唐紅蘭 馮玉玲 張梅 佟金晶 薛蓮

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC)已廣泛應(yīng)用于新生兒尤其是早產(chǎn)新生兒的救治[1],但是導(dǎo)管尖端位置對于新生兒PICC置管至關(guān)重要。新生兒有其特殊的生理及解剖結(jié)構(gòu)特征,靜脈壁薄、表淺,成長快等,2016 版美國《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》指出,推薦心電圖方法識別導(dǎo)管尖端位置,可以達(dá)到更高的精確度[2]。有學(xué)者報道[3-6],腔內(nèi)心電圖(ECG)呈現(xiàn)的P波形態(tài)變化對導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈內(nèi)不同位置來判斷的定位技術(shù),具有及時性、安全性和精準(zhǔn)性,因而將超聲引導(dǎo)結(jié)合心電定位技術(shù)應(yīng)用于極低體重兒領(lǐng)域是否可行值得探討。為了提高一次穿刺置管成功率,實時監(jiān)控導(dǎo)管走向,精準(zhǔn)定位導(dǎo)管尖端位置,本研究探討X 線定位技術(shù)和超聲引導(dǎo)頭皮針穿刺結(jié)合心電定位技術(shù)置入PICC導(dǎo)管對極低體重兒一次穿刺成功率和送導(dǎo)管尖端精準(zhǔn)定位的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年3 月在本院住院且符合PICC置管指征的極低體重兒60例為研究對象,本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會論證,同時患兒家屬也知情同意,入選標(biāo)準(zhǔn)：體表心電圖顯示有正常P波。排除標(biāo)準(zhǔn)：心電圖異常,不能識別P 波;新生兒危重病例評分[7]>90分或<70分。將患兒隨機(jī)等分為對照組和觀察組，對照組中男18例,女12例；胎齡(33.01±3.42)周；置管日齡中位數(shù)2 d；危重病例評分(78.36±4.97)分；置管時體質(zhì)量(1.94±0.96)kg。觀察組中男16例,女14例；胎齡(32.98±4.13)周；置管日齡中位數(shù)2 d；危重病例評分(79.69±3.84)分；置管時重(1.99±0.35)kg,兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 巴德視銳5血管超聲,科曼公司的C-100型號心電監(jiān)護(hù)(配用可單根拆卸式心電導(dǎo)聯(lián)盒)、1.9Fr PICC導(dǎo)管置入套裝1個及一次使用穿刺包1個,一次性7號頭皮針1個,0.9%氯化鈉溶液、10 ml注射器、肝素(1 U/ml)、無菌鱷魚夾型心電導(dǎo)聯(lián)線1根,無粉無菌手套2副。

1.2.2 操作方法 兩組操作者均由經(jīng)過心電導(dǎo)引及超聲相關(guān)知識培訓(xùn)、具有PICC置管資質(zhì)且獨立完成100 例以上極低體重兒PICC 置管的2名護(hù)士擔(dān)任。對照組采用常規(guī)穿刺方法置管,按照術(shù)前體表測量預(yù)測導(dǎo)管置入長度,置管完成后X 線定位導(dǎo)管尖端位置。觀察組置管前除常規(guī)置管物品準(zhǔn)備外,另備監(jiān)護(hù)儀、超聲機(jī)和頭皮針,均放置于操作者易于觀察的正前方。將監(jiān)護(hù)儀設(shè)置在II導(dǎo)聯(lián),同時把3個電極分別粘貼于患兒右鎖骨下(RA)、左鎖骨下(LA)和左鎖骨中線肋骨下緣(LL)的體表皮膚,記錄患兒體表基礎(chǔ)心電圖的波型,保留記錄。操作步驟：穿刺前取合適體位,用血管超聲探頭評估預(yù)置血管的內(nèi)膜、走向及內(nèi)徑,評估后做好預(yù)置血管穿刺點標(biāo)記。消毒鋪巾,超聲引導(dǎo)下應(yīng)用7號頭皮鋼針行靜脈穿刺,見回血立即減去頭皮針軟管,放入導(dǎo)絲,通過導(dǎo)絲插入導(dǎo)管鞘緩慢送入導(dǎo)管,當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下靜脈時,更換并連接無菌RA導(dǎo)聯(lián)線,將無菌鱷魚夾夾住導(dǎo)管末端插在肝素帽的頭皮針,打開輸液調(diào)節(jié)器以每分鐘20滴速度滴注,一邊輕揉緩慢送導(dǎo)管,一邊觀察心電監(jiān)護(hù)儀P波的變化,當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈后P波逐漸增高,在P 波最高尖處倒退0.5～1 cm,記錄送入導(dǎo)管長度,此時導(dǎo)管尖端即位于上腔靜脈與右心房交界處上1 cm處,為最佳置管位置。分離導(dǎo)線夾,撤出并撕裂引導(dǎo)鞘,修剪導(dǎo)管并沖封管固定,拍床旁X 線片。

1.2.3 并發(fā)癥觀察 兩組患兒均隨訪7 d,根據(jù)2016版《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》,由靜療?？谱o(hù)士進(jìn)行判讀靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒PICC 導(dǎo)管尖端一次性到位率,即一次性將PICC 導(dǎo)管尖端送達(dá)上腔靜脈中、下段至上腔靜脈與右心房交匯處,X線片上顯示尖端位于第5～7胸椎即為正常,導(dǎo)管尖端不在5～7胸椎之間即為異常,需要調(diào)整(以床旁X線胸片結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”觀察腔內(nèi)心電圖P波判斷導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的敏感度及準(zhǔn)確度,X 線胸片結(jié)果由放射科醫(yī)師判讀,心電圖P波變化由臨床醫(yī)生判讀)。一次穿刺成功率即采用頭皮鋼針一次進(jìn)針成功送入導(dǎo)管。置管時間即開始穿刺到導(dǎo)管安全送到預(yù)期位置包扎完畢的時間。導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率,即置管后患兒住院期間 有無發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、肢體腫脹、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管滲出等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件,非正態(tài)分布計量資料的比較進(jìn)行秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組PICC 置管效果的比較 觀察組一次穿刺成功率及導(dǎo)管到位準(zhǔn)確率高于對照組,而置管(操作)時間明顯短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組PICC置管效果的比較

注:1)為χ2值,2)為u值。

2.2 兩組患兒導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(表2)

表2 兩組患兒導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

3.1 心電導(dǎo)引P波對新生兒PICC 尖端定位具有精準(zhǔn)性和安全性 目前PICC 置管技術(shù)已廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房危重、極低體重患兒中,其保證了危重患兒長期治療時給藥和營養(yǎng)支持的需要。正確的PICC 尖端位置對減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生越來越受到業(yè)內(nèi)人士的重視[8-9]。由于新生兒生長發(fā)育快,加上肢體活動等,置入過淺容易導(dǎo)致導(dǎo)管尖端移位; 置入過深則可能會引起心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。新生兒PICC 導(dǎo)管的規(guī)格為1.9 F, 與成人PICC 導(dǎo)管相比,導(dǎo)管細(xì),不含導(dǎo)絲。另外由于極低體重兒腎臟功能相對不成熟,排出鈉的能力低,所以應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行導(dǎo)電作為探測電極,同時要控制滴速,輔助PICC 導(dǎo)管尖端定位。本研究觀察組顯示,導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時,出現(xiàn)特征性的P 波改變,當(dāng)進(jìn)入右心房靠近竇房結(jié)時,出現(xiàn)高而尖的P 波,有研究指出[10],成人需要后撤1～2 cm,而新生兒未有報道,因此本研究通過對30例患兒觀察,當(dāng)P 波達(dá)到峰值后,后撤導(dǎo)管0.5～1 cm,導(dǎo)管尖端即到達(dá)上腔靜脈最佳位置氣管隆突下1～2個椎體。表1 顯示,觀察組導(dǎo)管尖端到位率為96.66%,明顯高于對照組的80%。

3.2 超聲引導(dǎo)下頭皮針穿刺可明顯提高一次穿刺成功率 在新生兒中,最初PICC 頭端位于中心靜脈部位的比例只有14.2%[11],調(diào)整導(dǎo)管患兒要接受再次或多次的X 線輻射,同時也增加感染和其他風(fēng)險。超聲引導(dǎo)下PICC 置管可以確定穿刺血管位置和深淺度,提高一次穿刺成功率,減少相關(guān)并發(fā)癥[12-13]。由于新生兒靜脈細(xì)、短、小、彎,傳統(tǒng)超聲引導(dǎo)下PICC置管采用塞丁格穿刺鞘套件內(nèi)配置的穿刺針,該穿刺針對于新生兒顯得太長且尾端太重,不易穿刺和穩(wěn)定,穿刺針頭也較大,本研究采用頭皮針聯(lián)合塞丁格技術(shù)超聲引導(dǎo)下行PICC置管,顯著提高了新生兒置管成功率,頭皮鋼針操作簡易,回血快,表1顯示,觀察組一次穿刺成功率93.33%,明顯高于對照組76.66%。

3.3 超聲引導(dǎo)穿刺聯(lián)合心電定位技術(shù)可降低新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 由于心電定位技術(shù)將置管操作和定位于床旁一次完成,避免了X 線檢查判斷導(dǎo)管位置的延長時間和反復(fù)調(diào)管的風(fēng)險。X線攝片是判斷導(dǎo)管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)[14-15],但缺乏時效性,本研究通過心電導(dǎo)引定位, 根據(jù)P波的動態(tài)變化調(diào)節(jié)導(dǎo)管尖端的位置,具有實時、動態(tài)、方便、準(zhǔn)確的特點,提高了新生兒PICC導(dǎo)管一次到位的精準(zhǔn)率,同時也解決了新生兒禁用或慎用X線的難題。本研究采用7號頭皮針穿刺,針頭細(xì)短一次穿刺成功率高,減少穿刺周圍組織損傷,表2顯示,觀察組患兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥為3例(10%),明顯低于對照組。

3.4 心電定位技術(shù)可用于PICC導(dǎo)管尖端動態(tài)監(jiān)測 對于體重增長較快,留置時間較長的患兒,為了發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置過程中出現(xiàn)導(dǎo)管移位,需動態(tài)監(jiān)測導(dǎo)管尖端的位置。傳統(tǒng)采用X線定位復(fù)查,增加了患兒X 線的輻射。而采用PICC 導(dǎo)管末端連接肝素帽及注射器針滴注0.9%氯化鈉溶液導(dǎo)引電極,連接心電Ⅱ?qū)?lián)進(jìn)行心電定位的方法,即可對導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測,減少了患兒X線輻射傷害,但應(yīng)注意無菌操作,導(dǎo)連線須經(jīng)消毒滅菌方可使用。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下7號頭皮針穿刺置入新生兒PICC 導(dǎo)管,采用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)可明顯提高新生兒PICC 置管成功率及導(dǎo)管到位精準(zhǔn)率,避免置管過淺或過深及由此帶來的血管損傷等PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生,操作簡單,易于掌握,置管時間明顯縮短；同時也減少了X 線輻射對患兒的傷害,該項技術(shù)在新生兒PICC 置管中具有良好的推廣應(yīng)用價值。