左甲狀腺素鈉片對(duì)冠心病合并甲狀腺功能減退的冠脈搭橋手術(shù)患者的影響

馮鋼 甘喆

【摘要】 目的 分析左甲狀腺素鈉片給冠心病合并甲狀腺功能減退患者心外科手術(shù)帶來(lái)的影響。方法 80例行心外科冠脈搭橋手術(shù)的冠心病合并甲狀腺功能減退患者， 按照其是否使用左甲狀腺素鈉片分為研究組和對(duì)照組， 每組40例。對(duì)照組未使用左甲狀腺素鈉片， 研究組使用左甲狀腺素鈉片。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（心房顫動(dòng)、傷口愈合不良、室性心律失常、胸腔積液、心包積液）發(fā)生情況及臨床指標(biāo)（引流管留置時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、術(shù)中術(shù)后血漿用量、住院時(shí)間、正性肌力藥物使用時(shí)間）水平。結(jié)果 兩組患者術(shù)后心房顫動(dòng)、傷口愈合不良、室性心律失常、胸腔積液、心包積液發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的引流管留置時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間（8.33±2.76）d、住院時(shí)間（10.66±3.28）d、正性肌力藥物使用時(shí)間（3.35±0.68）d均長(zhǎng)于對(duì)照組的（5.08±1.57）、（7.22±0.78）、（1.45±0.30）d， 術(shù)中術(shù)后血漿用量（682.56±199.43）ml多于對(duì)照組的（225.03±100.88）ml， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 冠心病合并甲狀腺功能減退患者在心外科冠脈搭橋手術(shù)前使用左甲狀腺素鈉片， 會(huì)使其引流管留置時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、正性肌力藥物使用時(shí)間延長(zhǎng)， 術(shù)中術(shù)后血漿用量增加。

【關(guān)鍵詞】 左甲狀腺素鈉片;冠心病;甲狀腺功能減退;心外科;冠脈搭橋手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.07.064

甲狀腺功能減退是一種高發(fā)于女性的內(nèi)分泌疾病， 患者因甲狀腺激素的分泌或合成減少而出現(xiàn)全身性低代謝， 臨床多以左甲狀腺激素進(jìn)行治療。事實(shí)上， 甲狀腺功能減退不僅會(huì)使出現(xiàn)畏寒、乏力等全身癥狀， 還可累及心臟， 引發(fā)心包積液或心力衰竭等嚴(yán)重結(jié)果， 可謂是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一， 然而甲狀腺功能減退導(dǎo)致的心臟不良事件發(fā)生率較低， 故臨床在為冠心病合并甲狀腺功能減退患者進(jìn)行心外科手術(shù)時(shí)， 對(duì)于是否使用左甲狀腺素鈉一直存在分歧[1]。本文選取2010年1月～2018年12月于本院進(jìn)行心外科冠脈搭橋手術(shù)的冠心病合并甲狀腺功能減退患者80例， 試分析左甲狀腺素鈉片給冠心病合并甲狀腺功能減退患者心外科手術(shù)帶來(lái)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2018年12月于本院進(jìn)行心外科冠脈搭橋手術(shù)的冠心病合并甲狀腺功能減退患者80例， 按照其是否使用左甲狀腺素鈉片分為研究組和對(duì)照組， 每組40例。研究組中， 男15例， 女25例;年齡41～71歲， 平均年齡（56.84±11.39）歲;病程1～21年， 平均病程（11.47±3.49）年。對(duì)照組中男

16例， 女24例;年齡42～70歲， 平均年齡（56.74±

11.49）歲;病程2～20年， 平均病程（11.74±3.25）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可行性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合冠心病、甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn);②達(dá)到進(jìn)行心外科手術(shù)的要求;③未患有惡性腫瘤、腎病、糖尿病等疾病以及其他內(nèi)分泌疾病;④近期未服用過任何藥物;⑤對(duì)研究中涉及藥物無(wú)過敏史;⑥研究?jī)?nèi)容已充分告知患者， 患者自愿簽署知情同意書， 醫(yī)院倫理部門也對(duì)此次研究給予批準(zhǔn)[2]。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①冠心病合并室壁瘤形成;②冠心病合并瓣膜病變;③同期采取其他心臟手術(shù)者;④妊娠哺乳期女性;⑤肝腎功能異常[3]。

1. 3 方法 兩組患者術(shù)前使用硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑治療冠心病， 使用阿托伐他汀等藥物降脂， 并以低分子肝素鈣調(diào)節(jié)患者凝血功能。待控制好原發(fā)病后， 兩組均采取全身麻醉， 于胸骨正中取切口， 建立體外循環(huán)， 進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。術(shù)中， 根據(jù)患者實(shí)際情況為其使用正性肌力藥物（如多巴胺、腎上腺素、米力農(nóng)、異丙腎上腺素、多巴酚丁胺等）。術(shù)前， 對(duì)照組未使用左甲狀腺素鈉片， 研究組使用左甲狀腺素鈉片（口服， 1次/d， 0.05 mg/次）。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床指標(biāo)水平。術(shù)后并發(fā)癥包括心房顫動(dòng)、傷口愈合不良、室性心律失常、胸腔積液、心包積液。臨床指標(biāo)包括引流管留置時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（4×109～10×109/L）時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、術(shù)中術(shù)后血漿用量、住院時(shí)間、正性肌力藥物使用時(shí)間。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后心房顫動(dòng)、傷口愈合不良、室性心律失常、胸腔積液、心包積液發(fā)生率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者臨床指標(biāo)水平比較 兩組患者的引流管留置時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間（8.33±2.76）d、住院時(shí)間（10.66±3.28）d、正性肌力藥物使用時(shí)間（3.35±0.68）d均長(zhǎng)于對(duì)照組的（5.08±1.57）、（7.22±0.78）、（1.45±0.30）d， 術(shù)中術(shù)后血漿用量（682.56±199.43）ml多于對(duì)照組的（225.03±100.88）ml，?差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

因組織利用不足或甲狀腺激素合成、分泌過少而引發(fā)的甲狀腺素全身危險(xiǎn)減低性綜合征， 即為甲狀腺功能減退， 此病約有1%的發(fā)病率， 且女性患者多于男性患者， 近年來(lái)， 由于免疫性疾病、手術(shù)等因素的影響， 甲狀腺功能減退呈現(xiàn)出越來(lái)越高的發(fā)病趨勢(shì)[4]。

甲狀腺功能減退是冠心病危險(xiǎn)因素， 相關(guān)研究顯示[5]， 甲狀腺功能減退患者具有比健康者更高的冠心病發(fā)病率、更嚴(yán)重的冠脈病變程度， 其非致死性心梗與死亡率也相對(duì)更高， 患者更需要通過重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)， 其給冠心病患者帶來(lái)的影響主要如下：①血容量減少;②心輸出量減少;③毛細(xì)血管通透性提高;④運(yùn)動(dòng)耐量下降;⑤心肌收縮能力變差;⑥外周血管阻力變大;⑦呼吸困難。中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)對(duì)此提出了建議， 即冠心病合并甲狀腺功能減退患者應(yīng)使用左甲狀腺素鈉進(jìn)行治療。然而， 在冠心病合并甲狀腺功能減退患者進(jìn)行心外科手術(shù)時(shí)， 患者心功能與結(jié)構(gòu)均處于異常狀態(tài)， 因此在進(jìn)行心外科手術(shù)前是否適合使用左甲狀腺素鈉， 依然存在爭(zhēng)議。

從理論層面來(lái)看， 若是心肌供氧是恒定的， 那么使用左甲狀腺素鈉來(lái)補(bǔ)充甲狀腺激素， 甲狀腺激素水平提高所來(lái)帶的正性肌力與頻率作用會(huì)使患者心肌耗氧加劇， 從而引發(fā)和加重心肌缺血， 這意味著在心外科手術(shù)前使用左甲狀腺素鈉反而會(huì)帶來(lái)一定的危險(xiǎn)性， 為了心外科手術(shù)的安全， 圍手術(shù)期不必對(duì)患者的甲狀腺功能減退進(jìn)行糾正[6]。趙棟也在其研究《左甲狀腺素鈉對(duì)冠心病合并甲狀腺功能減退患者外科手術(shù)治療的影響》[7]中指出， 若是在心外科手術(shù)之前補(bǔ)充甲狀腺激素（使用左甲狀腺素鈉）， 反而會(huì)帶來(lái)免疫應(yīng)答水平被削弱、正性肌力藥物使用時(shí)間延長(zhǎng)等問題。這一點(diǎn)從本文結(jié)果也可以得到證實(shí)， 研究組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間（8.33±2.76）d、正性肌力藥物使用時(shí)間（3.35±0.68）d均長(zhǎng)于對(duì)照組的（5.08±

1.57）、（7.22±0.78）、（1.45±0.30）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其原因正是甲狀腺功能減退使患者食欲減退、營(yíng)養(yǎng)攝入吸收出現(xiàn)異常， 白細(xì)胞因此而減少， 而血清總?cè)饧紫僭彼幔═3）和甲狀腺素（T4）兩種甲狀腺激素可以調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答水平， 應(yīng)用左甲狀腺素鈉會(huì)削弱免疫應(yīng)答水平， 患者恢復(fù)到白細(xì)胞正常值的時(shí)間便會(huì)增加;術(shù)前使用左甲狀腺素鈉加劇心肌耗氧與心肌缺血， 術(shù)中術(shù)后患者需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)使用正性肌力藥物來(lái)輔助治療[8]。此外， 研究組住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組， 術(shù)中術(shù)后血漿用量多于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 實(shí)際上也是術(shù)前使用了左甲狀腺素鈉所造成的結(jié)果。

綜上所述， 在冠心病合并甲狀腺功能減退患者進(jìn)行心外科冠脈搭橋手術(shù)前， 不建議其使用左甲狀腺素鈉來(lái)補(bǔ)充甲狀腺激素、糾正患者的甲狀腺功能減退狀態(tài)， 否則會(huì)對(duì)其治療結(jié)果造成不良影響。

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[收稿日期：2019-10-16]