張麗 馮守界 王柱 李慶鵬

【摘要】 目的 探討胸腔引流管聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流對(duì)胸腔鏡輔助下肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后的康復(fù)效果。方法 80例采用胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療的患者， 按引流方式不同分為觀察組（50例）和對(duì)照組（30例）。對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)置入胸腔引流管引流， 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上放置中心靜脈導(dǎo)管引流。比較兩組患者術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、拔管后再穿刺次數(shù)和住院時(shí)間， 術(shù)后1、3、5 d視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后引流管留置時(shí)間（1.90±0.60）d、拔管后再穿刺次數(shù)（0.08±0.28）次及住院時(shí)間（8.40±1.40）d均優(yōu)于對(duì)照組的（4.20±0.80）d、（0.47±0.74）次、（11.90±1.80）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后引流量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 d， 兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、5 d， 觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.333， P<0.05）。結(jié)論 胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后采用胸腔引流管聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流改善了手術(shù)治療效果， 減輕了患者疼痛， 降低了并發(fā)癥發(fā)生率， 縮短了住院時(shí)間， 有利于患者術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 肋骨骨折;胸腔鏡;胸腔管引流;中心靜脈導(dǎo)管引流

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.002

【Abstract】 Objective? ?To discuss the effect of thoracic drainage combined with central venous catheter drainage on postoperative rehabilitation of patients undergoing thoracoscopy-assisted internal fixation of rib fractures. Methods? ?A total of 80 patients undergoing thoracoscopy-assisted internal fixation of rib fractures were divided into observation group （50 cases） and control group （30 cases） by different drainage methods. Patients in the control group were routinely placed with a thoracic drainage tube for drainage， and patients in the observation group was placed with a central venous catheter for drainage on the basis of the control group. The postoperative drainage volume， postoperative indwelling time of drainage tube， frequency of re-puncture after extubation， hospitalization time， visual analogue scale （VAS） score at 1， 3 and 5 d after operation and occurrence of complications after operation were compared between the two groups. Results? ?The postoperative indwelling time of drainage tube （1.90±0.60） d， frequency of re-puncture after extubation （0.08±0.28） times?and hospitalization time （8.40±1.40） d in the observation group were better than （4.20±0.80） d， （0.47±0.74） times and （11.90±1.80） d in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in postoperative drainage volume between the two groups （P>0.05）. At 1 d after operation， there was no statistically significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）. At 3 and 5 d after operation， VAS score in the observation group was obviously lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications after operation in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （χ2=5.333， P<0.05）. Conclusion? ?After thoracoscopy-assisted internal fixation of rib fractures， thoracic drainage tube combined with central venous catheter drainage can improve the effect of surgical treatment， reduce pain of patients， lower the incidence of complications， shorten hospitalization time， and promote the rehabilitation of patients.

【Key words】 Rib fractures; Thoracoscopy; Thoracic drainage; Central venous catheter drainage

在胸部損傷中， 多發(fā)性肋骨骨折比較常見(jiàn)， 引起諸多并發(fā)癥， 導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸及循環(huán)功能障礙， 使患者病死率明顯上升[1]。目前無(wú)論是采用開(kāi)胸還是胸腔鏡微創(chuàng)的手術(shù)方式， 術(shù)后均需留置胸腔閉式引流管引流。傳統(tǒng)的術(shù)后留置胸腔閉式引流管對(duì)患者胸壁造成較大的損傷， 增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。中心靜脈導(dǎo)管管徑較細(xì)， 在臨床上已廣泛應(yīng)用于胸腔積液、積氣的引流。本研究通過(guò)對(duì)胸腔引流管與胸腔引流管聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流方式在胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后引流中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)， 為胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后胸腔引流方式的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年5月～2019年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科的80例采用胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療的患者， 按引流方式不同分為觀察組（50例）和對(duì)照組（30例）。觀察組男35例， 女15例;平均年齡（58±5）歲。對(duì)照組男20例， 女10例;平均年齡（53±4）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①單側(cè)胸壁肋骨存在3處以上骨折;②無(wú)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病史;③無(wú)其他系統(tǒng)臟器嚴(yán)重合并傷;④均行胸腔鏡輔助下單側(cè)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)開(kāi)放肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)者;②術(shù)中或術(shù)后死亡患者;③胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

1. 3 方法

1. 3. 1 引流管留置方法 對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)置入28F硅膠材質(zhì)胸腔引流管引流， 胸腔引流管均留置在腔鏡觀察孔， 置于胸腔后壁， 并將其拉至肋骨骨折處， 胸腔引流管增剪側(cè)孔， 間隔約3 cm， 最后一個(gè)側(cè)孔距離胸壁3 cm。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上置入中心靜脈導(dǎo)管引流， 根據(jù)膈肌位置于患側(cè)腋中線(xiàn)第7～8肋間放置中心靜脈導(dǎo)管， 置于胸腔前壁， 用“0”號(hào)線(xiàn)縫合固定于胸壁皮膚上， 術(shù)后定時(shí)擠壓引流管并觀察每日引流量。兩組患者術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵及氟比洛芬酯等止痛藥物， 并引導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)。

1. 3. 2 引流管拔除指征 胸腔24 h引流量<100 ml， 引流液呈血清色， 聽(tīng)診手術(shù)側(cè)呼吸音良好， 無(wú)漏氣， 復(fù)查床旁X線(xiàn)正位胸片提示肺復(fù)張良好。對(duì)照組予以拔除胸腔引流管。觀察組拔除胸腔引流管， 中心靜脈導(dǎo)管連接引流袋。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、拔管后再穿刺次數(shù)和住院時(shí)間， 術(shù)后1、3、5 d視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）評(píng)分， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括包裹性胸腔積液、因引流管位置不佳使引流不暢導(dǎo)致胸腔積液等

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后引流量、術(shù)后引流管留置時(shí)間、拔管后再穿刺次數(shù)和住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后引流管留置時(shí)間（1.90±0.60）d、拔管后再穿刺次數(shù)（0.08±0.28）次及住院時(shí)間（8.40±1.40）d均優(yōu)于對(duì)照組的（4.20±0.80）d、（0.47±0.74）次、（11.90±1.80）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后引流量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后1、3、5 d VAS評(píng)分比較 術(shù)后1 d，?兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、5 d， 觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生3例包裹性胸腔積液， 3例因引流管位置不佳使引流不暢導(dǎo)致胸腔積液， 并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（6/30）;觀察組發(fā)生2例因引流管位置不佳使引流不暢導(dǎo)致胸腔積液， 并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%（2/50）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.333， P<0.05）。

3 討論

胸腔鏡輔助治療多發(fā)肋骨骨折， 積極進(jìn)行胸腔鏡探查， 清除胸腔內(nèi)血凝塊或血性液體， 或修補(bǔ)嚴(yán)重的肺裂傷， 或準(zhǔn)確定位肋骨骨折斷端行骨折固定， 避免盲目延長(zhǎng)切口或切開(kāi)肌肉， 其符合快速康復(fù)的理念， 在臨床已成為一種趨勢(shì)[3]。隨著加速康復(fù)外科理念的發(fā)展， 研究者開(kāi)始探索如何縮短患者住院時(shí)間， 減輕患者術(shù)后不適， 而胸腔引流管留置方式是影響患者恢復(fù)情況和住院時(shí)間的重要因素， 需要探討如何在保障手術(shù)效果的前提下留置胸腔引流管。

胸外科手術(shù)后粗和細(xì)的胸腔引流管孰優(yōu)孰劣， 采用何種大小型號(hào)胸腔引流管引流及術(shù)后單、雙管引流效果至今仍有爭(zhēng)議[4， 5]。已有研究指出單孔胸腔鏡下肺葉及肺段切除術(shù)后應(yīng)用超細(xì)胸腔引流管創(chuàng)傷小， 患者不適感輕， 術(shù)后可早期活動(dòng)， 方便護(hù)理， 且管道體系密閉， 感染率低[6]。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)， 單管留置時(shí)間通常較長(zhǎng)， 而且一般留置單管時(shí)為充分引流且其管徑較粗大， 會(huì)對(duì)患者胸膜、膈肌及其肋間神經(jīng)等造成較大刺激[7]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組術(shù)后引流管留置時(shí)間（1.90±0.60）d、拔管后再穿刺次數(shù)（0.08±0.28）次及住院時(shí)間（8.40±1.40）d均優(yōu)于對(duì)照組的（4.20±0.80）d、（0.47±0.74）次、（11.90±1.80）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后引流量比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.333， P<0.05）。中心靜脈導(dǎo)管材質(zhì)柔軟， 置管過(guò)程中損傷小， 繼而可以長(zhǎng)時(shí)間帶管， 避免拔管后反復(fù)穿刺， 且管徑較細(xì)， 密封性好， 不易感染。中心靜脈導(dǎo)管的引流速度可控制， 其安全性較高， 避免引流過(guò)快造成復(fù)張性肺水腫， 而且可持續(xù)引流， 能有效增加引流量， 這些優(yōu)勢(shì)可使引流管早日拔除， 明顯縮短了帶管時(shí)間[8]。

胸外科手術(shù)后患者出現(xiàn)急性胸壁疼痛主要的因素是切口疼痛和胸腔引流管導(dǎo)致的疼痛， 因此， 術(shù)后引流減輕患者的疼痛感尤為重要。本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后1 d， 兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、5 d， 觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可以認(rèn)為， 增加中心靜脈導(dǎo)管引流不會(huì)使患者疼痛感增加。中心靜脈導(dǎo)管材質(zhì)柔軟、管徑小、患者術(shù)后不適感輕微、帶管時(shí)間縮短、患者疼痛減輕， 方便術(shù)后早期活動(dòng)， 這樣在理論上也可減少深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之， 胸腔鏡輔助下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)后采用胸腔引流管聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流， 可以在保障手術(shù)治療效果的基礎(chǔ)上減輕患者疼痛、縮短住院時(shí)間、從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 加快患者術(shù)后康復(fù)。

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[收稿日期：2020-01-06]