牛春生

摘要：慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見疾病，若治療不及時(shí)或不徹底，可能引發(fā)嗅覺(jué)減退、頭部慢性鈍痛、視力障礙等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者正常生活。慢性鼻竇炎治療方法較多，現(xiàn)階段慢性鼻竇炎治療方法主要包括抗生素治療、糖皮質(zhì)激素治療、組胺治療、中藥治療、微波透熱理療等保守療法，以及鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù)、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻甲射頻消融術(shù)等外科手術(shù)療法，本文就上述治療方法進(jìn)行綜述，以期為臨床應(yīng)用提供一定參考。

關(guān)鍵詞：慢性鼻竇炎;西藥治療;中藥治療;微波透熱理療;鼻內(nèi)鏡手術(shù)

中圖分類號(hào)：R765.4+1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.018

文章編號(hào)：1006-1959（2020）04-0059-03

Abstract：Chronic rhinosinusitis is a common disease in the otolaryngology department. If it is not treated promptly or incompletely， it may cause a series of complications such as hyposmia， chronic dull head pain， and visual impairment， which seriously affect the normal life of patients. With the continuous in-depth study of the disease， there are more treatment methods for chronic sinusitis. At present， chronic sinusitis treatment methods mainly include conservative treatments such as antibiotic treatment， glucocorticoid treatment， histamine treatment， traditional Chinese medicine treatment， microwave diathermy physiotherapy， and Nasal endoscopic sinus surgery， nasal endoscope combined with Kelu surgery， nasal endoscope combined with turbinate radiofrequency ablation and other surgical treatments， this article reviews the above treatment methods， in order to provide a certain reference for clinical application.

Key words：Chronic sinusitis;Western medicine treatment;Traditional chinese medicine treatment;Microwave diathermy physiotherapy;Nasal endoscopic surgery

慢性鼻竇炎（chronic sinusitis）是鼻竇的慢性化膿性炎癥，常同時(shí)累及多個(gè)鼻竇，發(fā)病后不僅伴鼻塞、膿涕等癥狀，可能伴嗅覺(jué)減退、頭部慢性鈍痛等，嚴(yán)重者還會(huì)引起顱、肺、眼并發(fā)癥、導(dǎo)致視力下降，甚至感染加重死亡[1]。慢性鼻竇炎可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，年老體弱及低齡者發(fā)生率更高，且發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，影響生命健康。本文現(xiàn)對(duì)慢性鼻竇炎的藥物、手術(shù)治療方法進(jìn)行綜述，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1西藥治療

1.1抗生素 ?慢性鼻竇炎是慢性炎癥性疾病，感染是引起慢性鼻竇炎的首要原因，臨床可通過(guò)抗生素進(jìn)行抑菌治療，以控制癥狀，但因鼻竇炎的特殊性，抗生素治療無(wú)法清除細(xì)菌，僅能夠緩解細(xì)菌慢性感染毒性，減輕組織細(xì)胞損害。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是治療慢性鼻竇炎最常用抗生素，在手術(shù)治療及糖皮質(zhì)激素治療不理想患者中長(zhǎng)期、低劑量治療能夠達(dá)到顯著效果[3]。張毅等[4]研究發(fā)現(xiàn)，地紅霉素治療慢性鼻竇炎較頭孢克肟療效更佳，更能夠促進(jìn)臨床癥狀改善。李震等[5]研究顯示，采用克拉霉素治療慢性鼻竇炎安全可靠，能夠降低血清炎癥因子水平，促進(jìn)臨床癥狀緩解?，F(xiàn)階段應(yīng)用于慢性鼻竇炎治療的主要為阿奇霉素、克拉霉素、地紅霉素等第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對(duì)革蘭性菌、厭氧菌、流感桿菌等多種細(xì)菌具有較腔的抑菌效果，且胃酸穩(wěn)定性及生物利用度高，血漿藥物濃度持續(xù)，不良反應(yīng)輕。

1.2抗過(guò)敏治療 ?慢性鼻竇炎不僅與感染相關(guān)，也與鼻黏膜過(guò)敏狀態(tài)相關(guān)，鼻竇內(nèi)真菌沉積引發(fā)，由免疫球蛋白E（lgE）介導(dǎo)的免疫反應(yīng)促使嗜酸性性粒細(xì)胞（EOS）增多，進(jìn)而導(dǎo)致炎性反應(yīng)，造成鼻竇鼻塞、炎性分泌物滯留等，加速真菌繁殖，臨床癥狀加重，疾病遷延。糖皮質(zhì)激素是機(jī)體重要調(diào)節(jié)分子，在機(jī)體代謝、免疫中具有重要作用，是機(jī)體進(jìn)行應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)的重要激素，也是臨床應(yīng)用廣泛的抗炎及免疫抑制藥，在阻止病理性過(guò)敏反應(yīng)、免疫性炎癥反應(yīng)中效果顯著，且對(duì)任何變態(tài)反應(yīng)均有一定效果，在慢性鼻竇炎治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[6]，但糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期、大劑量使用會(huì)導(dǎo)致脂肪、蛋白質(zhì)、糖、鹽等代謝紊亂，且因鼻腔位置、解剖結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)，全身用藥不僅影響藥效發(fā)揮，還會(huì)引起較多的不良反應(yīng)。布地奈德是用于呼吸系統(tǒng)慢性病變局部治療的糖皮質(zhì)激素，在哮喘、支氣管炎、鼻炎治療中應(yīng)用廣泛，可通過(guò)局部用藥及時(shí)改善臨床癥狀，避免癥狀持續(xù)加重發(fā)展。鄭雅霓等[7]研究顯示，在慢性鼻竇炎患者中采用布地奈德混懸液進(jìn)行鼻腔沖洗能夠緩解鼻腔炎癥反應(yīng)，減輕鼻腔腫脹、充血癥狀，通過(guò)鼻腔黏膜纖毛清除功能。Kang TW等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在慢性鼻竇炎合并哮喘患者中采用布地奈德鼻腔沖洗治療能夠增強(qiáng)手術(shù)治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，不推薦在慢性鼻竇炎患者中應(yīng)用全身性糖皮質(zhì)激素，或者鼻內(nèi)局部注射長(zhǎng)效激素治療，目前多推薦糖皮質(zhì)激素鼻腔沖洗或霧化吸入，以發(fā)揮激素在氣道內(nèi)的抗炎效果，改善臨床癥狀的同時(shí)不會(huì)引起不良反應(yīng)。

抗組胺藥物是治療過(guò)敏反應(yīng)的常用藥物，可提高穩(wěn)定炎性細(xì)胞活性，抑制炎性介質(zhì)活性達(dá)到抗過(guò)敏反應(yīng)效果。盡管目前在慢性鼻竇炎治療中并未要求使用抗組胺藥物，但臨床在慢性鼻炎、鼻竇炎治療中應(yīng)用較多，可能與慢性鼻竇炎的病理特點(diǎn)及抗組胺藥物的藥理作用有關(guān)。Meng BI等[9]研究顯示，在慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后采用枸櫞酸地氯雷他定治療能更有效改善血清免疫指標(biāo)水平，減輕炎癥反應(yīng)。枸地氯雷他定是一種長(zhǎng)效非鎮(zhèn)靜性組胺拮抗劑，也是用于，慢性鼻炎、鼻竇炎治療的最常用抗組胺藥物，具有強(qiáng)大的選擇性拮抗作用，可通過(guò)拮抗外周H氣道抗過(guò)敏、抗炎作用[10]。張煒等[11]研究顯示，枸地氯雷他定能夠降低血清lgE、EOS和炎癥因子表達(dá)水平，減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)。但枸地氯雷他定對(duì)鼻竇炎患者鼻息肉大小或鼻竇病變無(wú)明顯影響，僅能夠減輕鼻竇炎臨床癥狀，減少疾病反復(fù)發(fā)作次數(shù)。

2中醫(yī)藥治療

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)根據(jù)鼻竇炎臨床體征及表現(xiàn)多將其歸于“鼻淵”范疇，分虛實(shí)，實(shí)證多由外邪侵襲，導(dǎo)致脾、肺、胃、肝、膽的病變而發(fā)病;虛證多因脾、肺氣虛，邪毒久困，凝聚鼻竅而所致。鼻竇炎遷延不愈形成慢性病變者，則多有虛實(shí)癥共存，臨床治療需著重調(diào)理脾、肺、胃、肝、膽功能，遵循“治外必本諸內(nèi)”“標(biāo)本兼治”原則[12]。中醫(yī)藥是治療慢性鼻竇炎最常用中醫(yī)療法，具有組方靈活、制備簡(jiǎn)便、起效迅速等優(yōu)點(diǎn)，且適應(yīng)中醫(yī)辯證需要，可根據(jù)患者不同情況對(duì)癥加減。因鼻竇炎的臨床特點(diǎn)，臨床可采用湯劑口服內(nèi)治，或中藥湯劑局部灌洗外治，兩種不同給藥方法側(cè)重點(diǎn)不同，內(nèi)服注重調(diào)養(yǎng)，能夠調(diào)和臟腑功能及機(jī)體免疫，消除病因，外治側(cè)重表癥，能夠加速鼻部癥狀緩解，改善鼻腔功能。楊碩等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在慢性鼻竇炎患兒中采用苓甘五味姜辛湯加味治療能夠有效減輕炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)臨床治療效果。李曉暉等[14]研究顯示，在慢性鼻竇炎患者術(shù)后采用鼻腔灌洗能夠促進(jìn)鼻腔黏膜上皮化，有效消除水腫，減輕炎癥反應(yīng)，改善鼻粘膜纖毛功能。隨著藥物制備技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)根據(jù)中醫(yī)藥祖方及中藥理論指導(dǎo)，采用現(xiàn)代制劑工藝制備出一定劑型的中藥制品，彌補(bǔ)中藥湯劑臨時(shí)制備、服用劑量大等缺點(diǎn)，更利于患者接受。但鼻腔是一種較為特殊的器官，中藥局部用藥受多因素影響，藥物溫度、劑量等尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床需加強(qiáng)中醫(yī)藥局部治療鼻竇炎的研究力度。

3微波透熱理療

微波透熱理療是利用超短波高頻電能進(jìn)行局部理療的方法，將微波集中照射在病變部位，可促使病變組織處于高頻電場(chǎng)的作用下，從上皮表層至深處均會(huì)產(chǎn)生微波熱效應(yīng)，表現(xiàn)為局部組織溫度上升，組織內(nèi)部的酶反應(yīng)、新陳代謝及血液循環(huán)加強(qiáng)，進(jìn)而改善局部營(yíng)養(yǎng)及免疫效果，提高組織再生能力，促進(jìn)損傷處愈合。同時(shí)，在微波熱效應(yīng)對(duì)細(xì)菌、微生物具有殺傷作用，可以對(duì)病變組織進(jìn)行殺菌、消炎、止血、鎮(zhèn)痛、凝固，從而促使病變、壞死組織脫落，利于病癥緩解。此外，微波透熱理療操作簡(jiǎn)單，微創(chuàng)性好，適應(yīng)證廣，無(wú)需去除衣物，便于擺位，舒適度高，患者易于接受。在鼻竇炎患者中采用微波透熱理療，鼻腔、鼻竇處細(xì)菌會(huì)在超短波電場(chǎng)作用下喪失良好的生存環(huán)境，進(jìn)而達(dá)到抑制細(xì)菌增殖效果;同時(shí)，微波熱效應(yīng)還可促進(jìn)鼻竇病變組織干燥，增強(qiáng)局部免疫，快速控制炎癥發(fā)展，改善臨床癥狀[15]。吳春薇等[16]研究結(jié)果顯示，在慢性鼻竇炎患兒中采用超短波治療能夠有效緩解相關(guān)癥狀，改善患兒生活質(zhì)量，但微波屬于高頻點(diǎn)磁場(chǎng)，效率高，穿透性強(qiáng)，可以穿透組織內(nèi)部，若理療時(shí)功率不斷調(diào)整、輻射器間隔距離較短或沒(méi)有避開金屬物則極易導(dǎo)致燙傷，且對(duì)于眼球、睪丸、大腦等含水量較高、血管少組織處組織，微波吸收量高，在治療時(shí)需禁止照射。此外，存在高燒、傳染性疾病、出血性疾病、器質(zhì)性心臟病及術(shù)后患者均不適應(yīng)該療法，需加以注意。

4手術(shù)治療

4.1鼻內(nèi)鏡手術(shù) ?鼻內(nèi)鏡是一種能對(duì)鼻腔進(jìn)行詳細(xì)檢查的設(shè)備，能夠通過(guò)鼻腔及鼻道內(nèi)結(jié)構(gòu)，來(lái)鼻腔甚至鼻竇內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查，是診斷鼻竇炎、鼻息肉的重要手段。鼻內(nèi)鏡配合配套手術(shù)器械還能夠?qū)Ρ歉]炎進(jìn)行傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法達(dá)到的精細(xì)治療，為鼻竇炎的治療提供更多可能。鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)是目前治療慢性鼻竇炎的首選方法，可在鼻內(nèi)鏡明視下將各鼻竇病變徹底清除，促使各鼻竇竇口充分開放，改善鼻竇引流，恢復(fù)鼻竇通氣功能，且此類術(shù)式微創(chuàng)性較好，能夠盡可能保留正常組織，減輕手術(shù)對(duì)患者鼻功能的影響。有研究顯示[17]，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療后能夠有效清除鼻竇病變，緩解臨床癥狀，改善患者嗅覺(jué)功能。羅敏等[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇炎合并鼻息肉能夠?qū)⒅委熡行侍嵘?5%，并能促進(jìn)臨床癥狀緩解，加速患者鼻通氣功能和嗅覺(jué)功能恢復(fù)，但因鼻腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且腔道狹小，術(shù)中術(shù)前及術(shù)中需熟悉鼻竇解剖結(jié)構(gòu)及與臨近組織器官解剖的聯(lián)系，以避免器械性損傷。

4.2鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù) ?柯陸手術(shù)是治療慢性上頜竇炎的典型術(shù)式，主要是用于治療上頜竇病變，能夠徹底切除竇內(nèi)粘膜，達(dá)到根治效果。雖然鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)應(yīng)用廣泛，但無(wú)法完全替代柯陸手術(shù)，在慢性鼻竇炎患者中采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù)治療，能夠充分清除鼻道內(nèi)及上頜竇內(nèi)阻塞飲食，增強(qiáng)治療效果，同時(shí)能夠合理處理上頜竇自然開口，改善鼻腔引流，促使鼻竇建立新的黏膜纖毛功能，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。李四軍等[19]研究顯示，采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸手術(shù)治療難治性鼻-鼻竇炎療效更佳，能夠增強(qiáng)病變組織清除效果，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。但鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸手術(shù)主要適用于合并上頜竇膿腫、息肉或明顯鼻竇炎鼻息肉復(fù)發(fā)者，臨床需要根據(jù)上頜竇CT掃描結(jié)果確定手術(shù)方式。

4.3鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻甲射頻消融術(shù) ?慢性鼻竇炎誘發(fā)因素較多，急性鼻竇炎未進(jìn)行徹底治療或治療不當(dāng)，致使長(zhǎng)期炎癥刺激為主要因素，同時(shí)，鼻息肉、鼻甲肥大等阻塞性疾病也是導(dǎo)致鼻竇炎的重要原因。對(duì)于鼻甲肥大性慢性鼻竇炎患者，主要通過(guò)外科手術(shù)消除阻塞因素，以恢復(fù)鼻竇引流通氣，促使局部炎癥消失。雖然鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，在清除鼻腔、鼻竇病變中效果顯著，但對(duì)于鼻甲肥大患者需結(jié)合鼻甲形成術(shù)、鼻甲黏膜切除術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)鼻黏膜損害較明顯，在鼻甲肥厚性鼻竇炎患者中治療效果及預(yù)后較差。低溫等粒子射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)性較高的術(shù)式，主要是利用低溫消融物理原理進(jìn)行組織切割，能夠最大程度保護(hù)切割周圍處粘膜、組織，疼痛感輕且術(shù)后無(wú)疤痕，與內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合能夠達(dá)到更好的治療效果，有利于患者預(yù)后。肖勇等[20]研究顯示，在慢性鼻竇炎患者中采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻甲射頻消融術(shù)治療效果優(yōu)于鼻內(nèi)鏡及下鼻甲骨折外移術(shù)，能夠提高患者鼻腔黏液纖毛清除率及清除速率，改善嗅覺(jué)功能，增強(qiáng)治療效果。但鼻甲射頻消融術(shù)主要用于鼻甲肥大型慢性鼻竇炎患者，且因鼻腔解剖復(fù)雜性，需精確射頻消融靶區(qū)的確定，以提高治療安全性。

5總結(jié)

慢性鼻竇炎現(xiàn)階段雖然以藥物治療、鼻內(nèi)鏡手術(shù)及超短波透熱理療等為主要治療方法，但因鼻腔解剖和位置特殊性，臨床仍是以抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、中醫(yī)藥等藥物治療為主，且隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后鼻腔清理、沖洗、局部及全身給藥等綜合治療逐漸趨于規(guī)范化，進(jìn)一步提高慢性鼻竇炎治愈率。此外，鼻竇炎的發(fā)生與不良生活習(xí)慣及職業(yè)特點(diǎn)相關(guān)，對(duì)于特殊職業(yè)者需做好保護(hù)，盡可能糾正不良生活習(xí)慣，以減少慢性鼻竇炎發(fā)生幾率。

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收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-10-22

編輯/宋偉