彭苗苗 王倩 劉艷霞 張燕琴

摘要：目的：分析經(jīng)口間歇胃管及經(jīng)鼻留置胃管在腦卒中吞咽障礙患者中臨床應(yīng)用效果。方法：研究階段為2018年10月一2019年5月（根據(jù)時(shí)間段調(diào)整一下研究對(duì)象比例），共納入研究對(duì)象100例，均為腦卒中吞咽障礙患者，根據(jù)門診編號(hào)尾數(shù)單雙數(shù)進(jìn)行分組，尾號(hào)為單數(shù)者分入觀察組，尾數(shù)為雙數(shù)者分人對(duì)照組，對(duì)照組采用經(jīng)鼻留置胃管，觀察組采取經(jīng)口間歇胃管，比較兩組臨床應(yīng)用效果。結(jié)果：對(duì)照組總有效率80%（40/50）低于觀察組96%（48/50），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組干預(yù)前SWAL-QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;經(jīng)治療，觀察組SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2%低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組干預(yù)前SGA評(píng)分差異不顯著;干預(yù)后，觀察組SGA評(píng)分低于對(duì)照組，差異顯著。結(jié)論：針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用經(jīng)口間歇胃管比采用經(jīng)鼻留置胃管可獲得更好療效，有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，安全性良好。

關(guān)鍵詞：經(jīng)口間歇胃管，經(jīng)鼻留置胃管，腦卒中吞咽障礙患者，應(yīng)用效果

中圖分類號(hào)：R473.74 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

腦卒中吞咽障礙是指由多種原因引起的下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。因吞咽障礙的存在會(huì)直接影響到攝食以及營(yíng)養(yǎng)吸收，增加患者出現(xiàn)吸人性肺炎等的風(fēng)險(xiǎn)。既往針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者，一般是在積極開展康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持。其中營(yíng)養(yǎng)支持的方式有多種，包括經(jīng)鼻留置胃管、經(jīng)口間歇胃管等，本文重點(diǎn)分析經(jīng)口間歇胃管及經(jīng)鼻留置胃管在腦卒中吞咽障礙患者中臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)具體報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

將該院收治的100例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象（2016年1月-2018年6月），根據(jù)門診編號(hào)尾數(shù)單雙數(shù)進(jìn)行分組，尾號(hào)為單數(shù)者分入觀察組，尾數(shù)為雙數(shù)者分入對(duì)照組。對(duì)照組50例，人員組成：有男性患者24例，有女性患者16例，年齡49-77歲，平均年齡（59.63±4.66）歲，病程3-16 d，平均病程（6.21±1.31）d，腦卒中類型：出血性腦卒中30例，缺血性腦卒中10例。觀察組50例，人員組成：有男性患者29例，有女性患者12例，年齡53-79歲，平均年齡（60.02±4.51）歲，病程2-15 d，平均病程（6.09±1.27）d，腦卒中類型：出血性腦卒中27例，缺血性腦卒中14例。兩組數(shù)據(jù)可公平對(duì)比（P>0.05）。研究已得到倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診腦卒中;②首次發(fā)病;③經(jīng)反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（RSST）、飲水試驗(yàn)、攝食一吞咽功能結(jié)果確診腦卒中吞咽障礙。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神障礙、神經(jīng)退行性疾病、身心障礙、失語者;②合并導(dǎo)致吞咽功能受損的疾病，例如血管性癡呆等;③既往發(fā)生過腦卒中、凝血功能障礙;④合并咽喉部病變者、既往有穿孔史;⑤長(zhǎng)期使用類固醇激素、依從性極差者;⑥鼻咽腔、食管畸形或腫瘤、胸主動(dòng)脈瘤、呼吸窘迫綜合征、食管蠕動(dòng)功能障礙或賁門失遲緩癥者。

1.2方法

所有納入此次研究的患者均接受康復(fù)訓(xùn)練，包括冷刺激、舌肌訓(xùn)練、直接進(jìn)食訓(xùn)練、電刺激等。

在上述基礎(chǔ)上，針對(duì)篩選進(jìn)入對(duì)照組的患者，采用經(jīng)鼻留置胃管注食的方式，在評(píng)估患者病情、配合程度、鼻腔情況的基礎(chǔ)上做好物品準(zhǔn)備工作，包括無菌鼻飼包、一次性胃管、一次性注射器、香油。指導(dǎo)患者取坐位或者半坐臥位，插入10-15cm，（修改，以前是xm應(yīng)該是cm）囑咐患者做吞咽動(dòng)作，判斷胃管是否在胃內(nèi)，并固定好。灌注食物的過程中，采用回抽→注香油→注食→注香油→反折固定的方式，每一次注射量<200ml。

針對(duì)篩選進(jìn)入觀察組的患者，采用經(jīng)口間歇胃管注食的方式，指導(dǎo)患者取坐位或者半坐位，使用合適溫度的水對(duì)胃管進(jìn)行潤(rùn)滑后，將胃管對(duì)準(zhǔn)咽部中心緩慢的插入到患者的咽喉部，在插入的過程中感到有阻力時(shí)，讓患者吞咽胃管，插好胃管后結(jié)合患者的體質(zhì)以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)準(zhǔn)備好需要注入的食物。使用一次性灌洗器向胃管內(nèi)注入營(yíng)養(yǎng)液，注入過程中注意速度，每天3-4次/d。完成每一次的注食后，指導(dǎo)患者深呼吸，在呼氣末拔出胃管。每一次胃管使用后使用溫開水洗凈并晾干、備用。胃管每7天更換1次。如果胃管已經(jīng)出現(xiàn)變色、變硬等需及時(shí)更換。

1.3觀察指標(biāo)

根據(jù)吞咽x線造影錄像（vFSS）進(jìn)行吞咽障礙的診斷與評(píng)估，治愈：口咽通過時(shí)間正常，無誤吸，無鋇劑殘留于梨狀隱窩，會(huì)厭谷;有效：口咽通過時(shí)間比治療前縮短50%以上，無誤吸，無鋇劑殘留于梨狀隱窩，會(huì)厭谷;無效：口咽通過時(shí)間比治療前縮短50%以下，有誤吸，有鋇劑殘留于梨狀隱窩或會(huì)厭谷，甚至不能吞咽?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。使用SW-AL-QOL（SwallowingRelated Quality ofLife）吞咽特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分，得分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。采用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表（subjective globalassessment，SGA），0-3分，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，4-8分：中度或可疑營(yíng)養(yǎng)不良;≥9分：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，包括鼻腔黏膜損傷、誤吸、呃逆、吸人性肺炎、應(yīng)急性胃潰瘍。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸類、整理、排序、統(tǒng)計(jì)和分析。運(yùn)用Epidata3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSSl9.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。根據(jù)資料性質(zhì)和分布，選擇均數(shù)、率、構(gòu)成比等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2結(jié)果

2.1兩組吞咽功能康復(fù)情況比較

對(duì)照組總有效率80%（40/50）低于觀察組96%（48，50），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組SWAL-QOL評(píng)分比較

兩組干預(yù)前SWAL-QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)治療，觀察組SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.0%低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見表3。

2.4兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)情況比較

兩組干預(yù)前SGA評(píng)分差異不顯著，P>0.05;干預(yù)后，觀察組SGA評(píng)分低于對(duì)照組，差異顯著，P<0.05，見表4。

3討論

腦卒中吞咽障礙是吞咽物從口腔運(yùn)送到胃的過程中出現(xiàn)障礙。吞咽障礙可以分為口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙、咽期障礙、食管期障礙。由于吞咽障礙的發(fā)生嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，積極有效的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。

經(jīng)口間歇胃管是指進(jìn)食時(shí)（經(jīng)口/經(jīng)鼻）插管，進(jìn)食后拔除導(dǎo)管的進(jìn)食方法。比起既往采用的留置胃管方式而言，經(jīng)口間歇胃管只在需要進(jìn)食時(shí)置管操作，注食結(jié)束后拔出管道，不必持續(xù)留置。置管的路徑是從口腔插入，終端在胃部（終端應(yīng)該在胃里）。這種食物經(jīng)食管攝入，符合生理規(guī)律，能在短時(shí)間內(nèi)攝取，發(fā)生胃腸功能紊亂的機(jī)會(huì)少。在滿足營(yíng)養(yǎng)供給的同時(shí)，還可以進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組總有效率75%（30/40）低于觀察組93%（38/41），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

經(jīng)口間歇胃管一般是選擇直接經(jīng)口插入，整個(gè)過程無明顯痛苦。雖然經(jīng)鼻插管方法基本和鼻胃管法一樣，只是導(dǎo)管終端所到位置不一樣。經(jīng)口間歇胃管終點(diǎn)不在胃內(nèi)，而是在食道內(nèi)，置管后可以通過病人呼氣時(shí)飼管外口放入水中看是否有規(guī)律的氣泡溢出來鑒別，如果置人氣道則會(huì)看到規(guī)律的氣泡溢出，置入食道則呼吸相不會(huì)有規(guī)律氣體溢出。實(shí)際上如果患者咳嗽反射存在的話，若飼管誤置入氣道則患者會(huì)立即出現(xiàn)劇烈咳嗽，相反如果咳嗽反射存在的患者置入過程順利無明顯咳嗽則也說明置入位置是正確的。本次研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前SGA評(píng)分差異不顯著，P>0.05;干預(yù)后，觀察組SGA評(píng)分低于對(duì)照組，差異顯著，P<0.05。

經(jīng)口間歇胃管只需要患者意識(shí)清醒，配合能力好，即可進(jìn)行。這種插管方式適用于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致吞咽障礙者、頭頸部腫瘤放療或手術(shù)前后吞咽困難者等。

經(jīng)口間歇胃管這種方式雖然需要多次置入，但是置人途徑多是經(jīng)口進(jìn)入的，一般很少發(fā)生粘膜損傷，在置管的過程中雖然每次置入均會(huì)誘發(fā)吞咽反射，會(huì)引起患者感覺上的不適，但這種反射不具有傷害性同時(shí)有利于吞咽功能改善。本次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2%低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。經(jīng)鼻留置胃管雖是一次性置入，但持續(xù)性留置，患者如果頭部稍有活動(dòng)飼管就會(huì)刺激到鼻咽部，極易發(fā)生感染，帶給患者嚴(yán)重不適，進(jìn)而嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，本次研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前SWAL-QOL評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)治療，觀察組SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者采用經(jīng)口間歇胃管比采用經(jīng)鼻留置胃管可獲得更好療效，有利于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，降低各種并發(fā)癥發(fā)生率，安全性良好。