劉旭，陳菁，羅光偉，楊碩，方青山

（武漢市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 武漢 430000）

后天性肺大泡多合并慢性支氣管炎和肺氣腫，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1-2]。經(jīng)支氣管鏡肺減容（Bronchoscopic Lung Volume Reduction，BLVR）[3]，在國(guó)外逐漸成為肺大泡及重度COPD治療的主要手段[4]。該技術(shù)在我國(guó)起步晚，報(bào)道少[5]。我院呼吸介入中心對(duì)一例極重度COPD合并巨大肺大泡患者進(jìn)行BLVR治療，效果理想，報(bào)道如下。

1 病例介紹

65歲男患者，因“反復(fù)咳喘9年余，再發(fā)加重1周”入院?；颊咴\斷“慢阻肺IV級(jí)”9年，規(guī)范用藥，但活動(dòng)力急劇下降。查體：神清，惡病質(zhì)，喘息貌，強(qiáng)迫右側(cè)臥位，桶狀胸，雙肺呼吸音極低；入院檢查：BMI：16.7kg/m2；胸部HRCT：右肺中葉巨大肺大泡，相鄰肺組織可見(jiàn)壓縮性不張（圖1-2）。入院后給予患者慢阻肺急性加重規(guī)范化治療，效果不佳，CAT評(píng)分38分。充分與患者及家屬溝通后，制定全麻插管下經(jīng)支氣管鏡行EBV置入術(shù)治療計(jì)劃：右肺中葉開(kāi)口置入1枚EBV，封堵肺大泡，右下葉前基底段置入1枚EBV，保護(hù)性L(fǎng)VR，防止右下葉過(guò)度牽拉導(dǎo)致氣胸。全麻插管，行電子支氣管鏡檢查（OLYMPUS 1T-260），Chartis導(dǎo)管檢測(cè)（Pulmonx International SARL），提示右肺中葉、右肺下葉葉間裂完整，無(wú)交通支（圖3-4）。測(cè)定靶支氣管垂直位雙向直徑，依計(jì)劃置入5.5 cm、4.5 cm EBV 2枚（圖5-6）。瓣膜開(kāi)合良好，退鏡，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患者順利復(fù)蘇，安返病房。

術(shù)后24 h，患者可自行起身及扶床站立；術(shù)后3天，患者可自行下床，由家屬攙扶活動(dòng),復(fù)查胸部CT未見(jiàn)氣胸（圖7-8）。術(shù)后5天出院，CAT評(píng)分30分，6MWT 95米（吸氧狀態(tài)），F(xiàn)EV1%：18%預(yù)計(jì)值。出院后維持慢阻肺基礎(chǔ)治療，輔助肺康復(fù)鍛煉。術(shù)后3個(gè)月，胸部HRCT提示：右肺中葉肺大泡張力較前明顯減小，右肺上葉壓縮肺組織復(fù)張，右肺下葉前基底段容積較前有所減少（圖9-10），CAT評(píng)分21分，6MWT 297米（不吸氧狀態(tài)），F(xiàn)EV1%：27%預(yù)計(jì)值?；颊呖删徛凶甙胄r(shí)以上，可至小區(qū)樓下散步，目前無(wú)不良反應(yīng)。

2 討論

圖1 -2：2018-12胸部CT；圖3-4：Chartis檢測(cè)陰性；圖5：右肺中葉置入EBV后；圖6：右下葉前基底段置入EBV后；圖7-8：術(shù)后3天復(fù)查；圖9-10：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查。

COPD合并肺大泡，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。近年來(lái)，BLVR逐漸為國(guó)內(nèi)外關(guān)注。經(jīng)支氣管鏡置入EBV是BLVR的方法之一，其機(jī)理為：EBV置入目標(biāo)部位后，產(chǎn)生只出不進(jìn)的效應(yīng)，使得目標(biāo)肺區(qū)域萎陷，改善呼吸力學(xué)狀況，提高剩余肺組織的功能，改善癥狀[6]。

該例患者病情極重，但最終順利進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡置入EBV治療，說(shuō)明該治療方法安全性高，耐受全麻支氣管鏡檢查即可實(shí)施。治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)為：靶肺葉與相鄰肺葉間無(wú)旁路通氣的存在。研究表明：符合高度異質(zhì)性肺氣腫、完整的葉間裂和靶肺葉無(wú)高通氣旁路三要素的患者，術(shù)后6個(gè)月的平均FEV1改善率可達(dá)25.6%[7]。該患者目標(biāo)肺區(qū)域Chartis檢測(cè)無(wú)旁路交通，是治療效果良好的關(guān)鍵。該患者右肺中葉孤立性肺大泡，理論上置入EBV可獲得很好的減容療效，而術(shù)后影像提示，肺大泡僅張力明顯減小，可能與肺大泡與周?chē)M織牽拉、粘連嚴(yán)重，不能獲得肺大泡完全陷閉的治療效果?；颊咝g(shù)后臨床癥狀明顯改善，與肺大泡張力減小相關(guān)，亦可能獲益于右下葉前基底段肺氣腫減容效果。經(jīng)支氣管鏡EBV置入常見(jiàn)并發(fā)癥為術(shù)側(cè)氣胸、分泌物堵塞及感染加重，還可發(fā)生活瓣移位和咯血[8]，報(bào)道中多提示與患者疾病本身進(jìn)展、肉芽組織增生、支氣管開(kāi)口寬大等因素相關(guān)。該患者目前尚未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，但仍需密切隨訪(fǎng)。同時(shí)，維持患者COPD基礎(chǔ)治療、肺功能康復(fù)鍛煉及營(yíng)養(yǎng)支持在患者遠(yuǎn)期預(yù)后中至關(guān)重要。