王權(quán)亮，王新義，梁 爽

(1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院頸肩腰腿痛科，河南 鄭州 450004；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation，LDH)是指由各種原因?qū)е碌难甸g盤退行性改變，纖維環(huán)在外力的作用下部分或全部破裂，突出的髓核及軟骨終板刺激壓迫到鄰近神經(jīng)根，繼而引發(fā)以腰腿痛為主要癥狀疾病[1]。LDH在我國發(fā)病率約為7.62%[2]，且呈現(xiàn)逐年上升及年輕化趨勢(shì)[3-4]，已嚴(yán)重影響到了人們的正常生活和工作。臨床上LDH的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療能解決患者的疼痛、麻木等不適癥狀，但是危險(xiǎn)性較大，且較容易復(fù)發(fā)；非手術(shù)以西藥物治療為主，所使用的藥物多為消炎、鎮(zhèn)痛類，如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，藥物副作用較大，且療效不確定。針刺因其適應(yīng)癥廣泛、安全性高等優(yōu)勢(shì)，已被廣大患者所認(rèn)可。同時(shí)針刺治療腰椎間盤突出癥的突出療效也已得到越來越多的肯定。2018年6月—2019年1月，筆者采用搓針法聯(lián)合飛針法治療腰椎間盤突出癥所致根性痛46例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取河南省省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院住院及門診診治的腰椎間盤突出癥患者92例，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組46例，男26例，女20例；年齡22～65歲，平均(43.2±11.6)歲；病程2～18 年，平均(6.8±2.4)年。對(duì)照組46例，男24例，女22例；年齡 24～63歲，平均( 44.3±11.7)歲；病程2～19年，平均(6.5±2.6)年。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，差異有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[1]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①以一側(cè)腰部及下肢疼痛、麻木為主要癥狀，局部壓痛明顯，可沿坐骨神經(jīng)放射，腰部活動(dòng)受限，可見肌肉萎縮、肌力減退、感覺及腱反射減弱；②直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；③腰椎影像學(xué)檢查示椎間盤突出。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。屬氣滯血瘀證，癥見腰痛如刺，腰部疼痛，酸麻，痛連臀腿，日輕夜重，痛處固定，手足不溫，舌質(zhì)暗紫，苔多薄白。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③患者無嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病或影響療效判定的疾?。虎茏罱?個(gè)月未參加過其他臨床試驗(yàn)；⑤已簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①巨大型、中央型、游離型、嵌頓型腰椎間盤突出，出現(xiàn)馬尾綜合征或足下垂等，或合并椎管狹窄、椎體滑脫等需要絕對(duì)手術(shù)治療者；②有腰部手術(shù)史者或有陳舊性腰部損傷史者；③有精神障礙，不具備自主能力者；④妊娠或哺乳期婦女。

4 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)針刺手法治療，主穴：L2～L5華佗夾脊穴(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、命門、大腸俞(雙側(cè))、委中(患側(cè))、陽陵泉(患側(cè))、承山(患側(cè))等。操作方法：患者取俯臥位，四肢自然伸直，使用直徑為0.35 mm，長度為50 mm或直徑為0.35 mm，長度為25 mm的一次性針灸針(由無錫佳鍵醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，194152)，進(jìn)針后采用提插、捻轉(zhuǎn)的行針手法，頻率60～90次/min，捻轉(zhuǎn)角度180°左右，得氣后留針30 min，并配合神燈照射，留針30 min。1 d 1次。

治療組采用搓飛手法刺激坐骨神經(jīng)干，取穴：患側(cè)加取環(huán)跳穴，余同對(duì)照組。操作方法：直徑為0.35 mm，長度為75 mm的一次性針灸針(由無錫佳鍵醫(yī)療器械股份有限公司，184558)直刺50～75 mm，進(jìn)針后采上下提插使之得氣，然后在下插過程中用拇指與食指相對(duì)捏持針柄，一搓一放，搓時(shí)拇指與食指內(nèi)屈，使針順轉(zhuǎn)，順時(shí)針方向捻轉(zhuǎn)針柄約 720°，直至針體滯動(dòng)，然后放時(shí)使拇、食指外伸，搓動(dòng)針柄，使針逆轉(zhuǎn)，這時(shí)手指放開時(shí)，其針顫動(dòng)有如飛鳥展翅，即可使患者產(chǎn)生沿坐骨神經(jīng)支配區(qū)向下放射走行的強(qiáng)烈麻電感，然后將針即刻上提針體至皮下，在針刺過程中，應(yīng)避免粗暴進(jìn)針和大幅度搗刺，以免損傷局部血管和神經(jīng)等，然后重復(fù)上述手法2～3次，然后出針。1 d 1次。

兩組均以治療7次為1個(gè)療程，療程間間隔1 d，治療2個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 視覺模擬評(píng)分法

分別在治療前后采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS) 進(jìn)行評(píng)分。腰痛VAS評(píng)分得分越高說明腰痛程度越嚴(yán)重，通過治療前后腰痛VAS分值變化來評(píng)定患者的腰部疼痛情況。

5.2 改良日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分表(M-JOA)

M-JOA療效統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目均采用4級(jí)評(píng)分法，并且由小到大分別記為0～3分，總分為30分。其中主觀癥狀(6分)：包括腰腿痛程度及麻木程度2個(gè)項(xiàng)目；客觀體征(12分)：包括椎旁壓痛程度、肌力(屈伸拇肌)、直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)、放射痛部位4個(gè)項(xiàng)目；日常生活工作能力(12分)：包括彎腰及提重物、行走距離或時(shí)間、每天臥床時(shí)間、工作能力4個(gè)項(xiàng)目。病情程度分級(jí)：輕度者總分≤10分，10<中度者總分≤20分，20<重度者總分≤30分。評(píng)分越高，病情越重，治療前后各評(píng)定記錄一次，前后積分對(duì)比作為判斷療效的依據(jù)[6]。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中腰椎間盤突出癥的療效評(píng)定法。治愈：無癥狀(腰腿痛等)，Lasegue試驗(yàn)超過85 °，可恢復(fù)正常工作。顯效：癥狀(腰腿痛等)大部分消失，Lasegue試驗(yàn)近 70 °，能勝任大多數(shù)工作。有效：癥狀(腰腿痛等)少部分消失，Lasegue 試驗(yàn)優(yōu)于療前，但仍存在限制，僅能勝任少部分工作。無效：癥狀、體征皆無減輕，完全無法工作。有效率為(痊愈+顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。)

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.97，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組腰椎間盤突出癥所致根性痛患者 療效對(duì)比 例

8.2 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

見表2。

表2 兩組腰椎間盤突出癥所致根性痛患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.3 兩組治療前后M-JOA評(píng)分對(duì)比

見表3。

表3 兩組腰椎間盤突出癥所致根性痛患者治療前后M-JOA評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05。

9 討 論

腰椎間盤突出癥所致的坐骨神經(jīng)痛稱為繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛，又稱根性坐骨神經(jīng)痛，是由于突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根后導(dǎo)致靜脈回流受阻，從而引起神經(jīng)根的充血水腫。各種炎性介質(zhì)釋放，刺激神經(jīng)根產(chǎn)生炎癥，表現(xiàn)為沿受累的坐骨神經(jīng)分布的根性腿部疼痛。常自腰部向一側(cè)臀部、大腿后外側(cè)、胭窩、小腿后外側(cè)及足部放射，同時(shí)也可出現(xiàn)下肢神經(jīng)功能障礙[7]。研究[8]表明：腰椎間盤突出癥所導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛在臨床中是所有的坐骨神經(jīng)痛中最典型和常見的類型。根據(jù)其臨床特征可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腰脊痛”“痹證”的范疇?！峨s病源流犀燭·腰痛病源流》記載：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也，風(fēng)寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標(biāo)也，或從標(biāo)，或從本，貴無失其宜而已?！笨梢娖洳C(jī)多為不通則通，不榮則痛。

針刺療法在治療腰椎間盤突出癥所致的坐骨神經(jīng)痛療效確切，為目前中醫(yī)學(xué)治療該病癥常用的方法[9]。針刺手法作為針灸學(xué)的重要組成部分，是影響針刺療效的關(guān)鍵因素之一[10]?，F(xiàn)代研究[11-13]也表明：在針刺治療過程中是否施術(shù)針刺手法，施術(shù)何種補(bǔ)瀉手法及手法刺激的強(qiáng)弱可產(chǎn)生不同的針刺效應(yīng)。得氣與否及氣至的速遲可直接影響到疾病的治療及預(yù)后。正如《標(biāo)幽賦》記載中：“氣速至而速效， 氣遲至而不治?！庇袑W(xué)者[14]認(rèn)為：經(jīng)氣在運(yùn)行時(shí)，能量和信息的傳遞呈現(xiàn)遞減，即加快得氣的速度即可提高治療效果。搓針法、飛針法做為臨床常用的行針手法可提高針刺效應(yīng)?！按攴ā庇址Q指搓、緊捻法，首見于元代的《針經(jīng)指南》，被認(rèn)為是下針十四法中的一法?！夺樉木塾ⅰ分小鞍炊庋∪撕簦?重搓數(shù)十把針扶， 戰(zhàn)提搖起向上使， 氣自流行病自無”提出了搓針后復(fù)合手法的使用?！督疳樫x》提出“搓則去病”的作用?！夺t(yī)宗金鑒·刺法心法要訣》中“搓針者， 凡進(jìn)、退、搓、捻皆催其氣至以瀉邪氣也”提出搓針可用來催氣及瀉邪氣；“飛法”首見于《神應(yīng)經(jīng)·補(bǔ)瀉手法》曰:“食指連搓三下， 謂之飛。”《醫(yī)學(xué)入門》提到的“努法”與現(xiàn)代的“飛法”類同?！蛾懯菅嘀烊旯φ摯叹摹穂15]認(rèn)為“飛法”具有催氣、守氣的作用。根據(jù)現(xiàn)代研究[16]得出的捻轉(zhuǎn)法所產(chǎn)生的能量在人體經(jīng)絡(luò)物質(zhì)中的傳遞效果較提插法好。故臨床上采用大幅度、快頻率的搓針法聯(lián)合飛針法兩種行針手法以起到催氣、行氣作用，加速針感的傳導(dǎo)速度從而加快得氣的速度。

環(huán)跳穴位于足少陽膽經(jīng)上，為治療痹癥、痿癥的重要穴位。《針灸甲乙經(jīng)》中載：“腰脅相引痛急，髀筋瘈脛，肱痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之?！杯h(huán)跳能夠治療腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛與其解剖位置也有關(guān)。環(huán)跳穴位于臀大肌、梨狀肌深部正當(dāng)坐骨神經(jīng)。研究顯示：刺激環(huán)跳穴可使神經(jīng)痛大鼠的痛閾提高[17]，針刺環(huán)跳穴對(duì)腰椎間盤突出癥具有較好的鎮(zhèn)痛作用[18]。另有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：深刺環(huán)跳穴，即觸及坐骨神經(jīng)神經(jīng)干，可激活PI-3K-AKT的信號(hào)通路，引發(fā)的神經(jīng)沖動(dòng)，抑制坐骨神經(jīng)損傷后的神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，加快肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[19-20]。針刺對(duì)環(huán)跳的刺激可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，使神經(jīng)根鞘膜“逃避”[21]，局部組織結(jié)構(gòu)發(fā)生微改變，神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)及乙酰膽堿，周圍血管擴(kuò)張，炎性物質(zhì)釋放減少，內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)增多，周圍組織血液循環(huán)加快，有利于神經(jīng)根水腫及無菌性炎癥的消退，神經(jīng)根與周圍組織的粘連得以松解。針刺可直接刺激患病側(cè)神經(jīng)根鞘膜，激發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)并達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[22-23]，從而有效緩解臨床癥狀。

本次的研究結(jié)果表明：常規(guī)針刺法與搓針法聯(lián)合飛針法均能有效治療腰椎間盤突出癥根性痛所引起的臨床癥狀，但搓針法聯(lián)合飛針法針刺環(huán)跳穴相對(duì)于常規(guī)針刺療法療效更佳。