正確、全面地采集預(yù)警信息、處理預(yù)警信息非常困難，在未實(shí)施前，遺漏率達(dá)到60.1%,預(yù)警的信息多數(shù)遺漏，實(shí)施后，遺漏率下降到9.7%。這樣從系統(tǒng)設(shè)置的角度上規(guī)范護(hù)士的行為，達(dá)到關(guān)鍵信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)全面交班的目的。

3.4 智能化實(shí)時(shí)交班 提高護(hù)士對(duì)上一班次交班效果的滿意率智能化實(shí)時(shí)交班提高每一班次護(hù)理人員的工作嚴(yán)謹(jǐn)性，可行性強(qiáng)，提高醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通。研究表明，醫(yī)護(hù)之間信任和默契度的增加能有效避免醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生[9]。通過本次調(diào)查，增進(jìn)彼此的信任，每一班次護(hù)理人員都能夠?qū)Ρ景啻蔚幕颊哂行幚?，防止造成遺漏，滿意率從原來的85.63%上升到98.99%，提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的安全信任度。

4 小 結(jié)

通過對(duì)急診搶救暫觀患者實(shí)施智能化的關(guān)鍵信息實(shí)時(shí)交班，對(duì)急診護(hù)理人員實(shí)時(shí)掌握搶救和暫觀患者的情況以及高危預(yù)警的預(yù)測(cè)是非常有利的，有效避免由于急診患者滯留，全國(guó)急診擁擠現(xiàn)象、急診護(hù)理人員短缺而導(dǎo)致的護(hù)士無法顧及到每位患者的現(xiàn)狀，每位患者的危險(xiǎn)都在護(hù)士可預(yù)測(cè)的范圍內(nèi)，有效提高工作效率，提升每一班次醫(yī)護(hù)人員的有效、延續(xù)溝通，是值得推廣的應(yīng)對(duì)急診特殊護(hù)理單元的交班系統(tǒng)。但是本研究也存在一定的局限性，沒有針對(duì)患者的結(jié)局指標(biāo)來擬定交班系統(tǒng)中更加優(yōu)化的交班關(guān)鍵信息以及實(shí)時(shí)查詢的信息，在今后的研究中將進(jìn)一步深入。