陳琳

【摘?要】近些年來，隨著二孩政策開放，高齡孕婦明顯增加，對(duì)于妊娠前合理處理子宮肌瘤及是否成功妊娠等問題的需求更加顯著。子宮肌瘤在婦科臨床中比較常見，發(fā)病率處于20%～80%之間，好發(fā)于育齡期婦女，若不實(shí)施有效措施進(jìn)行治療，能夠?qū)θ焉锫势鸬揭欢ń档妥饔?，同時(shí)還會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)[1]，臨床治療該疾病時(shí)，要根據(jù)育齡期婦女具體情況選擇不同的治療方式，手術(shù)治療為主要方式之一，具有良好的治療效果，但不同術(shù)式對(duì)患者術(shù)后妊娠情況影響程度并不相同，腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤具有較高的臨床價(jià)值，對(duì)患者術(shù)后妊娠無影響，且治療效果優(yōu)于開腹手術(shù)，值得應(yīng)用及推廣[2]。

【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤;術(shù)后妊娠;手術(shù)治療;腹腔鏡手術(shù)

【中圖分類號(hào)】R714???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）02-0268-02

子宮肌瘤也被稱為子宮平滑肌瘤，臨床發(fā)病率較高，是一種良性腫瘤。子宮肌瘤多不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯癥狀，且肌瘤生長(zhǎng)速度較為緩慢，患者往往難以察覺。子宮肌瘤病灶具有多發(fā)性，若未能予以及時(shí)有效的治療則會(huì)對(duì)患者身體健康及生活質(zhì)量造成較大的不良影響[3]。引發(fā)子宮肌瘤的確切病因尚未明了，因肌瘤好發(fā)于生育年齡，青春期前少見，絕經(jīng)后萎縮或消失，提示其發(fā)生可能與女性激素有關(guān)，如雌激素分泌過多等，肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響與肌瘤類型及大小有關(guān)，粘膜下肌瘤可影響受精卵著床，導(dǎo)致早期流產(chǎn)，肌壁間肌瘤過大可使宮腔變形或內(nèi)膜供血不足引起流產(chǎn);生長(zhǎng)位置低的肌瘤可妨礙胎先露下降，使妊娠后期及分娩期胎位異常、胎盤早剝、產(chǎn)道梗阻，胎兒娩出后易因胎盤附著面大或排出困難及子宮收縮不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血，妊娠期及產(chǎn)褥期易發(fā)生紅色樣變，通常采用保守治療，可緩解癥狀，妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血，若肌瘤障礙胎兒下降應(yīng)行剖宮產(chǎn)，術(shù)中是否切除肌瘤需根據(jù)肌瘤大小、部位、和患者情況而定。臨床治療子宮肌瘤有保守治療和手術(shù)治療兩種，但大多采取手術(shù)治療，可選擇的術(shù)式包含傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等，但由于多數(shù)患者要求保留生育能力，手術(shù)治療中還需考慮患者術(shù)后妊娠情況，以能滿足患者的生育要求。以往實(shí)施開腹手術(shù)，較為適合多發(fā)腫瘤及腫瘤面積過大等類型患者，治療效果顯著，但是術(shù)后可引起一系列并發(fā)癥，且對(duì)預(yù)后造成一定影響，主要是因手術(shù)切口較大，促使術(shù)中出血量增加，不利于術(shù)后恢復(fù)，故此逐漸被腹腔鏡手術(shù)所代替[4]。

1?保守治療

1.1觀察

無癥狀肌瘤一般不需要治療，特別是近絕經(jīng)期婦女。絕經(jīng)后肌瘤多萎縮和癥狀消失。每3-6個(gè)月隨訪一次，若出現(xiàn)癥狀可考慮進(jìn)一步治療。

1.2藥物治療

使用于癥狀輕、近絕經(jīng)年齡或全身情況不宜手術(shù)者。（1）促性腺激素釋放激素類似物：（GnRH-a）;采用大劑量連續(xù)或長(zhǎng)期非脈沖式給藥，可抑制FSH 和LH分泌，降低激素至絕經(jīng)后水平，以緩解癥狀并抑制肌瘤生長(zhǎng)使其萎縮，但停藥后逐漸增大。用藥后可引起圍絕經(jīng)綜合征，長(zhǎng)期使用可引起骨質(zhì)疏松等副作用。故不推薦長(zhǎng)期用藥。應(yīng)用指征：1.縮小肌瘤以利于妊娠;2.術(shù)前用藥控制癥狀、糾正貧血;3術(shù)前用藥縮小肌瘤，降手術(shù)難度，或使經(jīng)陰道或腹腔鏡手術(shù)成為可能;4對(duì)近絕經(jīng)婦女，提前過度到自然絕經(jīng)，避免手術(shù)。一般應(yīng)用長(zhǎng)效制劑，每月1次。（2）其他藥物：米非司酮片可作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用，但不應(yīng)長(zhǎng)期使用，因其拮抗孕激素后，增加子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險(xiǎn)。

2?手術(shù)治療

2.1手術(shù)適應(yīng)癥

因肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)過多，致繼發(fā)性貧血，嚴(yán)重腹痛、性交痛等，有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起急性腹痛;肌瘤體積大壓迫膀胱、直腸引起相應(yīng)癥狀;因肌瘤造成不孕或反復(fù)流產(chǎn);疑有肉瘤變。

2.2手術(shù)方式有

（1）肌瘤肌瘤切除術(shù)：希望保留生育功能患者，包括傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)、粘膜下肌瘤和向?qū)m腔的肌壁間肌瘤行宮腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)，及突向陰道的粘膜下肌瘤陰道摘除，術(shù)后有殘留或復(fù)發(fā)可能;（2）子宮切除術(shù);不保留生育功能者。

2.3傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)

臨床采用手術(shù)治療子宮肌瘤患者時(shí)，最原始的術(shù)式為傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，給予開腹手術(shù)治療，術(shù)前行預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次，首先行常規(guī)消毒及麻醉，且下腹部恥骨上作一切口，托出子宮于腹腔外，與此同時(shí)對(duì)病灶位置、數(shù)目及直徑進(jìn)行探查;其次根據(jù)病灶位置行切除措施，且采用止血帶阻斷子宮血流，最后采用可吸收線縫合子宮殘腔[5]。經(jīng)腹式子宮肌瘤剔除術(shù)則不會(huì)受到患者肌瘤發(fā)生部位、數(shù)目和大小的限制，術(shù)中具有良好的手術(shù)視野，操作簡(jiǎn)單，能夠徹底的剔除肌瘤，尤其是可以完整的剔除體積及質(zhì)量較大的肌瘤。因傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)具備如上優(yōu)點(diǎn)，使術(shù)中完全剔除肌瘤成為可能，而且直視下的切口縫合操作明顯降低難度，提升縫合的牢固程度。不過，傳統(tǒng)開腹手術(shù)會(huì)損傷腹壁，明顯增強(qiáng)患者術(shù)后的不適感，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量、感染幾率也相應(yīng)較高，住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后形成腹腔內(nèi)粘連的可能較大[6]。學(xué)者以行傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療的子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，分析影響術(shù)后妊娠的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，在子宮后壁肌瘤、子宮肌壁肌瘤患者中，術(shù)后妊娠成功率、足月生產(chǎn)率、意外流產(chǎn)率明顯低于術(shù)前，考慮導(dǎo)致原因可能為術(shù)后肌壁粘連、后壁粘連等[7]。

2.4腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)

腹腔鏡下手術(shù)治療是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛少、住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)有利于暴露盆腔視野減少周圍臟器損傷，而且術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率較開腹子宮肌瘤剝除術(shù)明顯減少。是目前應(yīng)用最多的子宮肌瘤治療方式，得到廣泛應(yīng)用及推廣，近年來腹腔鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用于子宮肌瘤的治療當(dāng)中，而隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的禁忌證也逐漸放寬，如以往被視為禁忌證的超過3個(gè)的多發(fā)性肌壁間肌瘤、直徑超過5cm的黏膜肌瘤等如今也可采取腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行治療[8]。臨床治療子宮肌瘤患者時(shí)，主流手術(shù)方式已經(jīng)成為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)前行預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次。首先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)消毒及麻醉，且為其建立氣腹，協(xié)助患者取頭低足高位;其次于臍部、左下腹、右下腹行穿刺，且置入腹腔鏡，與此同時(shí)在子宮及肌瘤交界處注射垂體后葉素;最后采用單極電鉤在子宮肌瘤最突出位置切開漿膜組織，且對(duì)包膜進(jìn)行分離，剝離子宮肌瘤組織后行粉碎措施，后取出肌瘤組織，縫合子宮創(chuàng)面。但腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間略長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高，鏡下縫合難度大;且難以發(fā)現(xiàn)存在于肌壁間的小肌瘤。另外為提高臨床治療效果及安全性，對(duì)于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中出現(xiàn)止血困難、手術(shù)指征不當(dāng)、瘤體較大的病患應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)：減輕手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛程度、降低周圍組織臟器損傷程度、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[9]。同時(shí)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)還明顯的降低了術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率，使再次手術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)性減小。另外，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還包含切口小、傷口美觀等，并能保留患者子宮，滿足患者得生育要求[10]。盡管腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有眾多的優(yōu)點(diǎn)，但其并不能像傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣用手觸摸檢查患者的子宮情況，導(dǎo)致術(shù)后較易遺漏過小體積的肌瘤，易造成疾病復(fù)發(fā)。因此，腹腔鏡手術(shù)開展前，B超檢查要全面開展，對(duì)子宮肌瘤情況做出明確，保證術(shù)中徹底清除肌瘤，避免復(fù)發(fā)。曾有學(xué)者研究表明：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有極高的安全性，加上術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，且對(duì)女性妊娠無明顯影響，故此廣受患者青睞[11]。研究顯示，采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤患者后，患者生育能力得以保留，術(shù)后可獲得86.2%的妊娠率，且明顯降低術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率，患者預(yù)后情況較好[12]。

2.5宮腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)

主要適用于黏膜下肌瘤或向黏膜下突出的肌壁間肌瘤，并且對(duì)肌瘤數(shù)目、大小以及是否帶蒂及蒂的寬度均有一定限制，宮腔鏡在治療單發(fā)、較小的黏膜下肌瘤有優(yōu)勢(shì)，不過由于其具有較高的操作難度，且手術(shù)適應(yīng)癥窄，因而限制了其臨床應(yīng)用[13]。在手術(shù)適應(yīng)癥方面，宮腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)存在一定的局限性，主要在表淺肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤治療中適用，并有所限制肌瘤數(shù)目、大小、帶蒂與否及帶蒂寬度等，對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤或較大肌瘤患者，常難以達(dá)到1次手術(shù)完全剔除。與傳統(tǒng)開腹術(shù)式相比，宮腔鏡子宮肌瘤除術(shù)的操作并不在盆腔內(nèi)進(jìn)行，減小手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，降低術(shù)后盆腔粘連率，但宮腔鏡手術(shù)存在明顯縮小手術(shù)視野的問題，相對(duì)來說提高了手術(shù)操作難度，剔除較大肌瘤過程中，要先將肌瘤切碎，再分次取出，甚至分次手術(shù)。導(dǎo)致宮頸內(nèi)操作增加，易造成出血、損傷正常子宮組織，從而影響術(shù)后妊娠[14]。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，子宮肌瘤行宮腔鏡剝除術(shù)后，術(shù)后可獲得55.6%～77.6%妊娠率。另有國(guó)外學(xué)采用宮腔鏡剝除術(shù)治療215例不孕子宮肌瘤患者，經(jīng)治療后，成功妊娠率為44.6%[15]。相比于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的宮腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)術(shù)后妊娠率，我國(guó)學(xué)者報(bào)道的術(shù)后妊娠率比較低，可能與手術(shù)方式本身、術(shù)后隨訪時(shí)間短等均相關(guān)，還應(yīng)進(jìn)一步研究，從而進(jìn)一步的了解宮腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)對(duì)患者術(shù)后妊娠情況的影響[16]。

3?小結(jié)

肌瘤對(duì)妊娠及分娩的影響與肌瘤類型及大小有關(guān)，對(duì)于子宮肌瘤體積較大或者臨床癥狀特別明顯的患者的來說保守治療的治療效果并不明顯，該類患者手術(shù)治療是子宮肌瘤患者的最佳治療手段[17]。希望保留生育能力或者要求保留子宮的患者來說，一般采用子宮肌瘤剔除術(shù)，臨床上最常見的包括腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)和經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，但后者術(shù)后較高的盆腔粘連率會(huì)使術(shù)后妊娠率受到一定影響，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)傷較少，患者恢復(fù)時(shí)間較短、妊娠率高，在子宮肌瘤患者中推廣價(jià)值更高[18]。

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