張敬之

摘? 要：肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因之一，其發(fā)病的主要因素是運(yùn)動(dòng)性創(chuàng)傷或退行性病變。本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法（PNF）通過(guò)刺激本體感受器來(lái)恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)障礙的有效康復(fù)治療手段。本文采用文獻(xiàn)資料法分析了肩袖損傷的病理特點(diǎn)和治療方法，研究PNF對(duì)于神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用，重點(diǎn)闡述PNF應(yīng)用于肩袖損傷治療的可行性。

關(guān)鍵詞：肩袖損傷? PNF? 康復(fù)治療

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號(hào)：2095-2813（2020）01（c）-0016-02

PNF是誕生于20世紀(jì)40年代，由美國(guó)神經(jīng)生理學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生Dr.Herman Kabat為了針對(duì)神經(jīng)肌肉癱瘓病人的治療，基于神經(jīng)生理學(xué)和人體發(fā)育學(xué)創(chuàng)立的一種多方面的治療方法，效果顯著。經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展和完善，PNF已被證實(shí)對(duì)有肌力、運(yùn)動(dòng)控制、平衡和耐力等問(wèn)題的患者有著明顯的療效，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)康復(fù)領(lǐng)域。

1? 肩袖損傷的病理生理

1.1 肩袖的結(jié)構(gòu)和功能

肩袖是由小圓肌、肩胛下肌、岡下肌和岡上肌的短頭肌腱組成的肌腱復(fù)合結(jié)構(gòu)，呈袖套樣包饒?jiān)陔殴穷^周?chē)瑢?duì)于維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定至關(guān)重要。這4條肌腱分別不同方向加固肩關(guān)節(jié)，構(gòu)成了肩峰下滑囊與肩關(guān)節(jié)腔之間的機(jī)械屏障。此外肩袖還需要協(xié)助三角肌完成肩關(guān)節(jié)的外展動(dòng)作。

1.2 肩袖的病變

肩袖損傷根據(jù)異常程度分為：Ⅰ度異常為炎癥，可能伴有退行性病變;Ⅱ度異常為肌腱不完全性撕裂;Ⅲ度異常為肌腱完全性撕裂。Neer將其病理過(guò)程分為3個(gè)階段：第一階段為水腫出血期，表現(xiàn)為肩峰上區(qū)點(diǎn)狀觸痛，抗阻力時(shí)疼痛加劇但是為可逆性病變;第二階段為肌腱炎癥期，肩痛轉(zhuǎn)化為持續(xù)性，體征較第二階段重;第三階段為完全撕裂期，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）嚴(yán)重受限。

肩袖損傷的發(fā)病機(jī)制包括內(nèi)源性和外源性，肩袖自身退變、肩峰撞擊綜合征和外傷構(gòu)成了引發(fā)肩袖損傷的三大主要因素。肩部運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩峰與肱骨頭之間的軟組織反復(fù)摩擦或撞擊，可能會(huì)引起肌腱退變，導(dǎo)致肌腱撕裂。Lindblom和O Brooks H分別發(fā)現(xiàn)和證實(shí)了肩袖岡上肌腱止點(diǎn)1cm距離內(nèi)有明顯的乏血管區(qū)，隨著年齡的增長(zhǎng)或某些動(dòng)作會(huì)影響肩袖的供血甚至出現(xiàn)缺血癥狀，加劇肌腱的老化退變，同時(shí)機(jī)體對(duì)肌腱的自我修復(fù)功能也會(huì)逐漸降低。

2? 肩袖損傷的治療

肩袖損傷的治療不僅是為了修復(fù)組織結(jié)構(gòu)，緩解疼痛，更應(yīng)注重運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。急性期的肩袖損傷以保守治療為主，對(duì)于癥狀持續(xù)加重或嚴(yán)重?cái)嗔亚冶Ｊ刂委煙o(wú)效的病人，則應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。根據(jù)病情的不同安排合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃是恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的主要手段。

2.1 保守治療

保守治療對(duì)于病程小于3個(gè)月的Ⅰ度異常損傷非常有效，臨床試驗(yàn)證明60%～67%的患者通過(guò)保守治療可以得到良好的預(yù)后。保守治療的方法包括：手法、藥物、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)等。但是過(guò)長(zhǎng)時(shí)間單一的保守治療可能會(huì)增加患者出現(xiàn)病變的風(fēng)險(xiǎn)，因此治療方案應(yīng)隨病情變化不斷修改。

2.2 手術(shù)治療

對(duì)于保守治療3個(gè)月后，肌腱斷裂依然沒(méi)有明顯改善的患者，必須進(jìn)行手術(shù)治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生和功能障礙的進(jìn)一步加劇。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前首選的手術(shù)治療方法，通過(guò)將關(guān)節(jié)鏡仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)的病變的情況與部位，在監(jiān)控下對(duì)病損部位進(jìn)行修復(fù)，是一種微創(chuàng)手術(shù)。

2.3 康復(fù)治療

康復(fù)治療是肩袖治療過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)，不僅能促進(jìn)治療的進(jìn)展，也是解除運(yùn)動(dòng)功能障礙，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的主要方法。臨床試驗(yàn)表明，肩袖損傷在保守治療的基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)治療，可使臨床總體效果顯著上升。肩袖損傷手術(shù)的預(yù)后也在很大程度上受到康復(fù)治療的影響，若不進(jìn)行系統(tǒng)性的康復(fù)治療，可能會(huì)導(dǎo)致肩袖再撕裂或關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

肩袖損傷中的康復(fù)治療目的包括擴(kuò)大ROM、增強(qiáng)肌力和耐力、控制肌張力、改善神經(jīng)肌肉功能、改善運(yùn)動(dòng)模式、克服運(yùn)動(dòng)功能障礙。在保護(hù)肩袖組織的前提下，以運(yùn)動(dòng)療法為主要方法，進(jìn)行從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)乃至抗阻運(yùn)動(dòng)3個(gè)階段的治療過(guò)程?？捎玫募夹g(shù)有PNF技術(shù)、maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、牽張技術(shù)等，其中PNF技術(shù)作為最主要的神經(jīng)肌肉系統(tǒng)治療技術(shù)，在擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)ROM、改善肩袖及周?chē)∪鈪f(xié)調(diào)性、促進(jìn)關(guān)節(jié)控制能力、改善關(guān)節(jié)功能方面效果顯著。

3? PNF應(yīng)用于肩袖損傷治療的可行性

3.1 PNF的治療目的

PNF通過(guò)刺激本體感受器，促進(jìn)肌肉運(yùn)動(dòng)單位的募集加強(qiáng)肌肉收縮，并且調(diào)節(jié)感覺(jué)神經(jīng)的興奮性，緩解肌張力異常。PNF中肢體功能的恢復(fù)順序遵循著正常人體運(yùn)動(dòng)發(fā)育的原則，從頭到腳，由近到遠(yuǎn)。在PNF治療過(guò)程中，首先就注重頭頸部的運(yùn)動(dòng)發(fā)展，再依次過(guò)渡到軀干和四肢，控制肩胛帶的穩(wěn)定性是發(fā)展上肢運(yùn)動(dòng)功能的首要目標(biāo)。

3.1.1 改善日常生活能力（ADL）

PNF可有效改善機(jī)體的平衡能力，促進(jìn)患者體位和姿勢(shì)的控制能力，如當(dāng)軀干移動(dòng)時(shí)肢體可以同時(shí)移動(dòng)，當(dāng)肢體移動(dòng)時(shí)軀干可以保持固定狀態(tài)。臨床試驗(yàn)證明，合理運(yùn)用PNF有利于調(diào)節(jié)肌張力，降低肌肉痙攣，提高ADL。

3.1.2 增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能

PNF能對(duì)機(jī)體的柔韌性產(chǎn)生長(zhǎng)期或短期的影響。研究表明，PNF中的最大等長(zhǎng)收縮可以使肌肉暫時(shí)性緊張，從而刺激高爾基腱器，使得拮抗肌做反射性松弛，增加了限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的軟組織的伸展性和柔韌性，肩關(guān)節(jié)的ROM可以得到明顯的改善。同時(shí)肌梭產(chǎn)生強(qiáng)烈的神經(jīng)沖動(dòng)，提高神經(jīng)肌肉募集運(yùn)動(dòng)單位的能力，在提高肩關(guān)節(jié)ROM的同時(shí)增強(qiáng)肌力和肌耐力。

3.2 PNF的具體應(yīng)用

PNF技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各種神經(jīng)肌肉疾患，尤其適用于肌力和控制能力差的患者。肩袖損傷主要存在的功能障礙分為肌肉和關(guān)節(jié)2個(gè)方面，應(yīng)對(duì)其不同的問(wèn)題，針對(duì)性地使用最合適的治療方法，使患者得到最佳的康復(fù)效果。

3.2.1 肌肉障礙

肩袖損傷的肌肉障礙具體表現(xiàn)為肌無(wú)力和肌張力異常。對(duì)于肌無(wú)力患者，使用重復(fù)收縮技術(shù)，增強(qiáng)肌肉的等長(zhǎng)收縮能力，使用緩慢逆轉(zhuǎn)技術(shù)，令主動(dòng)肌和拮抗肌交替進(jìn)行等張收縮，在增強(qiáng)主動(dòng)肌肌力和耐力的同時(shí)防止ROM的下降。對(duì)于肌張力低下的患者，使用快速牽拉和節(jié)律性發(fā)動(dòng)技術(shù)，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)展至輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，最后主動(dòng)有節(jié)律地完成動(dòng)作，改善運(yùn)動(dòng)能力。對(duì)于肌張力過(guò)高的患者，在使用緩慢逆轉(zhuǎn)技術(shù)促進(jìn)肌肉收縮的同時(shí)，采用節(jié)律性穩(wěn)定技術(shù)，促進(jìn)主動(dòng)肌和拮抗肌的協(xié)同收縮，再用保持—放松技術(shù)，放松肌肉，減輕因關(guān)節(jié)疼痛而帶來(lái)的活動(dòng)受限。

3.2.2 關(guān)節(jié)障礙

肩袖損傷的關(guān)節(jié)障礙具體表現(xiàn)為疼痛腫脹、肌肉僵硬和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而導(dǎo)致的ROM下降，治療主要是為了防止肌肉廢用性萎縮，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛腫脹的患者，以等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)為主，在不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的條件下防止肌肉萎縮。對(duì)于肌肉僵硬的患者，可采用“收縮—放松、慢反向—維持—放松”的技術(shù)，放松影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的肌肉群，在無(wú)痛范圍內(nèi)增加關(guān)節(jié)ROM，促進(jìn)肢體的控制力和協(xié)調(diào)性。對(duì)于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者，可采用節(jié)律性穩(wěn)定和慢逆轉(zhuǎn)技術(shù)，在增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上增加本體感覺(jué)能力。

4? 結(jié)語(yǔ)

肩袖損傷無(wú)論是選擇保守治療還是手術(shù)治療，都需要結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練來(lái)從功能的角度上解決問(wèn)題。作為康復(fù)治療技術(shù)中主要的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)技術(shù)，PNF自引入國(guó)內(nèi)至今，在臨床中的應(yīng)用和研究已日益成熟，對(duì)于肩袖損傷的各種病變類(lèi)型所帶來(lái)的不同功能障礙，都可以制定出對(duì)應(yīng)的訓(xùn)練方案來(lái)針對(duì)性地治療，使病變盡早修復(fù)，功能得到更完善的恢復(fù)，并降低后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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