[摘? ? 要]城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度演變是一場(chǎng)治理變革的宏大敘事，集中體現(xiàn)了國(guó)家治理的構(gòu)想。運(yùn)用倡導(dǎo)聯(lián)盟框架深入分析我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化70年的制度變遷，可以發(fā)現(xiàn)：在不同的外部事件、信念系統(tǒng)以及政策學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化經(jīng)歷了城鄉(xiāng)兼顧、城鄉(xiāng)失衡再到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度變遷過(guò)程。對(duì)這一制度變遷過(guò)程進(jìn)行治理反思，又可以發(fā)現(xiàn)：政策統(tǒng)籌欠缺、價(jià)值判斷偏差、過(guò)程參與缺乏等問(wèn)題影響到城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的發(fā)展進(jìn)程。在未來(lái)的政策過(guò)程中，需要始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，不斷強(qiáng)化公平正義的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策核心信念，持續(xù)開(kāi)放政策網(wǎng)絡(luò)以提升政策過(guò)程的民主參與程度，從而實(shí)現(xiàn)治理現(xiàn)代化，展現(xiàn)“中國(guó)之治”的魅力。

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);均等化;倡導(dǎo)聯(lián)盟框架;政策變遷;治理現(xiàn)代化

[中圖分類(lèi)號(hào)] C912.3，D035? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1008-4479（2020）02-0005-10

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化作為一種制度話語(yǔ)，深度涉及公共資源的分配邏輯與社會(huì)運(yùn)行的倫理訴求，重點(diǎn)關(guān)切了在政策空間“失語(yǔ)化”與“隱身化”的農(nóng)村居民，因而在國(guó)家治理場(chǎng)域具有持續(xù)而巨大的“話語(yǔ)能量”?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為“普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性”的民生事業(yè)，一直得到黨和政府的高度重視。新中國(guó)成立后，建立了由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成的廣覆蓋、低水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障體系，這種曾被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得了最大健康收益”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中國(guó)模式在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代極大改善了國(guó)民的健康狀況。隨著改革開(kāi)放和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域積極推進(jìn)了以引入市場(chǎng)機(jī)制為核心的改革進(jìn)程。市場(chǎng)化改革在一定程度上減輕了政府的財(cái)政壓力，但市場(chǎng)調(diào)配的弊端隨著改革的推進(jìn)逐漸暴露出來(lái)，市場(chǎng)邏輯驅(qū)動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源急劇向城市傾斜，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體制性不公平成為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的重大問(wèn)題。21世紀(jì)以來(lái)，尤其是黨的十八大以來(lái)，黨和政府高度重視這一重大民生問(wèn)題的妥善解決。隨著“健康中國(guó)戰(zhàn)略”的實(shí)施，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化政策成為國(guó)家治理的重要制度，并且在實(shí)踐中取得了巨大成績(jī)。對(duì)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策演變的“宏大敘事”，運(yùn)用貼切的理論模型進(jìn)行“學(xué)理性”與“實(shí)踐性”的雙重透視，尋找背后的制度變遷邏輯，具有多層面意義。本文將借助倡導(dǎo)聯(lián)盟框架對(duì)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策變遷規(guī)律進(jìn)行解讀，以期為未來(lái)治理提供參考。

一、倡導(dǎo)聯(lián)盟框架：理論淵源、思想主旨及適用性

倡導(dǎo)聯(lián)盟框架（Advocacy Coalition Framework，ACF）是由美國(guó)公共政策學(xué)者薩巴蒂爾（Paul A. Sabatier）和簡(jiǎn)金斯·史密斯（Hank C. Jenkins-Smith）于20世紀(jì)80年代末提出的一種政策過(guò)程理論，是在整合進(jìn)步主義模型、利益組織競(jìng)爭(zhēng)模型、意識(shí)形態(tài)沖突模型三種政策分析理論基礎(chǔ)之上發(fā)展而來(lái)的一種新型政策分析模型。倡導(dǎo)聯(lián)盟框架最初用于解釋80年代美國(guó)在環(huán)境能源政策方面大量出現(xiàn)的“政策創(chuàng)設(shè)和政策增生現(xiàn)象”[1]，但隨后被世界各地的學(xué)者廣泛應(yīng)用于不同的政策領(lǐng)域，經(jīng)過(guò)近30多年的發(fā)展和完善，目前已經(jīng)成為分析政策過(guò)程最為主流的理論之一。

倡導(dǎo)聯(lián)盟框架主要運(yùn)用政策子系統(tǒng)（policy subsystem）、倡導(dǎo)聯(lián)盟（advocacy coalition）、信念系統(tǒng)（belief system）、政策變遷（policy change）等概念解釋長(zhǎng)時(shí)間的制度變遷邏輯。政策子系統(tǒng)由存在的各個(gè)倡導(dǎo)聯(lián)盟構(gòu)成，每個(gè)倡導(dǎo)聯(lián)盟都包含官員、利益集團(tuán)的領(lǐng)導(dǎo)人、研究者等聯(lián)盟成員，同一聯(lián)盟的聯(lián)盟成員都有共同的信念系統(tǒng)。信念系統(tǒng)包括深層核心信念、政策核心信念和表層方面信念三個(gè)層級(jí)。深層核心信念主要是實(shí)體性和規(guī)范性的假設(shè)，涉及人類(lèi)本性、重要價(jià)值相對(duì)優(yōu)先序、分配正義的基本標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，穩(wěn)定性強(qiáng)，極其抵制變革;政策核心信念是關(guān)于子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)其核心價(jià)值的基本政策立場(chǎng)，包括不同政策相關(guān)價(jià)值的優(yōu)先序，政府和市場(chǎng)的權(quán)威性分配，政策問(wèn)題的嚴(yán)重程度及其主要原因等，雖然并非僵化不變，但是難以改變，是聯(lián)盟中各行動(dòng)主體之間的基本黏合劑;表層方面信念則是一些技術(shù)性認(rèn)知，易于根據(jù)新的數(shù)據(jù)資料和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而做出變化調(diào)整。[2]（P158） 政策變遷途徑分為四種：第一種是政策學(xué)習(xí)引發(fā)的政策變遷，倡導(dǎo)聯(lián)盟面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手訴諸于新經(jīng)驗(yàn)、新信息和新知識(shí)所提出來(lái)的替代性方案和操作性批判，會(huì)對(duì)自己的信念體系做出一定程度的調(diào)整;第二種是外部事件引發(fā)的政策變遷，外部事件包含經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制的變革、公共輿論的變化、系統(tǒng)統(tǒng)治聯(lián)盟的改變以及其他子系統(tǒng)的影響等等;第三種是內(nèi)部震蕩引發(fā)的政策變遷，內(nèi)部震蕩包括主導(dǎo)聯(lián)盟和次要聯(lián)盟之間的地位變更等;第四種是“談判性一致”的政策變遷，在出現(xiàn)“政策僵局”時(shí)，通過(guò)談判、妥協(xié)尋找各自能夠接受的折衷方案。

將誕生于西方政治制度背景下的倡導(dǎo)聯(lián)盟框架應(yīng)用于中國(guó)場(chǎng)域的政策分析，我們需要思考其適用性問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者大多是直接應(yīng)用這一理論框架去解釋不同政策領(lǐng)域的問(wèn)題，雖然總體上能夠?yàn)橹袊?guó)的大多數(shù)政策變遷過(guò)程提供一致性解釋?zhuān)珜?dǎo)致政策分析結(jié)論缺少“解釋力”與“情境性”。我們需要綜合國(guó)內(nèi)學(xué)者的既往研究，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體實(shí)際，對(duì)倡導(dǎo)聯(lián)盟框架的相關(guān)假設(shè)和結(jié)論做出一定程度的調(diào)整。首先，信念系統(tǒng)對(duì)于以中共黨員為主體的權(quán)威決策者具有相當(dāng)解釋力，但信念系統(tǒng)對(duì)于倡導(dǎo)聯(lián)盟內(nèi)部成員的行為邏輯解釋不充分，且信念系統(tǒng)和利益邏輯之間呈現(xiàn)明顯的交融態(tài)勢(shì)[3]（P142），所以應(yīng)當(dāng)將利益因素納入框架考慮范圍;其次，在規(guī)范的倡導(dǎo)聯(lián)盟框架中，四種政策變遷途徑相對(duì)獨(dú)立，但在中國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策變遷過(guò)程中，這四種途徑是相互作用和促進(jìn)的，一方面是外部事件和內(nèi)部震蕩推動(dòng)政策學(xué)習(xí)的發(fā)生，另外政策學(xué)習(xí)也會(huì)一定程度破除“政策僵局”形成“談判性一致”，據(jù)此可將其整合簡(jiǎn)化為外部事件和政策學(xué)習(xí)兩種。通過(guò)以上調(diào)整，我們可以構(gòu)建分析框架如圖1所示。

二、制度變遷：從城鄉(xiāng)兼顧、城鄉(xiāng)失衡到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

新中國(guó)建立以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策隨整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制改革經(jīng)歷了一個(gè)曲折反復(fù)的變遷過(guò)程。根據(jù)倡導(dǎo)聯(lián)盟框架的理論假設(shè)對(duì)這一變遷過(guò)程進(jìn)行歷史考察，發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)競(jìng)爭(zhēng)性的倡導(dǎo)聯(lián)盟深刻影響了70年來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生政策的形成和變遷，分別是秉持公平至上原則的“政府主導(dǎo)聯(lián)盟”和秉持效率至上原則的“市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟”。兩個(gè)倡導(dǎo)聯(lián)盟的權(quán)力地位關(guān)系變化對(duì)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策產(chǎn)生了巨大影響。不同的外部事件、信念系統(tǒng)以及政策學(xué)習(xí)，導(dǎo)致城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化政策發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段：1949—1978年的城鄉(xiāng)兼顧時(shí)期、1978—2002年的城鄉(xiāng)失衡時(shí)期、2002至今的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌時(shí)期。

（一）城鄉(xiāng)兼顧的低水平福利衛(wèi)生政策時(shí)期

這一階段從1949年開(kāi)始到1978年改革開(kāi)放為止。新中國(guó)成立初期，我們黨面臨的是一個(gè)經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)幾十年的戰(zhàn)亂和動(dòng)蕩的社會(huì)環(huán)境，傳染流行疾病肆虐、診療技術(shù)水平落后，整個(gè)國(guó)家缺醫(yī)少藥，百姓生存環(huán)境惡劣，人民健康狀況極差，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的奠基工作起始于極其不利的局面。1949年11月，中央人民政府衛(wèi)生部成立，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政府主導(dǎo)聯(lián)盟開(kāi)始形成，并在改革開(kāi)放前近三十年的時(shí)間內(nèi)處于絕對(duì)支配地位。整個(gè)國(guó)家實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，通過(guò)行政指令進(jìn)行衛(wèi)生資源配置，所以也不存在所謂的市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟。在外部事件影響下，形成了政府主導(dǎo)聯(lián)盟的信念系統(tǒng)，通過(guò)政策學(xué)習(xí)形成了城鄉(xiāng)兼顧的低水平福利衛(wèi)生政策。

第一，外部事件：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)與戶籍制度。新中國(guó)成立后，通過(guò)建立國(guó)營(yíng)工業(yè)、成立國(guó)家計(jì)劃委員會(huì)編制“一五”計(jì)劃、制定和頒布第一部憲法等一系列行為，到1956年12月我國(guó)建立起計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被納入到高度集中的管理體制中。另外，出于快速實(shí)現(xiàn)工業(yè)化的考慮，國(guó)家有意識(shí)制定了農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的支持貢獻(xiàn)政策。從1951年公安部頒布《城市戶口管理暫行條例》到1958年發(fā)布的《戶口登記條例》，再到1977年的《關(guān)于處理戶口遷移的規(guī)定》，從城鄉(xiāng)戶籍身份上將城市與農(nóng)村的發(fā)展逐漸分割開(kāi)來(lái)。與此同時(shí)，通過(guò)實(shí)施工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品不等價(jià)交換、農(nóng)業(yè)合作化、統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷(xiāo)等一系列的城鄉(xiāng)關(guān)系政策，形成一個(gè)相互支撐、互為補(bǔ)充的剛性制度體系，固化了農(nóng)村對(duì)城市長(zhǎng)期而巨大的犧牲[4]。這樣的城鄉(xiāng)二元分割不僅造成了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和保障制度的區(qū)別設(shè)計(jì)，對(duì)未來(lái)幾十年的社會(huì)結(jié)構(gòu)和社會(huì)公平也產(chǎn)生了十分重要的影響。

第二，信念系統(tǒng)：平均主義與“四大方針”。受社會(huì)主義意識(shí)形態(tài)和傳統(tǒng)“大同”思想的雙重影響，平均主義成為治國(guó)理政者最為根深蒂固的深層核心信念。1949年9月通過(guò)的《中國(guó)人民政治協(xié)商會(huì)議共同綱領(lǐng)》第五章第四十八條明確提出要“提倡國(guó)民體育，推廣衛(wèi)生醫(yī)藥事業(yè)，并注意保護(hù)母親、嬰兒和兒童的健康”;1954年9月通過(guò)的我國(guó)第一部《憲法》第九十三條規(guī)定：“國(guó)家舉辦社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和群眾衛(wèi)生事業(yè)，并且逐步擴(kuò)大這些設(shè)施，以保證勞動(dòng)者享受這種權(quán)利”，兩部綱領(lǐng)性文件為國(guó)家發(fā)展醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)奠定了憲法基礎(chǔ)。[5]1950年和1952年的第一屆、第二屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議相繼確立了新中國(guó)衛(wèi)生工作的“四大方針”——面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，它分別闡述了醫(yī)療衛(wèi)生工作的服務(wù)對(duì)象、重點(diǎn)內(nèi)容、統(tǒng)一戰(zhàn)線和工作方法等方面，明確了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的政策核心信念。圍繞憲法規(guī)定和衛(wèi)生工作的“四大方針”，建國(guó)初期的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生都得到長(zhǎng)足發(fā)展。政府主導(dǎo)聯(lián)盟在深層核心信念基礎(chǔ)上，推行了平等優(yōu)先、注重再分配的社會(huì)福利政策。[6]（P36） 在公共衛(wèi)生方面，國(guó)家提出將公共衛(wèi)生放在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的優(yōu)先地位，執(zhí)行“預(yù)防為主”的工作方針，利用較短的時(shí)間以全民免費(fèi)方式在城鄉(xiāng)建立起了三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。統(tǒng)收統(tǒng)支的財(cái)政體制保證了政府投入，再加上計(jì)劃時(shí)代公共衛(wèi)生服務(wù)的低成本，城市和農(nóng)村居民都能夠免費(fèi)接受最低限度的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

第三，政策學(xué)習(xí)：國(guó)家主導(dǎo)與權(quán)威指示。受制于財(cái)政能力不足，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策設(shè)計(jì)中，從一開(kāi)始就采用了城鄉(xiāng)有別的做法。在城鎮(zhèn)，1951年2月國(guó)家頒布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，經(jīng)過(guò)1953年和1956年的兩次修訂，確立了適用于中國(guó)城鎮(zhèn)職工的勞保醫(yī)療制度，這一制度基本覆蓋了國(guó)營(yíng)、公私合營(yíng)、私營(yíng)企業(yè)職工和各類(lèi)產(chǎn)業(yè)工人的醫(yī)療保障問(wèn)題。1952年6月，政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的指示》，緊接著衛(wèi)生部發(fā)布《國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施辦法》對(duì)享受公費(fèi)醫(yī)療待遇人員的范圍、公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)來(lái)源、管理和督導(dǎo)等方面做出明確具體的規(guī)定。1953年和1956年相繼將此待遇范圍擴(kuò)大到大學(xué)、專(zhuān)科在校學(xué)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部以及國(guó)家機(jī)關(guān)退休工作人員。至此，城鎮(zhèn)范圍內(nèi)的醫(yī)療保障制度正式全面確立。在醫(yī)療服務(wù)供給方面，1951年4月，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于健全和發(fā)展全國(guó)衛(wèi)生基層組織的決定》《關(guān)于調(diào)整醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中公私關(guān)系的決定》兩份文件，對(duì)于城鎮(zhèn)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)做出指導(dǎo)和規(guī)劃。無(wú)論是各級(jí)政府還是單位集體開(kāi)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下進(jìn)行資源配置，保證了醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的福利性和公益性能夠在“單位中國(guó)”的制度下順利推行。[7]（P79） 而在廣大的農(nóng)村地區(qū)，雖然也在進(jìn)行農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，但是進(jìn)展較為緩慢。國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療福利沒(méi)有延伸到農(nóng)村，絕大多數(shù)農(nóng)民基本處于國(guó)家的社會(huì)福利體系之外。大多數(shù)農(nóng)民通過(guò)自費(fèi)的方式購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，也有部分地區(qū)的農(nóng)民開(kāi)始尋求自發(fā)互助的形式來(lái)解決就醫(yī)問(wèn)題，但總體規(guī)模較小，尚未形成制度化的合作醫(yī)療保障形式。1958年農(nóng)村合作醫(yī)療的全國(guó)覆蓋率也僅僅10%而已，城市與農(nóng)村之間的鴻溝一直持續(xù)到60年代中期。向來(lái)重視農(nóng)村發(fā)展和農(nóng)民生活的毛澤東同志意識(shí)到了城鄉(xiāng)之間的巨大反差，不僅做出組織城市高級(jí)醫(yī)務(wù)人員下農(nóng)村和為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)生的指示，而且于1965年6月26日就醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題發(fā)表談話時(shí)明確指出“要把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”，史稱“六二六指示”。1965年9月，中共中央批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)“必須把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放在農(nóng)村，認(rèn)真組織城市衛(wèi)生人員到農(nóng)村去，為農(nóng)民服務(wù)，培養(yǎng)農(nóng)村衛(wèi)生人員，建立和健全農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，有計(jì)劃有步驟地解決農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生問(wèn)題”。至此，針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)家政策真正建立起來(lái)。在領(lǐng)袖崇拜和國(guó)家主導(dǎo)下，毛澤東和中共中央的指示得以運(yùn)動(dòng)式展開(kāi)，全國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作出現(xiàn)巨大改觀。1968年，《從“赤腳醫(yī)生”的成長(zhǎng)看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》《深受貧下中農(nóng)歡迎的合作醫(yī)療制度》兩篇文章經(jīng)毛澤東親自批示后在《人民日?qǐng)?bào)》上發(fā)表，更是直接將農(nóng)村合作醫(yī)療制度和“赤腳醫(yī)生”制度的普及推向最高潮。伴隨著“文化大革命”的浪潮，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全國(guó)覆蓋率在1976年一度達(dá)到90%，全國(guó)“赤腳醫(yī)生”的數(shù)量也達(dá)到150多萬(wàn)名。

這一時(shí)期的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)與戶籍制度的外部事件影響下，形成了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的城鄉(xiāng)二元特征;在平均主義 “四大方針”信念系統(tǒng)影響下，保證了福利性和政府主導(dǎo)性;在“六二六指示”的動(dòng)員下展開(kāi)政策學(xué)習(xí)，推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)向農(nóng)村轉(zhuǎn)向的政策變遷。雖然整體醫(yī)療衛(wèi)生水平較低，城鄉(xiāng)居民實(shí)際享受到的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)差距還較大，但大體上呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)兼顧的全民福利特征。

（二）城鄉(xiāng)失衡的市場(chǎng)化產(chǎn)業(yè)衛(wèi)生政策時(shí)期

這一階段從1978年開(kāi)始到2002年為止。在此階段，我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制逐步建立，市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟得以全面形成。在外部事件影響下，形成了市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟的信念系統(tǒng)，在政策學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上形成了城鄉(xiāng)失衡的市場(chǎng)化產(chǎn)業(yè)衛(wèi)生政策。

第一，外部事件：改革開(kāi)放與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。受世界經(jīng)濟(jì)思潮和國(guó)民經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型需要的雙重影響，以鄧小平為代表的黨和國(guó)家第二代領(lǐng)導(dǎo)人開(kāi)始推行改革開(kāi)放，采取以市場(chǎng)為導(dǎo)向的政策措施推動(dòng)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展。1978年12月，十一屆三中全會(huì)的召開(kāi)揭開(kāi)改革開(kāi)放的序幕，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)隨黨和國(guó)家的工作重點(diǎn)一起邁入社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的全新歷史時(shí)期。1980年9月，中共中央發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善農(nóng)業(yè)生產(chǎn)責(zé)任制的幾個(gè)問(wèn)題》，強(qiáng)調(diào)在堅(jiān)持集體經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，實(shí)行專(zhuān)業(yè)承包聯(lián)產(chǎn)計(jì)酬責(zé)任制，農(nóng)村的人民公社制度逐漸解體;1982年1月，中共中央批轉(zhuǎn)《全國(guó)農(nóng)村工作會(huì)議紀(jì)要》，為包產(chǎn)到戶掃除了障礙，家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制得以推行。1984年10月，中共十二屆三中全會(huì)通過(guò)了《中共中央關(guān)于經(jīng)濟(jì)體制改革的決定》，城市大范圍放松政府管制，以城市為重點(diǎn)的經(jīng)濟(jì)體制改革全面展開(kāi)。1992年10月，黨的十四大確立了建設(shè)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)，主張政企分開(kāi)和國(guó)有企業(yè)轉(zhuǎn)制，制度變遷和結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型不僅在經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)方面產(chǎn)生諸多變化，也引起全社會(huì)對(duì)合理的國(guó)家—社會(huì)關(guān)系認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變。[8]（P57） 受以“經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心”的發(fā)展戰(zhàn)略影響，社會(huì)政策領(lǐng)域開(kāi)始主動(dòng)進(jìn)行改革，試圖擺脫單位福利制度下的巨大財(cái)政負(fù)擔(dān)。

第二，信念系統(tǒng)：效率優(yōu)先與放權(quán)讓利。市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟反思行政命令下分配平均主義的弊端，引導(dǎo)社會(huì)價(jià)值開(kāi)始從平等平均轉(zhuǎn)向效率優(yōu)先，信念轉(zhuǎn)變極大地影響了這一階段的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展方向。1979年，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)錢(qián)信忠提出要“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”[9]（P92），標(biāo)志著衛(wèi)生主管部門(mén)放棄了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代“平均主義”的深層核心信念，政府主導(dǎo)聯(lián)盟開(kāi)始瓦解，衛(wèi)生部轉(zhuǎn)而成為市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟的主要成員。也是在1979年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的通知》。兩年后，衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理暫行辦法》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理的意見(jiàn)》，開(kāi)始提出“定額補(bǔ)助、經(jīng)濟(jì)核算、考核獎(jiǎng)懲”以及增收節(jié)支等提高經(jīng)濟(jì)效益的辦法。除加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，國(guó)務(wù)院還在1980年批準(zhǔn)了衛(wèi)生部《關(guān)于允許個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)問(wèn)題的請(qǐng)示報(bào)告》，開(kāi)辟了醫(yī)療主體多元化的先河。一系列以經(jīng)濟(jì)效益為出發(fā)點(diǎn)的政策出臺(tái)表明新的市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟逐漸形成了自己的政策核心信念，即縮減政府投入，鼓勵(lì)社會(huì)和個(gè)人籌資。1985年4月國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》（國(guó)發(fā)〔1985〕62號(hào)），提出“必須進(jìn)行改革，放寬政策，簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好”，由此拉開(kāi)了以讓利放權(quán)、擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型序幕。1989年1月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部、財(cái)政部等五部門(mén)聯(lián)合發(fā)出的《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》，文件圍繞有償收費(fèi)等內(nèi)容提出五條意見(jiàn)，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)市場(chǎng)化手段提高經(jīng)濟(jì)效益的積極性。1992年9月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，衛(wèi)生部提出“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”，并且要求醫(yī)院“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”。政策極大觸發(fā)了醫(yī)院的創(chuàng)收動(dòng)機(jī)，拓展了醫(yī)院謀求自身利益的空間。至此，秉持效率優(yōu)先原則的市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟在醫(yī)療衛(wèi)生改革進(jìn)程中完全確立了主導(dǎo)地位。上至政府部門(mén)，下至普通醫(yī)務(wù)工作者，都成為這個(gè)龐大聯(lián)盟的擁護(hù)者和行動(dòng)者，不斷推動(dòng)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化衛(wèi)生政策的出臺(tái)。

第三，政策學(xué)習(xí)：市場(chǎng)主導(dǎo)與對(duì)話缺乏。這一階段，雖然政府主導(dǎo)聯(lián)盟也并非完全銷(xiāo)聲匿跡，但是市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟主導(dǎo)了醫(yī)改進(jìn)程。1993年5月召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，時(shí)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎曾明確表示反對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化，但此觀點(diǎn)卻被認(rèn)為是“思想保守、反對(duì)改革”。[10] 整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)缺乏有效的政策學(xué)習(xí)，盲目強(qiáng)制推行完全市場(chǎng)化和產(chǎn)業(yè)化的改革方案。1997年1月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號(hào)），將衛(wèi)生事業(yè)定位成“政府負(fù)有重要責(zé)任的社會(huì)公益事業(yè)”，而非過(guò)去的主要責(zé)任和福利事業(yè)。2000年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并相繼出臺(tái)13個(gè)配套政策，其中的“鼓勵(lì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)”“盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開(kāi)，依法自主經(jīng)營(yíng)，照章納稅”等內(nèi)容被廣泛解讀為完全“市場(chǎng)化”的號(hào)角，很多地方模仿國(guó)企改制對(duì)醫(yī)院進(jìn)行“產(chǎn)權(quán)改革”，其中江蘇宿遷的“賣(mài)光式改革”引發(fā)巨大爭(zhēng)議。在效率優(yōu)先的政策信念指導(dǎo)下，城鄉(xiāng)之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障的非均等化程度漸深。在城鎮(zhèn)，不僅醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和服務(wù)建設(shè)取得多方面進(jìn)展，醫(yī)療保障制度也完成了重大變革。為解決醫(yī)療開(kāi)支逐年遞增的問(wèn)題，1984年4月，衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)文，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》提出公費(fèi)醫(yī)療制度改革必須“積極”且“慎重”。1988年3月，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，由衛(wèi)生部牽頭成立財(cái)政部、人事部等八部門(mén)參加的國(guó)家醫(yī)療制度改革研討小組，負(fù)責(zé)提出勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療改革方案，同年7月推出《職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)想（草案）》。經(jīng)過(guò)著名的“兩江試點(diǎn)”和全國(guó)范圍的擴(kuò)大試點(diǎn)，1998年12月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度全面建立。而農(nóng)村面臨的則是服務(wù)供給和籌資模式的兩難困境。1978年3月通過(guò)的《中華人民共和國(guó)憲法》第一次將“合作醫(yī)療”寫(xiě)入憲法，并將其列為國(guó)家為保證勞動(dòng)者健康權(quán)利需要逐步發(fā)展的事業(yè)之一。但是80年代開(kāi)始的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革瓦解了合作醫(yī)療的主要經(jīng)費(fèi)來(lái)源——農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)，再加上全能型政治體制的式微，推動(dòng)農(nóng)民參加合作醫(yī)療的組織動(dòng)員力量被大大削弱。農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)大面積解體和癱瘓，覆蓋率由70年代的90%迅速下降到80年代末期的4.8%。進(jìn)入90年代，中國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)重新轉(zhuǎn)向農(nóng)村。1993年提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”[11];1997年5月，國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見(jiàn)》，農(nóng)村合作醫(yī)療得以恢復(fù)與發(fā)展。但在1994年“分稅制”改革背景下，事權(quán)與財(cái)權(quán)的不匹配導(dǎo)致地方政府執(zhí)行中央政策的消極低效，財(cái)政投入大大縮減，合作醫(yī)療總體上仍處于較低發(fā)展水平。

這一時(shí)期的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在改革開(kāi)放與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的外部事件影響下，形成了效率優(yōu)先與放權(quán)讓利的信念系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)化與基層醫(yī)療組織私有化;由于缺少不同聯(lián)盟之間的政策學(xué)習(xí)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)城鄉(xiāng)失衡?！爸亟?jīng)濟(jì)效益輕社會(huì)效益”的私人壟斷基層醫(yī)療使農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足，醫(yī)藥價(jià)格不斷上漲。政府投入在周期長(zhǎng)見(jiàn)效慢的公共衛(wèi)生領(lǐng)域大范圍退出，加劇了廣大農(nóng)民看不起病、健康狀況不斷惡化的狀況，健康公平和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化在城鄉(xiāng)之間的不均衡問(wèn)題十分突出。

（三）城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的民生型公益衛(wèi)生政策時(shí)期

這一階段從2002年開(kāi)始到現(xiàn)在，并且仍然在發(fā)展中。在此階段，“基本公共服務(wù)均等化”正式進(jìn)入政府常規(guī)決策范圍。尤其是黨的十八大以來(lái)，在“健康中國(guó)”政治話語(yǔ)導(dǎo)引下，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的民生型公益衛(wèi)生政策績(jī)效不斷提升，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)邁入了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的民生型公益衛(wèi)生政策新時(shí)代。

第一，外部事件：“非典”疫情與治理變革。產(chǎn)業(yè)化、營(yíng)利化政策導(dǎo)向下，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍以藥養(yǎng)醫(yī)、重醫(yī)輕防，導(dǎo)致居民“看病難、看病貴”問(wèn)題日益突出，公共衛(wèi)生問(wèn)題受到忽視。2003年發(fā)生了史無(wú)前例的“非典”疫情，直接迫使政府和社會(huì)開(kāi)始直面經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡的課題，推動(dòng)政府治理變革。隨后國(guó)家以疾病預(yù)防控制為重點(diǎn)，以農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)為中心，完善加強(qiáng)全國(guó)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，全面建立公共衛(wèi)生事件預(yù)警和應(yīng)急機(jī)制。2002年11月，黨的十六大報(bào)告提出，要在“三個(gè)代表”重要思想指引下，“建立適應(yīng)新形勢(shì)要求的衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保健體系，著力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況，提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健水平”[12]。2007年10月，黨的十七大提出，要建設(shè)服務(wù)型政府，通過(guò)“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入”，“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”。2012年11月，黨的十八大提出，要以保障和改善民生為重點(diǎn)來(lái)加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)，要統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)。2017年10月，黨的十九大報(bào)告提出了“健康中國(guó)戰(zhàn)略”，要求“全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”[13]。2019年10月，黨的十九屆四中全會(huì)提出，要“堅(jiān)持和完善統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的民生保障制度”，“健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化政策成為國(guó)家治理的重要制度。一系列的國(guó)家治理變革導(dǎo)致政府主導(dǎo)聯(lián)盟在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域重新占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位。

第二，信念系統(tǒng)：公益回歸與社會(huì)公平。隨著改革開(kāi)放進(jìn)入深水區(qū)，社會(huì)進(jìn)入矛盾相對(duì)集中的爆發(fā)時(shí)期。城鄉(xiāng)差距過(guò)大、收入分配不公、缺乏基本社會(huì)保障等一系列問(wèn)題使得實(shí)踐界和學(xué)術(shù)界開(kāi)始反思醫(yī)療衛(wèi)生改革的主導(dǎo)理念問(wèn)題。2005年5月初，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉華發(fā)表講話，嚴(yán)厲批評(píng)了當(dāng)時(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化、過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向。2005年7月，由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)主持完成的研究報(bào)告《對(duì)醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議》發(fā)表，也同樣得出“目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”的結(jié)論。隨后，市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟和政府主導(dǎo)聯(lián)盟之間進(jìn)行了激烈論戰(zhàn)。衛(wèi)生部門(mén)重回政府主導(dǎo)聯(lián)盟的核心位置，并聯(lián)合多數(shù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分專(zhuān)家學(xué)者，在社會(huì)輿論上占據(jù)優(yōu)勢(shì)。市場(chǎng)倡導(dǎo)聯(lián)盟則主要包括財(cái)政部門(mén)、人社部門(mén)和大量以經(jīng)濟(jì)學(xué)家為主的學(xué)者，雖然在輿論中處于下風(fēng)，但仍然堅(jiān)持市場(chǎng)化的方向。2009年3月，經(jīng)多方論證的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》終于頒布出臺(tái)?！兑庖?jiàn)》明確提出，要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，加大政府投入，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。2007年10月，黨的十七大報(bào)告中首次提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”[14]，并將此確立為全面建設(shè)小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的新要求之一。2009年3月，以《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》出臺(tái)為標(biāo)志的新一輪醫(yī)改正式啟動(dòng)，新醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧”的基本原則，并將“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”作為醫(yī)改的總體目標(biāo)。在黨的十七大、十八大、十九大報(bào)告中，“促進(jìn)社會(huì)公平正義”都是醒目的政治話語(yǔ)。尤其是黨的十八大以來(lái)，隨著社會(huì)主要矛盾逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭嗣袢找嬖鲩L(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”，要求公共治理必須堅(jiān)持“以人民為中心的發(fā)展思想”，把“促進(jìn)社會(huì)公平正義”作為價(jià)值旨?xì)w。至此，政府主導(dǎo)聯(lián)盟徹底取得了優(yōu)勢(shì)地位，公益性回歸成為了醫(yī)改方案的最終基調(diào)。

第三，政策學(xué)習(xí)：政府主導(dǎo)與雙向互動(dòng)。2003年1月，衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》，拉開(kāi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從試點(diǎn)到覆蓋全國(guó)的序幕[15]。2003年10月，中共十六屆三中全會(huì)提出以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，指出各項(xiàng)改革發(fā)展事業(yè)要按照五個(gè)統(tǒng)籌推進(jìn)，其中“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”居于首位。2007年，中央決定新農(nóng)合制度由試點(diǎn)轉(zhuǎn)入全面推進(jìn)，2008年新農(nóng)合在全國(guó)農(nóng)村基本建立，隨后中央和各級(jí)政府不斷加大財(cái)政投入。與此同時(shí)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革也穩(wěn)步推進(jìn)，中共十六屆三中全會(huì)指明了“擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面”的大方向。2007年7月國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和靈活就業(yè)人員。2005年7月發(fā)布的《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》和2009年6月下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見(jiàn)》，逐步建立和完善了由城至鄉(xiāng)的醫(yī)療救助體系。由此，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同組成的基本醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋。2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益提供了制度性支持。

2002年以來(lái)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)大致上可以分為兩個(gè)階段。2012年以前是新醫(yī)改的第一階段， 2012年國(guó)務(wù)院相繼出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》《關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃的通知》兩份文件，標(biāo)志著新醫(yī)改邁入了第二階段，前者明確將“全民基本醫(yī)保建設(shè)、基本藥物制度鞏固完善和公立醫(yī)院改革”作為工作重點(diǎn)，后者主要闡明國(guó)家基本公共服務(wù)的制度安排，以公益性為旨?xì)w的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化不斷在推進(jìn)。

三、治理反思：政策統(tǒng)籌、價(jià)值判斷與過(guò)程參與

縱觀建國(guó)以來(lái)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策變遷歷程可以發(fā)現(xiàn)，每一個(gè)階段的政策文本均受外部環(huán)境的巨大影響，體現(xiàn)出特定歷史時(shí)期決策主體的信念系統(tǒng)和價(jià)值追求，決策過(guò)程和政策執(zhí)行的風(fēng)格和方式呈現(xiàn)明顯的階段特征，作為制度績(jī)效的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均衡程度也相異。從外部事件、信念系統(tǒng)、政策學(xué)習(xí)三個(gè)維度反思制度變遷中出現(xiàn)的問(wèn)題，有助于未來(lái)更好地進(jìn)行基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政策制定。

（一）政治整合過(guò)強(qiáng)，政策統(tǒng)籌欠缺

理解外部事件對(duì)政策子系統(tǒng)的巨大影響，對(duì)于探索基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策變遷具有重要意義。不同時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策，都深受當(dāng)時(shí)的外部事件影響，這種影響不僅體現(xiàn)在應(yīng)然的價(jià)值層面，也最終呈現(xiàn)在實(shí)然的事實(shí)范疇。建國(guó)之初我們就確定了衛(wèi)生工作的“四大方針”，其中“面向工農(nóng)兵”是對(duì)服務(wù)對(duì)象的集中概括，特別強(qiáng)調(diào)工人、農(nóng)民、士兵應(yīng)該處在同等地位，公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是受政治環(huán)境影響，這一工作指示在具體執(zhí)行中逐漸偏重工人和軍人，農(nóng)民的合法權(quán)益受到忽視，甚至在1953年通過(guò)的第一個(gè)“五年計(jì)劃”中也明確指出“衛(wèi)生、醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展將是首先加強(qiáng)工業(yè)區(qū)，然后逐步加強(qiáng)農(nóng)村”。政策偏差導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展水平十分緩慢，城鄉(xiāng)差異明顯。1964年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，衛(wèi)生技術(shù)人員城鄉(xiāng)分布比為7：1;全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)30%用于公費(fèi)醫(yī)療，用于農(nóng)村的僅27%，縣以下僅占16%。[16] 市場(chǎng)化改革后，受當(dāng)時(shí)外部事件影響，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差距越來(lái)越大，農(nóng)村地區(qū)每千人擁有的醫(yī)院床位數(shù)量從1985年的1.50下降到1998年的1.11，而城市地區(qū)的這一指標(biāo)則從4.48上升到6.08;每千人擁有的醫(yī)療人員數(shù)量農(nóng)村從2.06下降到1.71，城市則從7.81上升到9.16，且由于農(nóng)村合作醫(yī)療的瓦解，農(nóng)民自費(fèi)看病的比例遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)居民，多項(xiàng)公平性指標(biāo)不進(jìn)反退。[17] 對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策變遷歷程進(jìn)行檢視，我們可以發(fā)現(xiàn)，政策變遷過(guò)程中政治整合過(guò)強(qiáng)，但是政策統(tǒng)籌明顯欠缺，忽視社會(huì)政策與經(jīng)濟(jì)政策的差異性，這就會(huì)導(dǎo)致政策科學(xué)性流失，最后造成制度績(jī)效不彰。

（二）信念系統(tǒng)反復(fù)，價(jià)值判斷偏差

無(wú)論是政府主導(dǎo)聯(lián)盟還是市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟，其深層核心信念都是將公民健康視為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所追求的終極價(jià)值，但兩者政策核心信念存在差異，尤其對(duì)公平與效率孰先孰后這一基本價(jià)值判斷存在不同理解。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，城鎮(zhèn)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)工作人員和從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的農(nóng)民，都附著于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制、農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)與人民公社之上，因而單位福利是鼓勵(lì)大家勞動(dòng)的根本保障。同時(shí)，為彰顯社會(huì)主義制度優(yōu)越性，為廣大人民群眾提供大致免費(fèi)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為黨和政府的共識(shí)。平均主義的盛行一方面保障了城鄉(xiāng)社會(huì)的基本公平，但也完全忽視了效率和群體差異，一定程度上影響了醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)水平的提高。改革開(kāi)放后，“效率優(yōu)先、兼顧公平”的價(jià)值觀占到主流，衛(wèi)生部門(mén)搖身一變成為市場(chǎng)主導(dǎo)聯(lián)盟的主要行動(dòng)者。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域通過(guò)“甩包袱”的方式被完全推向市場(chǎng)，不但政府投入縮減，還引導(dǎo)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槟軇?chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的“產(chǎn)業(yè)”，市場(chǎng)逐利機(jī)制驅(qū)使下的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)變成了具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)的利益主體?！凹骖櫣健币徊揭徊窖葑?yōu)椤盃奚健保t(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公益性和福利性特點(diǎn)基本喪失。進(jìn)入新世紀(jì)，公平正義的價(jià)值又再次回到權(quán)威決策者視野。國(guó)家的發(fā)展開(kāi)始從唯GDP增長(zhǎng)理念轉(zhuǎn)型為“以人民為中心”的發(fā)展理念，更加注重統(tǒng)籌兼顧，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和人的全面發(fā)展。正是在這樣的背景下，公益性成為了新一輪醫(yī)改的核心價(jià)值追求。歷史經(jīng)驗(yàn)表明，信念系統(tǒng)反復(fù)，價(jià)值判斷偏差，必然會(huì)導(dǎo)致政策左右搖擺，造成公共資源浪費(fèi)。

（三）政策網(wǎng)絡(luò)封閉，過(guò)程參與缺乏

按照倡導(dǎo)聯(lián)盟框架的表述，政策學(xué)習(xí)是政策變遷最重要的途徑之一，特別是兩個(gè)倡導(dǎo)聯(lián)盟之間的跨聯(lián)盟政策學(xué)習(xí)是形成共識(shí)、推動(dòng)漸進(jìn)改革的極大助力。但在我國(guó)歷次衛(wèi)生政策調(diào)整的過(guò)程中，政策網(wǎng)絡(luò)十分封閉，政策權(quán)威被少數(shù)領(lǐng)導(dǎo)和精英壟斷，導(dǎo)致過(guò)程缺乏參與，進(jìn)而造成政策學(xué)習(xí)有限。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，全國(guó)人民高度信賴中央政府的決斷力，多數(shù)政策都是政府甚至領(lǐng)袖意志的直接體現(xiàn)。如毛澤東的“六二六指示”，完全依靠領(lǐng)袖個(gè)人權(quán)威主導(dǎo)政策走向，通過(guò)群眾運(yùn)動(dòng)的方式推動(dòng)合作醫(yī)療在全國(guó)農(nóng)村鋪開(kāi)。雖然在當(dāng)時(shí)的政治環(huán)境下，這種動(dòng)員能力極強(qiáng)的政策制定風(fēng)格推動(dòng)了意想不到的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均衡化發(fā)展，但不可否認(rèn)的是，缺乏社會(huì)廣泛參與的民主程序很容易忽視公眾的真實(shí)需求和公共利益。在第二階段的改革過(guò)程就反映出政策學(xué)習(xí)缺失的巨大弊端。中央層面十分強(qiáng)調(diào)“解放思想，實(shí)事求是”，但在缺少對(duì)社會(huì)政策領(lǐng)域本質(zhì)屬性充分認(rèn)識(shí)和基本政策學(xué)習(xí)的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域掀起全面市場(chǎng)化改革，對(duì)市場(chǎng)邏輯的片面理解造成的最終結(jié)果就是割裂了城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的巨大落差。經(jīng)過(guò)“非典”的教訓(xùn)，傳統(tǒng)封閉政策網(wǎng)絡(luò)顯得越來(lái)越不合時(shí)宜，于是在第三階段的醫(yī)改方案討論中，越來(lái)越多的專(zhuān)家學(xué)者參與進(jìn)來(lái)。歷時(shí)兩年多的方案制定，中央和地方政府、政府內(nèi)部有關(guān)部門(mén)、學(xué)術(shù)界、實(shí)務(wù)界、媒體均以不同的渠道參加和影響了這個(gè)過(guò)程。如此大規(guī)模的社會(huì)參與在政策制定實(shí)踐中是空前的，但普通民眾特別是教育水平較低和組織化程度較弱的農(nóng)民意見(jiàn)表達(dá)還有待于進(jìn)一步提高。只有廣大農(nóng)民的真實(shí)需求和政治資源得到回應(yīng)與運(yùn)用，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)才可能最大限度地體現(xiàn)城鄉(xiāng)社會(huì)公平。

四、未來(lái)展望：推進(jìn)治理現(xiàn)代化

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的70年制度變遷，經(jīng)歷從城鄉(xiāng)兼顧、城鄉(xiāng)失衡到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的發(fā)展歷程，在價(jià)值理念、政策過(guò)程以及制度績(jī)效方面，都已經(jīng)取得了巨大的進(jìn)展，體現(xiàn)了國(guó)家制度的顯著優(yōu)勢(shì)，彰顯了“中國(guó)之治”的巨大魅力。十九屆四中全會(huì)提出，要不斷滿足人民對(duì)美好生活新期待，就需要在推進(jìn)治理現(xiàn)代化上下更大功夫。

首先，始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。中國(guó)特色社會(huì)主義最本質(zhì)的特征就是堅(jiān)持中國(guó)共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，這也是中國(guó)特色社會(huì)主義制度最大的優(yōu)勢(shì)所在。通過(guò)黨的科學(xué)執(zhí)政、民主執(zhí)政、依法執(zhí)政，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)依照中國(guó)特色社會(huì)主義制度展開(kāi)。通過(guò)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，進(jìn)一步促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。一方面，要健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，完善公民健康政策，用治理體系來(lái)保障廣大人民群眾享有公平、持續(xù)、穩(wěn)定的健康服務(wù)。另一方面，加大財(cái)政投入，注重對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持，用治理能力來(lái)提高公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障水平。

其次，不斷強(qiáng)化公平正義的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策核心信念。堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷保障和改善民生、增進(jìn)人民福祉，是中國(guó)特色國(guó)家治理的顯著優(yōu)勢(shì)。要不斷強(qiáng)化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。即使是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，社會(huì)政策領(lǐng)域也應(yīng)該有其完全不同于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的特性，甚至可以說(shuō)“社會(huì)政策發(fā)揮作用的方向總是與社會(huì)分化的趨勢(shì)和市場(chǎng)作用的方向相反”[18]。醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)差異巨大，必須通過(guò)更加注重公平正義的衛(wèi)生政策去調(diào)整，即繼續(xù)強(qiáng)化政府在制度設(shè)計(jì)、多元投入、服務(wù)供給和政策監(jiān)管等環(huán)節(jié)的責(zé)任，同時(shí)在政策工具選擇上主動(dòng)運(yùn)用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，來(lái)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效率和質(zhì)量。

最后，持續(xù)開(kāi)放政策網(wǎng)絡(luò)，提升政策過(guò)程的民主參與程度。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策制定與政策執(zhí)行過(guò)程中，要堅(jiān)持人民當(dāng)家作主，不斷提升民主參與程度，讓城鄉(xiāng)不同階層的社會(huì)公眾都能廣泛參與并發(fā)表意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)的政策學(xué)習(xí)，最終凝聚各方共識(shí)，在“健康中國(guó)”話語(yǔ)體系導(dǎo)引下，制定出更加完善的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化政策。

[參考文獻(xiàn)]

[1]余章寶.政策理論中的倡導(dǎo)聯(lián)盟框架及其應(yīng)用[J].廈門(mén)大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2009（1）.

[2]保羅·A.薩巴蒂爾，漢克·C.簡(jiǎn)金斯.倡導(dǎo)聯(lián)盟框架：一項(xiàng)評(píng)價(jià)[A].載薩巴蒂爾.政策過(guò)程理論[M].彭宗超，等譯.北京：生活·讀書(shū)·新知三聯(lián)書(shū)店，2004.

[3]王春城.倡導(dǎo)聯(lián)盟框架：解析和應(yīng)用[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2010.

[4]白永秀.城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的中國(guó)視角：形成、拓展、路徑[J].學(xué)術(shù)月刊，2012（5）.

[5]范逢春.建國(guó)以來(lái)基本公共服務(wù)均等化政策的回顧與反思：基于文本分析的視角[J].上海行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2016（1）.

[6]莫家豪，岳經(jīng)綸，黃耿華.變遷中的社會(huì)政策——理論、實(shí)證與比較反思[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2013.

[7]葛延風(fēng)，貢森，等.中國(guó)醫(yī)改：?jiǎn)栴}·根源·出路[M].北京：中國(guó)發(fā)展出版社，2007.

[8]莫家豪，岳經(jīng)綸，黃耿華.變遷中的社會(huì)政策——理論、實(shí)證與比較反思[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2013.

[9]王虎峰.我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革30年[M].北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2008.

[10]曹海東，傅劍鋒.中國(guó)醫(yī)改20年[N].南方周末，2005-08-04（06）.

[11]中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定[N].人民日?qǐng)?bào)，1993-11-07（1）.

[12]江澤民.全面建設(shè)小康社會(huì)，開(kāi)創(chuàng)中國(guó)特色社會(huì)主義事業(yè)新局面——在中國(guó)共產(chǎn)黨第十六次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告[N].人民日?qǐng)?bào)，2002-11-17（1）.

[13]習(xí)近平.決勝全面建成小康社會(huì) 奪取新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義偉大勝利——在中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)上的報(bào)告[N].人民日?qǐng)?bào)，2017-10-28（001）.

[14]胡錦濤.高舉中國(guó)特色社會(huì)主義偉大旗幟 為奪取全面建設(shè)小康社會(huì)新勝利而奮斗[N].人民日?qǐng)?bào)，2007-10-25（1）.

[15]李萍萍，郝模，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度十年政策歷程分析[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2013（2）.

[16]李玲，江宇.毛澤東醫(yī)療衛(wèi)生思想的實(shí)踐及其現(xiàn)實(shí)意義[J].現(xiàn)代哲學(xué)，2015（5）.

[17]張曉波.中國(guó)教育和醫(yī)療衛(wèi)生中的不平等問(wèn)題[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊），2003（2）.

[18]景天魁.引致和諧的社會(huì)政策——中國(guó)社會(huì)政策的回顧與展望[J].探索與爭(zhēng)鳴，2008（10）.

責(zé)任編輯：錢(qián)亞仙