龔穎

關(guān)鍵詞：RBRVS 績(jī)效管理 ?DRGs

一、引言

醫(yī)院傳統(tǒng)的以科室收支結(jié)余、全成本核算為基礎(chǔ)的績(jī)效激勵(lì)方式，主要以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為依據(jù)，偏離了公立醫(yī)院公益性導(dǎo)向，且無(wú)法充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，已不能滿足現(xiàn)代公立醫(yī)院的發(fā)展、衡量服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)行精細(xì)化管理的需要，亟待進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。因此，隨著公立醫(yī)院改革的進(jìn)一步深化，為更好衡量醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和提高醫(yī)務(wù)人員積極性，近年來(lái)全國(guó)許多公立醫(yī)院相繼進(jìn)行了績(jī)效改革，建立了基于“以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率”（RBRVS）的績(jī)效分配模式，以適應(yīng)國(guó)家政策和醫(yī)院自身發(fā)展的要求。但RBRVS在實(shí)際運(yùn)用中仍存在一些不足之處，醫(yī)院要充分發(fā)揮績(jī)效考核“指揮棒”的作用，需要在RBRVS績(jī)效管理模式下繼續(xù)優(yōu)化考核制度，探索將“疾病診斷相關(guān)分組”（DRGs）與RBRVS進(jìn)行有效結(jié)合的應(yīng)用方案。

二、DRGs的定義和內(nèi)涵

DRGs是以患者的診斷為基礎(chǔ)，并根據(jù)患者的年齡、住院天數(shù)、治療手段、手術(shù)與否、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥及合并癥等因素，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組的病例組合方法。主要應(yīng)用在醫(yī)療保險(xiǎn)支付中，是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一，醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照住院病人的實(shí)際花費(fèi)支付醫(yī)?？?，而是按疾病診斷相關(guān)分組統(tǒng)一定額支付，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付。

三、RBRVS的局限性

（一）對(duì)工作質(zhì)量關(guān)注不足

RBRVS是結(jié)合物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行賦值，從服務(wù)項(xiàng)目的角度對(duì)資源的投入進(jìn)行評(píng)價(jià)，衡量醫(yī)護(hù)人員做每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目投入的資源、風(fēng)險(xiǎn)和貢獻(xiàn)，未考慮患者最終的治療效果。RBRVS在具體的計(jì)算過(guò)程中，主要是結(jié)合目前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)制定績(jī)效點(diǎn)數(shù)，因?yàn)槟壳绊?xiàng)目定價(jià)與醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)付出之間存在著不相符的現(xiàn)象，所以工作質(zhì)量受到一定忽視。RBRVS以績(jī)效點(diǎn)數(shù)和工作量為基礎(chǔ)，乘以貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)，從而計(jì)算出最終的工作量績(jī)效，這種績(jī)效核算方式會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員傾向于開(kāi)展績(jī)效點(diǎn)數(shù)較高的服務(wù)項(xiàng)目或?qū)⒖?jī)效點(diǎn)數(shù)低的項(xiàng)目按績(jī)效點(diǎn)數(shù)較高的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行套收，導(dǎo)致臨床科室更愿意選擇治療項(xiàng)目多、效益更好的患者，以追求績(jī)效最大化，不利于三級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)功能定位和公益性。

（二）對(duì)內(nèi)科系列科室的工作難易程度和技術(shù)水平評(píng)價(jià)不足

RBRVS的設(shè)計(jì)模式更適用于外科系列科室工作量的評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)三、四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目和新技術(shù)項(xiàng)目賦予較高的績(jī)效點(diǎn)數(shù)，在考核外科醫(yī)生的績(jī)效時(shí)，就會(huì)關(guān)注其重大、疑難、新技術(shù)的手術(shù)量，“干得難”績(jī)效就越高，鼓勵(lì)外科做難的手術(shù)，致力于攻克疑難雜癥。而內(nèi)科系列手術(shù)項(xiàng)目較少，多以治療、檢查、化驗(yàn)、藥品等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為主，僅對(duì)介入手術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)項(xiàng)目等賦予較高的績(jī)效點(diǎn)數(shù)，不能充分評(píng)價(jià)內(nèi)科系列工作的難易程度和技術(shù)水平。

（三）對(duì)醫(yī)保結(jié)余考慮不足

隨著醫(yī)改進(jìn)入深水期，不少省、市地區(qū)紛紛制定了DRGs付費(fèi)實(shí)施方案，并取得了不錯(cuò)成效。診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)制度（簡(jiǎn)稱DRGs-PPS），是指在DRGs分組的基礎(chǔ)上，通過(guò)科學(xué)的測(cè)算，制定出每一個(gè)組別的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并以此標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)院費(fèi)用。通俗地講，DRGs-PPS是醫(yī)保機(jī)構(gòu)就病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，按照病人歸入的分組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)（或由醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按約定比例共同承擔(dān)），結(jié)余部分醫(yī)院可留用的一種付費(fèi)制度。在這種制度下，RBRVS只引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注工作量，未考慮每個(gè)分組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)導(dǎo)致由醫(yī)院承擔(dān)的超標(biāo)費(fèi)用增加，醫(yī)院利潤(rùn)就會(huì)受到一定的影響，也不利于醫(yī)療費(fèi)用控制。

四、DRGs的應(yīng)用方案

RBRVS績(jī)效管理方式在評(píng)價(jià)工作質(zhì)量、內(nèi)科系列科室、醫(yī)保結(jié)余時(shí)存在一定的短板，因此需要建立RBRVS 與DRGs 相結(jié)合的績(jī)效考核體系進(jìn)行合理解決。DRGs數(shù)據(jù)指標(biāo)主要有六項(xiàng)，用于評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括：DRGs組數(shù)，反映治療病例所覆蓋疾病類型的范圍，數(shù)量越大表示能夠提供的診療服務(wù)范圍越廣;總權(quán)重，反映住院服務(wù)總產(chǎn)出，總權(quán)重越大醫(yī)療服務(wù)量越大，說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)能力越大;病例組合指數(shù)（CMI），反映治療病例的技術(shù)難度水平，用于評(píng)價(jià)出院病人的復(fù)雜程度，間接評(píng)價(jià)工作量;費(fèi)用效率指數(shù)，反映治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用，用于評(píng)價(jià)醫(yī)院費(fèi)用和成本管理水平;時(shí)間消耗指數(shù)，反映治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間，用于評(píng)價(jià)治療的時(shí)間效率;低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，指臨床上死亡風(fēng)險(xiǎn)極低病例的死亡率，用于評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量安全。DRGs數(shù)據(jù)指標(biāo)評(píng)價(jià)的內(nèi)容較為豐富，與RBRVS績(jī)效管理方式結(jié)合時(shí)，可以根據(jù)醫(yī)院的情況選擇下面幾種應(yīng)用方案。

（一）作為計(jì)算工作量績(jī)效的調(diào)整參數(shù)

與RBRVS模式結(jié)合最密切的應(yīng)用方法，就是在計(jì)算工作量績(jī)效時(shí)將DRGs里面體現(xiàn)疾病復(fù)雜程度的CMI指標(biāo)作為調(diào)整參數(shù)：工作量績(jī)效=∑醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目×績(jī)效點(diǎn)數(shù)×科室CMI×貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于，通過(guò)客觀指標(biāo)間接考核了內(nèi)科系列科室診斷、治療復(fù)雜疑難內(nèi)科疾病的質(zhì)和量，鼓勵(lì)科室致力于攻克疑難雜癥，提高醫(yī)療技術(shù)水平。缺點(diǎn)是此方法的數(shù)據(jù)來(lái)源為病案首頁(yè)，需要醫(yī)院使用分組器，對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行改造，對(duì)手術(shù)和治療的操作編碼準(zhǔn)確度要求高，對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求較高，醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)尚有提升的空間，信息系統(tǒng)的水平直接決定此方法是否能實(shí)施，醫(yī)院需要增加完善和優(yōu)化信息系統(tǒng)的投入，且在信息化建設(shè)中，還會(huì)存在編碼技術(shù)不夠標(biāo)準(zhǔn)的情況，直接關(guān)系到績(jī)效核算結(jié)果的準(zhǔn)確性和公平性，醫(yī)院內(nèi)部單獨(dú)推動(dòng)使用難度較大。僅適用于病例數(shù)據(jù)質(zhì)量高、信息系統(tǒng)完善的醫(yī)院。

（二）選擇特定指標(biāo)進(jìn)行單項(xiàng)考核

由于DRGs數(shù)據(jù)指標(biāo)內(nèi)容較多，醫(yī)院可以根據(jù)管理目標(biāo)從中選取特定的某項(xiàng)指標(biāo)對(duì)科室進(jìn)行單項(xiàng)考核，如：重點(diǎn)引導(dǎo)科室提高提供診療服務(wù)范圍，則選取DRGs組數(shù);引導(dǎo)科室控制醫(yī)療費(fèi)用，則選取費(fèi)用效率指數(shù)?？己饲跋仁占骺剖?-2年的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，設(shè)定合理的目標(biāo)值，再根據(jù)考核周期內(nèi)科室完成目標(biāo)的情況計(jì)算績(jī)效獎(jiǎng)懲金額，如：績(jī)效獎(jiǎng)懲金額=工作量績(jī)效×（1-目標(biāo)值/實(shí)際完成值）。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于使用靈活，可以根據(jù)醫(yī)院每年的重點(diǎn)工作任務(wù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，考核的著眼點(diǎn)不一樣，則每年的考核指標(biāo)體系也有所側(cè)重，同時(shí)，可以彌補(bǔ)RBRVS方法缺乏質(zhì)量考核的不足。缺點(diǎn)是在選擇DRGs組數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率之外的指標(biāo)時(shí)，同樣對(duì)手術(shù)和治療的操作編碼準(zhǔn)確度和信息系統(tǒng)的要求較高。

（三）選擇多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)

建立由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等多個(gè)維度的科室績(jī)效考核指標(biāo)體系，根據(jù)管理需要從DRGs核心指標(biāo)中選取幾項(xiàng)或全部指標(biāo)，賦予權(quán)重分值、制定考核評(píng)分細(xì)則，納入考核指標(biāo)體系，將考核周期科室綜合評(píng)分結(jié)果與績(jī)效掛鉤，如：應(yīng)發(fā)績(jī)效=工作量績(jī)效×實(shí)際考核得分/考核總分。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于將DRGs與其他各項(xiàng)管理指標(biāo)結(jié)合，對(duì)科室進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，彌補(bǔ)了RBRVS方法的局限性。缺點(diǎn)是對(duì)重要指標(biāo)的考核力度不足。

（四）根據(jù)DRGs結(jié)算情況進(jìn)行考核

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按DRGs標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用，與醫(yī)保病人在醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用會(huì)形成差額，支付金額大于實(shí)際費(fèi)用則表示醫(yī)院形成DRGs結(jié)余，反之形成超標(biāo)費(fèi)用，結(jié)余部分醫(yī)院可留用，超標(biāo)費(fèi)用醫(yī)院自行承擔(dān)，直接影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，可選擇將科室的結(jié)余情況與績(jī)效掛鉤，如：績(jī)效獎(jiǎng)懲金額=結(jié)余或超標(biāo)費(fèi)用×獎(jiǎng)懲比例。此方法的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單易行，引導(dǎo)科室控制醫(yī)療費(fèi)用。缺點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核力度不足，需要其他質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行彌補(bǔ)。適用于DRGs考核應(yīng)用的初期。

五、結(jié)束語(yǔ)

公立醫(yī)院績(jī)效管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的系統(tǒng)工作，醫(yī)院在進(jìn)行績(jī)效考核的過(guò)程中，不能依靠單一的績(jī)效考評(píng)模式，應(yīng)該將RBRVS方法作為核算工作量的基礎(chǔ)，并結(jié)合醫(yī)院信息化水平、病例數(shù)據(jù)質(zhì)量等，選擇適合本醫(yī)院的GRGs考核方式對(duì)RBRVS的不足進(jìn)行彌補(bǔ)。通過(guò)科學(xué)合理的績(jī)效考核，推動(dòng)醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張型的發(fā)展轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型的發(fā)展，建立精細(xì)化的全方位的績(jī)效管理模式。

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