吳敏 朱祉冰 石冰 龔彩霞 張碧荷 李楊

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，成都 610041

腭瘺是腭裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者鼻漏氣、構(gòu)音障礙及食物返流。目前國內(nèi)外不同學(xué)者[1-12]報(bào)道的瘺孔發(fā)生率差異較大，為0～76%，腭瘺治療后的復(fù)發(fā)率甚至可高達(dá)100%[13]。因此，在初期腭裂修復(fù)時(shí)，應(yīng)盡量減少腭瘺的發(fā)生，避免再次手術(shù)帶給患者創(chuàng)傷。關(guān)于腭瘺風(fēng)險(xiǎn)因素的既往研究主要集中于手術(shù)年齡、外科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、裂隙的類型和嚴(yán)重程度等，然而，這些因素與腭瘺的發(fā)生并無確切的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系[14]。

目前唇腭裂學(xué)術(shù)界為了關(guān)閉裂隙，減少術(shù)后腭瘺，普遍采用松弛切口技術(shù)，但據(jù)文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道，腭裂整復(fù)術(shù)中做了松弛切口患者的腭瘺率為0～11.8%，因此松弛切口并不能完全避免腭裂術(shù)后發(fā)生腭瘺。

華西Sommerlad-Furlow（SF）腭裂修復(fù)結(jié)合了Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)和Furlow反向雙Z軟腭成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，充分利用患者有限的軟組織，在不做松弛切口的前提下盡量延長(zhǎng)其軟腭長(zhǎng)度及軟腭功能長(zhǎng)度，最終達(dá)到既保障患者腭裂整復(fù)術(shù)后的上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育，又提高其語音效果的目的[17]。由于該法不做松弛切口，且Z字整形術(shù)會(huì)引起橫向組織量更少，有學(xué)者擔(dān)心其術(shù)后可能出現(xiàn)腭瘺增多的問題，因此本研究旨在研究華西SF腭裂修復(fù)術(shù)后腭瘺的發(fā)生率及其影響因素，為該手術(shù)方法的推廣應(yīng)用及技術(shù)優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)收集2017年4—12月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科的非綜合征一期腭裂患者385例，所有患兒均接受華西SF腭裂整復(fù)術(shù)[18]。

1.2 研究方法

逐份查閱住院病歷，記錄以下內(nèi)容。1）患兒基本情況：性別、年齡、體重、裂隙類型。2）術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)：檢測(cè)結(jié)果對(duì)比正常人血常規(guī)參考值，正常血常規(guī)參考值來自于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院檢驗(yàn)科給出的參考值。3）手術(shù)醫(yī)生資歷：正高級(jí)職稱（教授、主任醫(yī)師）、副高級(jí)職稱（副教授、副主任醫(yī)師）、中級(jí)職稱（主治醫(yī)師）。4）術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素。5）術(shù)后體溫：取術(shù)后3 d每日最高體溫值（腋測(cè)法）的平均值，以37.5 ℃為屆記錄。

記錄傷口愈合情況：分別于術(shù)后3 d、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月拍攝腭部照片，觀察并記錄傷口愈合情況及腭瘺發(fā)生的部位。

1.3 觀測(cè)和分析腭瘺情況

觀測(cè)瘺孔發(fā)生的不同部位，記錄腭瘺患兒的性別、年齡、體重、裂隙類型、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)醫(yī)生資歷、術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素、術(shù)后體溫的具體數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，用卡方檢驗(yàn)分析性別、體重、年齡、裂隙類型、手術(shù)醫(yī)生資歷、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素和術(shù)后體溫等因素在是否發(fā)生瘺孔患者之間的差異；再經(jīng)過卡方檢驗(yàn)，篩選出5個(gè)要素（性別、腭裂類型、手術(shù)醫(yī)生資歷、術(shù)前是否預(yù)防性使用抗生素情況、術(shù)后體溫）進(jìn)行多元Logistic回歸分析，分析各因素對(duì)腭瘺的影響。P＜0.05記為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腭裂手術(shù)患兒的一般情況

在385例研究對(duì)象中，男172例，女213例；＜1歲的205例，1～5歲的130例，＞5歲的50例；≥10 kg的158例，＜10 kg的227例；硬軟腭裂233例，單側(cè)完全性腭裂82例，雙側(cè)完全性腭裂29例，軟腭裂或腭隱裂41例；正高級(jí)職稱術(shù)者66例，副高級(jí)職稱術(shù)者269例，中級(jí)職稱術(shù)者50例；術(shù)前預(yù)防性使用抗生素患者169例、未預(yù)防性使用抗生素患者216例；術(shù)后體溫≥37.5 ℃的163例，＜37.5 ℃的222例；發(fā)生腭瘺的患者有15例，占患者總數(shù)的3.9%。

2.2 瘺孔患者的觀測(cè)結(jié)果

在15例腭瘺中，12例發(fā)生在硬腭區(qū)域（80%），1例發(fā)生在牙槽近硬腭（7%），2例發(fā)生在硬軟腭交界處（13%）（P＜0.05）（圖1）。

圖 1 腭瘺發(fā)生部位分布圖Fig 1 Distribution of palatal fistula

在15例瘺孔患者中：男10例，女5例；體重≥10 kg者5例，＜10 kg者10例；年齡＜1歲的10例，1～ 5歲的5例，＞5歲的0例；硬軟腭裂6例，單側(cè)完全性腭裂3例，雙側(cè)完全性腭裂6例，軟腭裂或腭隱裂0例；正高級(jí)職稱術(shù)者2例，副高級(jí)職稱術(shù)者6例，中級(jí)職稱術(shù)者7例；術(shù)前預(yù)防性使用抗生素患者9例、未預(yù)防性使用抗生素患者6例。術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤11.00×109L-1的11例，＞11.00×109L-1的4例。

2.3 單因素分析結(jié)果

不同性別、體重、年齡的患者之間，瘺孔率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雙側(cè)完全性腭裂的瘺孔率（20.6%）明顯高于其余腭裂類型患者的瘺孔率（P＜0.05），軟腭裂和隱性腭裂瘺孔率為0。正高級(jí)職稱和副高級(jí)職稱術(shù)者之間瘺孔率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是中級(jí)職稱術(shù)者的瘺孔率明顯高于前兩者（P＜0.05）。未發(fā)生腭瘺患者和腭瘺患者在術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、是否預(yù)防性使用抗生素的情況、術(shù)后體溫等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 多元Logistics分析結(jié)果

患者性別、體溫、術(shù)前預(yù)防性使用抗生素情況未能通過進(jìn)入回歸模型的擬合（P＞0.05），腭裂類型、手術(shù)醫(yī)生資歷通過進(jìn)入回歸模型的擬合。副高級(jí)職稱術(shù)者的腭瘺率僅是中級(jí)職稱的0.176倍，硬軟腭裂的腭瘺率是雙側(cè)完全性腭裂的0.167倍，單側(cè)完全性腭裂的腭瘺率是雙側(cè)完全性腭裂的0.122倍，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 瘺孔的發(fā)生率

本研究中所有研究對(duì)象均采用華西SF腭裂修復(fù)術(shù)，術(shù)后瘺孔率僅為3.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)相比，腭瘺發(fā)生率較低。

大量研究[19-21]表明，腭裂修復(fù)術(shù)后硬腭骨面創(chuàng)口的裸露所造成的瘢痕和纖維化是導(dǎo)致腭裂患者術(shù)后上頜生長(zhǎng)抑制的主要原因之一。華西SF腭裂修復(fù)術(shù)因其不使用松弛切口，減少了術(shù)后上頜骨的生長(zhǎng)抑制，由本研究結(jié)果可見，也并未明顯增加術(shù)后腭瘺的發(fā)生率。

在本研究中，腭瘺多發(fā)生于硬腭前份，原因可能是華西SF腭裂修復(fù)術(shù)不做松弛切口，硬腭組織延展性較差，以及術(shù)中分離不徹底，導(dǎo)致了術(shù)后傷口的裂開。

3.2 影響腭瘺發(fā)生率的因素

根據(jù)文獻(xiàn)[22-25]報(bào)道，影響術(shù)后腭瘺的影響因素可能有：手術(shù)年齡、性別、腭裂類型、裂隙程度、手術(shù)方法及手術(shù)操作者的技術(shù)水平。有學(xué)者[26]認(rèn)為，在12個(gè)月齡前進(jìn)行修復(fù)的腭裂者，其腭瘺率（7.8%）要明顯低于在12～25個(gè)月齡修復(fù)的（19.4%）。本研究中不同手術(shù)年齡的患者，其術(shù)后腭瘺的發(fā)生率并無明顯差異，性別也并非影響腭瘺的因素之一，這與Emory等[25]和Vityadewi等[26]的研究結(jié)果相符。

其他可能性的相關(guān)影響因素，如術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)在術(shù)前進(jìn)行篩選后，均在正常范圍值內(nèi)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者體重也不是影響腭瘺的因素，與石冰等[20]研究結(jié)果一致。術(shù)后體溫都稍有升高，無明顯差異。在發(fā)生腭瘺的患者中，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素的腭瘺率反而更高（5.3%）（P＞ 0.05），這可能是由于醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者術(shù)前的解剖條件來選擇是否預(yù)防性使用抗生素，因此條件更差的患者，如裂隙更寬者，其使用抗生素的比例更高。

雙側(cè)完全性腭裂的瘺孔率高于硬軟腭裂及單側(cè)完全性腭裂的，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示瘺孔的發(fā)生與腭裂的類型有關(guān)。

此外，術(shù)者的年資也是影響腭裂術(shù)后發(fā)生腭瘺的原因之一。本研究中，正高級(jí)職稱的腭瘺率和副高級(jí)職稱的腭瘺率無明顯差異，而主治醫(yī)師的腭瘺率則明顯高于前兩者，這可能是由于華西SF術(shù)式須熟練掌握Sommerlad和Furlow兩種術(shù)式的操作技巧，但經(jīng)過訓(xùn)練的手術(shù)醫(yī)生都能達(dá)到較滿意的術(shù)后效果，降低術(shù)后腭瘺的發(fā)生。

綜上可見，華西SF腭裂整復(fù)術(shù)后發(fā)生腭瘺與術(shù)者的操作水平有關(guān)，經(jīng)過訓(xùn)練的手術(shù)醫(yī)師運(yùn)用SF術(shù)式時(shí)可以避免松弛切口對(duì)上頜骨生長(zhǎng)的影響，而并不增加術(shù)后腭瘺率的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。