黃俊明 陸慶鵬

廣東省東莞市鳳崗醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523690

前臂前區(qū)的皮膚較薄且移動(dòng)度大，在外界因素影響下容易受損，另外肢體嚴(yán)重感染、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈血栓形成均可能導(dǎo)致肢體供血不足，引起前臂壞死，因此需要進(jìn)行手術(shù)治療。麻醉是大部分手術(shù)中不可或缺的重要步驟[1]，臂叢神經(jīng)阻滯相較于全身麻醉而言，應(yīng)用在上肢手術(shù)中更具安全性，對(duì)患者的機(jī)體生理功能以及呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小[2-3]，但是在臂叢神經(jīng)阻滯中存在操作定位不準(zhǔn)確等問題，且麻醉人員操作水平、患者配合程度亦會(huì)對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯的效果產(chǎn)生影響，限制了其在臨床上的應(yīng)用，而通過使用神經(jīng)刺激儀可將上述問題解決，因此本研究對(duì)神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腋路聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果進(jìn)行分析，旨在提高麻醉效果，特選取2018年10月～2019年5月本院接收的60例前臂手術(shù)患者開展研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年10月～2019年5月接收的前臂手術(shù)患者中選取60例開展本研究，采用信封法隨機(jī)分為兩組（對(duì)照組、觀察組）。該研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均擇期進(jìn)行單側(cè)前臂手術(shù)，均符合手術(shù)適應(yīng)證：手法復(fù)位失敗或再次移位者、多段骨折移位嚴(yán)重者、開放性骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或畸形愈合功能不良者；（2）所有患者的臂叢神經(jīng)良好，無功能性損傷情況發(fā)生；（3）可順利觸及到患者的腋動(dòng)脈；（4）所有患者的病歷資料、隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在臂叢神經(jīng)組織系統(tǒng)或局部病變的患者；（2）存在血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤的患者；（3）患有精神疾病的患者；（4）對(duì)相關(guān)藥物存在過敏反應(yīng)的患者；（5）處于妊娠期、哺乳期的患者。

對(duì)照組患者共30例，男18例，女12例；年齡32～68歲，平均（48.9±5.5）歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)19例。觀察組患者共30例，男17例，女13例；年齡33～70歲，平均（48.9±5.6）歲。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)20例。兩組一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組術(shù)前均禁飲禁食8h，進(jìn)入到手術(shù)室后，連接飛利浦GS20多參數(shù)便攜式心電監(jiān)護(hù)儀[春妙（上海）醫(yī)療器械有限公司，藥（械）準(zhǔn)字：164165489]，建立靜脈通道，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，同時(shí)連接德國(guó)貝朗HNS12神經(jīng)刺激儀[南京利艾成貿(mào)易有限公司，藥（械）準(zhǔn)字：國(guó)械注進(jìn)20153211252]，正極、負(fù)極分別與患者皮膚、絕緣針相連接，頻率為1.0Hz，起始電流強(qiáng)度為1.0mA。

對(duì)照組方法：多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯指導(dǎo)患者取仰臥位。將患側(cè)上肢平放在手術(shù)臺(tái)上，保持肩外展90°、肘彎曲90°的姿勢(shì)，確定腋動(dòng)脈搏最強(qiáng)點(diǎn)，于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下尋找到正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，進(jìn)行多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯，引導(dǎo)刺激電流起始為1mA，相應(yīng)肌群收縮后，對(duì)阻滯的神經(jīng)進(jìn)行明確，調(diào)整引導(dǎo)刺激電流為0.4mA，若是仍存在反射情況，予以0.25%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060137，生產(chǎn)批號(hào)：2018-8-14）40mL進(jìn)行多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯。

觀察組方法：神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腋路聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。仰臥位，將患者的頭部向非阻滯一側(cè)偏轉(zhuǎn)，在環(huán)狀軟骨水平中斜角肌肌間溝處進(jìn)針，在出現(xiàn)異感后停止，回抽無血液或腦脊液，則予以羅哌卡因（0.25%）15mL靜脈注射，完成肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。之后進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，將患者的頭部偏向?qū)?cè)，將患者上肢前臂擺放呈敬禮狀，將腋窩充分暴露，使用7號(hào)注射針頭刺入腋動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)，穿刺成功后，予以羅哌卡因（0.25%）25mL靜脈注射。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組前臂手術(shù)患者的麻醉效果進(jìn)行評(píng)估，判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)：患者圍術(shù)期未感受到疼痛或存在輕微疼痛；良：出現(xiàn)可以忍受的疼痛；差：存在難以忍受的劇烈疼痛感。麻醉優(yōu)良率=優(yōu)的比例+良的比例。

觀察兩組前臂手術(shù)患者的阻滯情況，包括臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間、手術(shù)等待時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間，比較首次阻滯成功率及二次阻滯成功率。

比較兩組的感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分[5]，感覺阻滯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示完全失去感覺；1分為部分感覺失去，痛覺已完全喪失；2分為感覺正常，已完全喪失痛覺；3分為痛覺、感覺均正常。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為完全癱瘓；1分為接近完全癱瘓；2分為機(jī)體活動(dòng)受限嚴(yán)重；3分為部分機(jī)體活動(dòng)受限；4分為肌力減退嚴(yán)重；5分為肌力稍有減退；6分為肌力正常。

對(duì)兩組前臂手術(shù)患者的并發(fā)癥（穿刺點(diǎn)出血、血管或神經(jīng)損傷、血腫）發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀察組前臂手術(shù)患者的麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組阻滯情況比較

觀察組前臂手術(shù)患者的臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)間、手術(shù)等待時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組鎮(zhèn)痛時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表4 兩組感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分比較（n=30，± s，分）

表4 兩組感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分比較（n=30，± s，分）

?

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]

表2 兩組阻滯情況比較（ ± s，min）

表2 兩組阻滯情況比較（ ± s，min）

?

2.3 兩組患者阻滯成功率比較

觀察組前臂手術(shù)患者的首次阻滯成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的二次阻滯成功率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組阻滯成功率比較[n（%）]

2.4 兩組感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分比較

觀察組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的感覺阻滯評(píng)分與運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

近年來隨著交通行業(yè)的快速發(fā)展以及人們生活的豐富，上肢疾病的發(fā)生率也在持續(xù)升高。前臂手術(shù)是上肢手術(shù)中的常見類型，術(shù)中多需要進(jìn)行麻醉，選擇安全、高效的麻醉方式對(duì)于手術(shù)效果的提高十分關(guān)鍵。

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢前臂手術(shù)中的傳統(tǒng)麻醉方法[6-7]，具有一定的技術(shù)難度，在麻醉中不利于準(zhǔn)確定位，尤其是在精神緊張、肥胖的患者中，容易降低麻醉滿意度和增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此臨床中多采用神經(jīng)刺激儀聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯，有助于一次性穿刺成功率以及阻滯完善率的提高[9]，可促進(jìn)阻滯操作時(shí)間的縮短，避免反復(fù)穿刺[10]，患者的接受度更高。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組的麻醉效果以及阻滯效果均高于對(duì)照組，具有較高的阻滯成功率，感覺阻滯評(píng)分與運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分比對(duì)照組高，與對(duì)照組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分說明了神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腋路聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯更具優(yōu)勢(shì)。曹暉等[11]研究表明，觀察組的麻醉優(yōu)良率為95.0%，高于對(duì)照組的80.0%，與本研究所得數(shù)據(jù)相近，表明了該麻醉阻滯具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，證明本研究結(jié)論真實(shí)可靠。分析麻醉效果顯著的原因在于，臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)包括上、中、下干三個(gè)部位，肌間溝部位的神經(jīng)阻滯對(duì)于臂叢上、中干具有較好的阻滯效果[12]，尺神經(jīng)以下干為主，因此肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯存在尺神經(jīng)阻滯起效慢、阻滯不完善的情況；腋路臂叢神經(jīng)阻滯在神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下可提高穿刺成功率，進(jìn)而促進(jìn)麻醉效果的提高。在神經(jīng)刺激儀的引導(dǎo)下，腋路聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯能夠準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)和神經(jīng)數(shù)目，應(yīng)用在情緒不佳、不合作、肥胖患者中亦可取得較好的麻醉效果，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率；另外神經(jīng)刺激儀穿刺針可有效避免血管、神經(jīng)損傷等情況的發(fā)生[13-14]。羅哌卡因?yàn)榧冏笮w長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有麻醉、鎮(zhèn)痛的雙重作用，同多點(diǎn)腋路臂叢神經(jīng)阻滯相比，其應(yīng)用在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腋路聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的用量不會(huì)增加，可使單一部位的用藥量減少[15]，從而降低局部麻醉藥的不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的感覺阻滯評(píng)分均更高，說明雙路臂叢神經(jīng)阻滯在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下準(zhǔn)確找到神經(jīng)，進(jìn)而可提升阻滯效果及成功率。臨床在實(shí)際操作過程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：術(shù)者需熟悉掌握神經(jīng)解剖特點(diǎn)以及神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)進(jìn)針法，提高穿刺成功率，避免影響患者情緒、依從性，在進(jìn)行定位時(shí)注意安撫患者的情緒，以促進(jìn)操作時(shí)間的縮短，最終達(dá)到提升有效性和安全性的目的。

總而言之，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腋路聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可使前臂手術(shù)的麻醉效果及阻滯效果提升，減少并發(fā)癥的發(fā)生。