湯華曉　宋連連

【摘要】 目的 探討胃上皮內(nèi)瘤變及早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)前后病理的差異， 為提高此類組織病變性質(zhì)的病理診斷提供參考。方法 回顧性分析70例患者胃內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）/內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）標(biāo)本資料及其術(shù)前病理活檢資料， 分析病理活檢和EMR/ESD標(biāo)本病理的診斷符合情況。結(jié)果 術(shù)前胃鏡病理活檢結(jié)果顯示：37例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 28例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 5例浸潤(rùn)性癌。術(shù)后病理結(jié)果顯示：1例不明確瘤變或異型增生， 27例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 25例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 17例浸潤(rùn)性癌。術(shù)后病理與術(shù)前病理活檢符合49例， 符合率為70.0%（49/70）。術(shù)后病理診斷升級(jí)率為28.6%（20/70）， 其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤診斷升級(jí)9例， 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷升級(jí)11例， 術(shù)后病理診斷降級(jí)1例， 為1例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變標(biāo)本術(shù)后病理降級(jí)為不明確瘤變或異型增生。結(jié)論 術(shù)前病理活檢診斷與EMR/ESD術(shù)后病理診斷間有較低的符合率， 但其為之前的內(nèi)鏡隨訪和手術(shù)根治提供一定依據(jù)， 從而減輕病理醫(yī)師對(duì)癌與非癌診斷的壓力， 對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤或早期胃癌活檢標(biāo)本診斷級(jí)別降低的患者， 可根據(jù)情況選擇EMR/ESD手術(shù)， 并根據(jù)術(shù)后標(biāo)本病理診斷來決定是否需要后續(xù)治療。

【關(guān)鍵詞】 胃上皮內(nèi)瘤變;早期胃癌;內(nèi)鏡切除術(shù);病理活檢

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.025

胃癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤， 其發(fā)病率位居所有惡性腫瘤中第二位， 死亡率第三位， 患者5年生存率不足30%[1]。研究表明， 胃組織癌變與胃上皮內(nèi)瘤變/胃異型增生密切相關(guān)[2]。目前， 早期診斷和治療是對(duì)胃癌防治的最佳手段。近年來， 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)展， 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection， EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submueosal dissection， ESD）已成為胃上皮內(nèi)瘤變及胃癌早期的有效治療方法。與活檢標(biāo)本或外科手術(shù)切除標(biāo)本相比， EMR/ESD標(biāo)本能更清晰觀察到胃癌組織學(xué)表現(xiàn)， 了解其病理改變程度， 從而提高胃上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率。本研究回顧性分析70例患者EMR/ESD術(shù)前后標(biāo)本的病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2015年8月～2018年10月本院70例患者的胃EMR/ESD標(biāo)本資料及其術(shù)前病理活檢資料。70例患者中， 男45例， 女25例;年齡42～80歲， 中位年齡63歲。

1. 2 研究方法 所有標(biāo)本均根據(jù)《中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專共識(shí)（草案）》[3]要求進(jìn)行處理、觀察和進(jìn)行病理報(bào)告。根據(jù)WHO（2010）消化系腫瘤組織學(xué)分類和Vienna分類[4]對(duì)胃腸道上皮性腫瘤進(jìn)行分類。Ⅰ類：無瘤變或異型增生;Ⅱ類：有瘤變或異型增生但無法明確其類型;Ⅲ類：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 不典型增生為輕、中度， 病變主要發(fā)生在上皮層下1/2;Ⅳ類：高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生、原位癌、可以浸潤(rùn)癌病變累及上皮層的1/2以上; V類：浸潤(rùn)性癌， 包括黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌。分析病理活檢和EMR/ESD標(biāo)本病理的診斷符合情況。

2 結(jié)果

術(shù)前胃鏡病理活檢結(jié)果顯示：37例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 28例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 5例浸潤(rùn)性癌。術(shù)后病理結(jié)果顯示：1例不明確瘤變或異型增生， 27例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 25例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 17例浸潤(rùn)性癌。術(shù)后病理與術(shù)前病理活檢符合49例， 符合率為70.0%（49/70）。術(shù)后病理診斷升級(jí)率為28.6%（20/70）， 其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤診斷升級(jí)9例， 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷升級(jí)11例， 術(shù)后病理診斷降級(jí)1例， 為1例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變標(biāo)本術(shù)后病理降級(jí)為不明確瘤變或異型增生。見表1。

3 討論

胃癌是我國(guó)第2位惡性腫瘤的死亡原因， 早期診斷和治療胃癌對(duì)改善患者預(yù)后有著重要意義[5]。近年來， 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展， 內(nèi)鏡已被廣泛應(yīng)用于診治消化道早期胃癌變及癌前病變。許多研究證實(shí)， EMR/ESD由于創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而成為胃腸道惡性腫瘤及癌前病變的有效治療手段[5-7]。為了驗(yàn)證該項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)， 本研究通過對(duì)70例患者的胃EMR/ESD標(biāo)本資料及其術(shù)前病理活檢資料進(jìn)行回顧性分析， 對(duì)比術(shù)后病理診斷與術(shù)前活檢診斷的符合情況， 結(jié)果顯示：術(shù)前胃鏡病理活檢結(jié)果顯示：37例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 28例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 5例浸潤(rùn)性癌。術(shù)后病理結(jié)果顯示：1例不明確瘤變或異型增生， 27例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 25例高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變， 17例浸潤(rùn)性癌。術(shù)后病理與術(shù)前病理活檢符合49例， 符合率為70.0%（49/70）。術(shù)后病理診斷升級(jí)率為28.6%（20/70）， 其中低級(jí)別上皮內(nèi)瘤診斷升級(jí)9例， 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷升級(jí)11例， 術(shù)后病理診斷降級(jí)1例， 為1例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變標(biāo)本術(shù)后病理降級(jí)為不明確瘤變或異型增生。吳云林等[8]研究發(fā)現(xiàn)， 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)谛g(shù)后診斷升級(jí)率為34%;低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變術(shù)后病理診斷升為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或浸潤(rùn)癌者約為16.5%。其原因與下列因素有關(guān)：活檢位置有誤， 采集標(biāo)本量和活檢深度不足?？赏ㄟ^多點(diǎn)取材或聯(lián)合超聲內(nèi)鏡或內(nèi)鏡染色等方法， 識(shí)別病變最嚴(yán)重處來提升活檢部位的準(zhǔn)確性[9]。盡管如此， 由于腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)固有層是診斷惡性的前提， 部分微小浸潤(rùn)只有在整塊切除的標(biāo)本中方可觀察到[10]， 故往往造成活性標(biāo)本與手術(shù)切除標(biāo)本病理結(jié)果不同， 說明內(nèi)鏡活檢存在一定局限性， 對(duì)標(biāo)本病變性質(zhì)的診斷能力遜色于大塊組織標(biāo)本， 對(duì)可疑病變不能僅依靠?jī)?nèi)鏡活檢或隨訪， 對(duì)<2 cm的隆起型病變或≤1 cm的且無潰瘍的扁平或凹陷型高級(jí)別異型增生可采用EMR， 對(duì)更大或有潰瘍的高級(jí)別病變及部分早期胃癌應(yīng)做ESD切除[11]。通過EMR或ESD術(shù)后病理檢測(cè)來克服胃黏膜活檢的局限性， 進(jìn)而更準(zhǔn)確的診斷胃黏膜病變[12]。不同病理醫(yī)生間或相同病理醫(yī)生在不同時(shí)間對(duì)相同病變的診斷均存在偏差[13]。病理診斷是否準(zhǔn)確直接影響臨床治療的有效性， 為了確保病理診斷的準(zhǔn)確性， 作者認(rèn)為， 病理醫(yī)師在加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和判斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)的同時(shí)， 經(jīng)常進(jìn)行多頭鏡下的學(xué)習(xí)交流， 對(duì)診斷意見不同的病例可通過院外病理會(huì)診來加強(qiáng)質(zhì)控監(jiān)測(cè)。

本研究通過EMR/ESD術(shù)后病理觀察， 發(fā)現(xiàn)胃癌有一定的異質(zhì)性。術(shù)后病理標(biāo)本屬于混合性表現(xiàn)。故作者認(rèn)為， 較表淺的細(xì)胞異型性小、但結(jié)構(gòu)有異常成分者可視為混合型腺癌分化好的區(qū)域， 但由于胃腺癌存在異質(zhì)性， 可根據(jù)腺癌形態(tài)和分化程度進(jìn)行進(jìn)行術(shù)后病理標(biāo)本報(bào)告， 以利于臨床醫(yī)師制定合理的治療方案及準(zhǔn)確評(píng)估患者預(yù)后。目前， 我國(guó)病理醫(yī)師多數(shù)是按WHO標(biāo)準(zhǔn)來對(duì)胃黏膜活檢標(biāo)本進(jìn)展病理診斷， 部分病理活檢診斷為上皮內(nèi)瘤變的病例， 手術(shù)切除術(shù)后病理診斷則為早期癌或進(jìn)展期癌[14]。國(guó)內(nèi)病理醫(yī)生大多數(shù)不能敏感的診斷結(jié)構(gòu)異型性標(biāo)本， 這可能是我國(guó)早期胃癌檢出率低的重要原因。本研究1例術(shù)后病理降級(jí)， 其術(shù)后病理為慢性炎癥， 造成此結(jié)果的原因可能是病變最嚴(yán)重處在整個(gè)病變組織中的比例極低[15]。

綜上所述， 術(shù)前病理活檢診斷與EMR/ESD術(shù)后病理診斷間有較低的符合率， 但其為之前的內(nèi)鏡隨訪和手術(shù)根治提供一定依據(jù)， 從而減輕病理醫(yī)師對(duì)癌與非癌診斷的壓力， 對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤或早期胃癌活檢標(biāo)本診斷級(jí)別降低的患者， 可根據(jù)情況選擇EMR/ESD手術(shù)， 并根據(jù)術(shù)后標(biāo)本病理診斷來決定是否需要后續(xù)治療。

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