柳娜

小M，女性，18歲，未婚，大學生，因怕臟、反復清潔兩年余，加重半年門診求診。

小M是一名大一新生，平日愛干凈整潔，家中生活物品擺放整潔，文具收放整齊。高二開始逐漸出現(xiàn)怕臟情況，覺得外面環(huán)境臟，尤其是垃圾擺放處、公用垃圾桶旁臟亂，不敢靠近，擔心靠近后被污染;在外玩耍時，遇到貓狗也要回避，不敢靠近，認為貓狗身上粘有垃圾、污染物。高三時逐漸加重，有時覺得家中垃圾桶也很臟，要離至少一米的距離繞開走，或者讓父母把垃圾桶拿到門外;外出時尤甚，遠遠看到垃圾桶便繞道而行，看到拖把、掃帚、清掃車等都要繞開，保持至少5米的距離。

進入大一與室友同住，不敢用面巾紙，擔心被他人弄臟，每次自用時都要換用新的一卷。之后逐漸發(fā)展為沒有接觸但仍覺得自己碰到垃圾桶或其他臟東西，尤其是看到血液，或者紅色的垃圾敏感，看到便覺得自己已經觸碰。看到手機里受傷流血的照片，也覺得自己可能碰到血液，擔心自己被傳染疾病，回到宿舍開始洗滌。若離垃圾桶距離較近，回宿舍便要洗澡換衣，持續(xù)時間2～4小時，難以出門。上課經常遲到，難以適應大學住校生活。回家后也需要洗手洗澡，換衣服。自覺這樣做沒有必要，但難以控制，內心痛苦，母親陪伴就診。

專家點評

李箕君/南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院

大量的研究證據(jù)支持認知行為治療（CBT）作為強迫癥的一線治療的有效性。一項CBT治療強迫癥的薈萃分析顯示，支持CET的療效，并在后期隨訪時占優(yōu)勢，療效得以維持。有證據(jù)顯示，12到16周每周一次（或者更頻繁）的治療師督導ERP以及治療期間的作業(yè)暴露練習更為推薦。對于清潔類強迫癥，使用暴露反應預防（ERP）治療療效較為明顯。針對此案例，持續(xù)病程，有一定性格基礎，存在典型的清潔類強迫思維及強迫行為。ERP應當在對患者資料的詳實收集及準確評估基礎上進行，制定治療目標，并建立暴露清單及主觀不適感評分，逐漸增加暴露等級。藥物治療與心理治療聯(lián)合，進行基于循證的治療，并結合患者及家屬的主觀意愿，形成治療聯(lián)盟，增強治療依從性，預后更佳。

診斷：強迫癥

診斷依據(jù)

患者為年輕女性，大學新生，總病程兩年有余。進入大一環(huán)境改變后癥狀加重，存在被污染的不必要想法，并產生相應的強迫行為，反復洗滌清潔，以應對這種不必要的想法，并出現(xiàn)明顯的回避行為。上課遲到，難以住校與室友共處，顯著影響患者的社會功能和生活質量。

治療方案

與患者及家屬協(xié)商，門診治療，結合藥物治療及心理治療。

藥物治療

兩周內快速滴定氟伏沙明300mg/日治療。

心理治療

暴露反應阻止（ERP）治療，每周一次，每次50分鐘。

初期治療引入ERP治療基本框架，并詳盡評估，制定ERP暴露等級表格。經過兩個月八次的治療師輔助ERP治療后，患者反復清潔的癥狀較前明顯改善，時而存在被污染的想法，但能基本分清想象中的被污染和現(xiàn)實被污染的差異，能打破想象一現(xiàn)實融合（TAF），洗手洗澡時間有所縮短，但仍需要清潔洗滌，超過正常時水平。

繼續(xù)堅持藥物治療，ERP治療過渡為家人陪伴輔助的反復練習，兩周一次來診，繼續(xù)心理治療，再次過渡到自助ERP。

半年隨訪，患者逐漸恢復學業(yè)，暫未住校，但能基本做到不遲到，不早退，堅持去教室。時有被污染的想法，仍有回避;時有洗滌清潔，但對日常生活影響較前下降。