王慧 李洪忠 張文花

【摘要】 目的 探討肺動(dòng)脈栓塞的超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)， 為準(zhǔn)確診斷和及早制定治療方案提供參考。方法 回顧性分析經(jīng)臨床綜合診斷確診的12例肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床特點(diǎn)和超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果特征。結(jié)果 經(jīng)超聲心動(dòng)圖直接確診5例， 其中3例分別在主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈或右肺動(dòng)脈， 2例右房發(fā)現(xiàn)栓子;間接診斷6例， 右房右室增大， 主肺動(dòng)脈和（或）左右肺動(dòng)脈增寬， 三尖瓣返流及肺動(dòng)脈高壓。結(jié)論 肺動(dòng)脈栓塞大部分患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀及體征， 但有少部分患者并沒有明顯右心系統(tǒng)不適癥狀出現(xiàn)， 這部分患者存在更大的潛在隱患。在聲窗條件允許的情況下， 在肺動(dòng)脈內(nèi)掃查到清晰的栓子， 可以明確診斷肺動(dòng)脈栓塞。在不能直接確診的情況下， 也可以通過(guò)右心系統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖變化， 為肺栓塞的診斷提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 超聲心動(dòng)圖;肺動(dòng)脈栓塞;診斷價(jià)值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.007

【Abstract】 Objective? ?To evaluate the echocardiographic characteristics of pulmonary embolism， and to provide reference for accurate diagnosis and early treatment. Methods? ?The clinical features and echocardiographic findings of 12 patients with pulmonary embolism confirmed by clinical comprehensive diagnosis were retrospectively analyzed. Results? ?5 cases were directly diagnosed by ultrasound， of which?3 cases were in the main pulmonary artery， left pulmonary artery or right pulmonary artery， embolism was found in 2 cases in the right atrium. 6 cases were indirectly diagnosed， with enlarged right atrium and right ventricle， widened main pulmonary artery and/or left and right pulmonary artery， tricuspid regurgitation and pulmonary hypertension. Conclusion? ?Most patients with pulmonary embolism have obvious clinical symptoms and signs， but a few patients do not have obvious right heart system discomfort symptoms， which has a greater potential risk. Pulmonary embolism can be clearly diagnosed by scanning a clear embolus in the pulmonary artery， as permitted by the acoustic window conditions. In the case of no direct diagnosis， the echocardiographic changes in the right heart system can also provide a valuable diagnostic basis for the diagnosis of pulmonary embolism.

【Key words】 Echocardiography; Pulmonary artery embolism; Diagnostic value

肺動(dòng)脈栓塞是一種常見的臨床綜合征， 急性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病急， 死亡率高， 特別是當(dāng)大面積肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生時(shí)， 肺動(dòng)脈內(nèi)栓子致使右室內(nèi)壓力急劇升高， 患者心臟血流動(dòng)力學(xué)突然改變， 引起心源性休克[1]。近年來(lái)該病發(fā)病率有提高的趨勢(shì)， 及時(shí)診斷肺動(dòng)脈栓塞， 提高超聲心動(dòng)圖對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷率， 對(duì)臨床的早期及時(shí)治療有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2017年9月～2018年5月于本科就診的12例肺動(dòng)脈栓塞患者的臨床資料， 年齡38～92歲， 平均年齡（61.0±10.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀、既往病史、二聚體、心電圖、CT、經(jīng)胸彩色多普勒超聲等檢查確診為肺動(dòng)脈栓塞的患者。大部分患者確診前出現(xiàn)不同癥狀及體征， 部分患者無(wú)明顯呼吸道不適癥狀。8例患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸、氣短等癥狀， 5例患者有不同程度的暈厥或昏迷癥狀， 7例患者有深靜脈栓塞病史。經(jīng)CT確診病例10例， 2例在CT上顯示為陰性。

1. 2 儀器與方法 采用Philips EPIQ7或GE Vivid E9彩色多普勒超聲儀器， X5-1、S5-1探頭， 頻率1～5 MHz、2.5～3.5 MHz。進(jìn)行常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位。對(duì)臨床癥狀和既往病史有高度可疑肺動(dòng)脈栓塞的患者， 注意患者右心系統(tǒng)的變化。對(duì)有肺動(dòng)脈前向血流速度加快， 而無(wú)明顯肺動(dòng)脈瓣病變及肺動(dòng)脈高壓患者， 檢查過(guò)程中注意轉(zhuǎn)動(dòng)探頭方向及加壓力度， 盡量多角度多層面地顯示肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面。注意保存靜態(tài)、動(dòng)態(tài)圖像并存檔。

1. 3 常用其他影像學(xué)檢查與手術(shù)確診依據(jù) 肺動(dòng)脈栓塞也可以通過(guò)螺旋CT血管造影（CTA）、核磁共振成像（MRI）及手術(shù)等來(lái)進(jìn)行診斷。臨床上較常用的首選超聲心動(dòng)圖， 其次是CTA。行CTA檢查時(shí)肺動(dòng)脈段內(nèi)可見不同部位的充盈缺損或血管閉塞。

2 結(jié)果

12例患者均為肺動(dòng)脈栓塞患者。通過(guò)超聲心動(dòng)圖提示存在肺動(dòng)脈栓塞者11例， 其中直接確診5例;結(jié)合臨床癥狀、既往病史、二聚體、心電圖、CTA等臨床資料間接確診6例。5例直接確診患者中， 有1例患者因一過(guò)性頭暈6 h余來(lái)院就診， 入院后行超聲心動(dòng)圖檢查， 發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈前向血流速度加快至221 mm/s， 遂檢查肺動(dòng)脈瓣未見異常， 后變換探頭壓力、方向反復(fù)查找， 發(fā)現(xiàn)主肺動(dòng)脈內(nèi)后壁一范圍為17 mm×14 mm大小血栓， 行彩色多普勒檢查， 見血栓處充盈缺損（見圖1）。追問患者病史， 患者有深靜脈血栓病史10余年;有2例患者分別在左右肺動(dòng)脈內(nèi)探及血栓（見圖2）;有2例在右房右室內(nèi)探及血栓的患者， 結(jié)合右房右室腔徑的變化和三尖瓣返流及有中重度肺高壓， 經(jīng)排除無(wú)其他肺部疾患病史而確診。6例間接診斷肺動(dòng)脈栓塞的患者， 超聲心動(dòng)圖上可見明顯右心系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)的變化， 右房右室增大， 主肺動(dòng)脈和（或）左右肺動(dòng)脈增寬， 三尖瓣返流及肺動(dòng)脈高壓， 為肺動(dòng)脈血栓的診斷提供了有力的證據(jù)。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是外來(lái)栓子堵塞肺動(dòng)脈所致的疾病， 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以檢測(cè)肺動(dòng)脈栓塞引起的心臟形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)變化[2]。

當(dāng)肺動(dòng)脈栓塞時(shí)， 尤其當(dāng)栓塞面積較大時(shí)， 肺動(dòng)脈壓力增大， 右心進(jìn)入肺循環(huán)的血流量減少， 經(jīng)肺靜脈回流至左心的血流量亦減少， 左室的前負(fù)荷降低， 使得左室內(nèi)血流量減少， 左室每搏量減少， 導(dǎo)致體循環(huán)血流灌注不足， 體循環(huán)回流至右心血流量亦減少， 進(jìn)一步加重了血流動(dòng)力學(xué)的紊亂[3]。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[4， 5]， 當(dāng)右心室壓力急劇升高時(shí)， 破壞了原有左右心室的平衡關(guān)系， 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變。室間隔出現(xiàn)左側(cè)移位， 左室形態(tài)改變， 左室偏心指數(shù)增大[6]， 短軸切面上呈“D”字形， 使得左室的舒張功能減弱及左室舒張末容積減小， 導(dǎo)致心輸出量及體循環(huán)壓力降低， 并使得右室前負(fù)荷降低， 加重右心功能的損害。超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟結(jié)構(gòu)可以進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)多切面多角度地掃查顯示， 所以當(dāng)患者高度可疑肺動(dòng)脈栓塞時(shí)， 超聲心動(dòng)圖檢查是首選。超聲心動(dòng)圖可以直接或間接地給肺動(dòng)脈栓塞的診斷提供依據(jù)。當(dāng)患者發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞時(shí)， 超聲心動(dòng)圖可以從右心系統(tǒng)的解剖腔徑大小的變化和血流動(dòng)力學(xué)等多方面進(jìn)行反復(fù)掃查， 提供有力證據(jù)。對(duì)患者治療后效果的觀察和隨訪提供多方面有效信息， 為肺動(dòng)脈栓塞的臨床診斷和及時(shí)治療提供了便利條件。

本研究中5例患者結(jié)合其病史和臨床癥狀， 并觀察其超聲心動(dòng)圖的特征性表現(xiàn)， 做出了肺動(dòng)脈栓塞的直接診斷。直接征象包括以下兩點(diǎn)：①在主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈內(nèi)掃查到血栓;②在右房及右室內(nèi)掃查到血栓或粘液瘤， 粘液瘤組織松軟， 有偽足并隨心動(dòng)周期明顯擺動(dòng)， 有三尖瓣返流并有中度以上肺動(dòng)脈高壓。

6例間接診斷為肺動(dòng)脈栓塞的患者， 可有右房右室腔徑增大， 三尖瓣返流， 肺動(dòng)脈高壓中度以上， 右室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低或室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)者， 結(jié)合患者臨床癥狀和深靜脈栓塞病史， 特別重視近年來(lái)新興的治療方法：腹腔鏡檢查、導(dǎo)管治療等， 這些治療措施也會(huì)帶來(lái)肺動(dòng)脈血栓的發(fā)生， 腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)可能是血栓形成的危險(xiǎn)因素， 包括下肢靜脈血栓和肺動(dòng)脈血栓形成[7]。血栓的發(fā)生率隨著血管內(nèi)導(dǎo)管的廣泛使用而增加[8]。肺動(dòng)脈的CTA均可確診。

隨著近年來(lái)超聲儀器的顯像及配置的更新， 肺動(dòng)脈栓塞的診斷率越來(lái)越高， 尤其是直接診斷方面。超聲醫(yī)師在診斷患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史， 特別是有深靜脈栓塞史并有肺動(dòng)脈前向血流速度加快的患者， 要仔細(xì)掃查肺動(dòng)脈切面， 注意變化探頭角度， 以提高診斷效率。

綜上所述， 肺動(dòng)脈栓塞大部分患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀及體征， 但有少部分患者并沒有明顯右心系統(tǒng)不適癥狀出現(xiàn)， 這部分患者存在更大的潛在隱患。在聲窗條件允許的情況下， 在肺動(dòng)脈內(nèi)掃查到清晰的栓子， 可以明確診斷肺動(dòng)脈栓塞。在不能直接確診的情況下， 也可以通過(guò)右心系統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖變化， 為肺栓塞的診斷提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。

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[收稿日期：2019-09-29]