崔雯 姜慧英 李婕 王鵬飛 趙金鳳 白冰 董磊 馬紅雨

【摘要】 目的 探討血清糖化白蛋白（GA）水平及其他代謝產(chǎn)物與糖尿?。―M）及糖尿病腎?。―N）的相關(guān)性及其臨床意義。方法 50例糖尿病患者作為糖尿病組， 50例糖尿病腎病患者作為糖尿病腎病組， 50例健康人作為健康對照組， 將100例糖尿病組和糖尿病腎病組患者根據(jù)尿微量白蛋白水平不同分為尿微正常組（58例）及尿微增高組（42例）。檢測并比較各組間的空腹血糖（GLU）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、GA水平。結(jié)果 健康對照組、糖尿病組和糖尿病腎病組的TC、LDL-C水平兩兩比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。健康對照組的HDL-C（1.52±0.47）mmol/L高于糖尿病組的（1.17±0.54）mmol/L及糖尿病腎病組的（1.09±0.52）mmol/L， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）;糖尿病組及糖尿病腎病組的HDL-C水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。糖尿病組和糖尿病腎病組的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于健康對照組， 糖尿病腎病組的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于糖尿病組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。尿微正常組和尿微增高組的TC、LDL-C水平比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。尿微增高組的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于尿微正常組， HDL-C水平低于尿微正常組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。結(jié)論 GA可為糖尿病及糖尿病腎病的診斷及治療提供重要的臨床依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎病;糖尿病;血清糖化白蛋白;糖化血紅蛋白;尿微量白蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.001

【Abstract】 Objective? ?To discuss the correlation and clinical significance of serum glycated albumin （GA） levels and other metabolites with diabetes mellitus （DM） and diabetic nephropathy （DN）. Methods? ?There were 50 patients with diabetes mellitus included in the diabetes mellitus group， 50 patients with diabetic nephropathy included in the diabetic nephropathy group， and 50 healthy persons included in healthy control groups.?100 patients with diabetes mellitus and diabetic nephropathy were divided into urine microalbumin normal group （58 cases） and urine microalbumin increased group （42 cases） according to different urine microalbumin levels. The fasting blood glucose （GLU）， blood urea nitrogen （BUN）， creatinine （Cr）， triglyceride （TG）， total cholesterol （TC）， high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） and GA levels were measured and compared among the groups. Results? ?There was no statistically significant difference in TC and LDL-C levels among the healthy control group， diabetes mellitus group and diabetic nephropathy group （P>0.05）. HDL-C （1.52±0.47） mmol/L in healthy control group was higher than （1.17±0.54） mmol/L in diabetes mellitus group and （1.09±0.52） mmol/L in diabetic nephropathy， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in HDL-C levels between diabetes mellitus group and diabetic nephropathy group （P>0.05）. The levels of GLU， BUN， Cr， TG， HbA1c and GA in diabetes mellitus group and diabetic nephropathy group were all higher than those in healthy control group， and the levels of GLU， BUN， Cr， TG， HbA1c and GA in diabetic nephropathy group was higher than those in diabetes mellitus group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in levels of TC and LDL-C between urine microalbumin normal group and urine microalbumin increased group （P>0.05）. The levels of GLU， BUN， Cr， TG， HbA1c and GA in urine microalbumin increased group were all higher than those in urine microalbumin normal group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?GA can provide important clinical evidence for the diagnosis and treatment of diabetes mellitus and diabetic nephropathy.

【Key words】 Diabetic nephropathy; Diabetes mellitus; Serum glycated albumin; Glycosylated hemoglobin; Urine microalbumin

血清糖化白蛋白（glycated albumin， GA）是葡萄糖與血漿白蛋白發(fā)生非酶糖化反應(yīng)的產(chǎn)物， 白蛋白在體內(nèi)的半衰期為17～19 d， 其檢測值能反映糖尿病患者近2～3周內(nèi)的平均血糖水平。糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C， HbA1c）是紅細(xì)胞中的血紅蛋白與血清中的糖類相結(jié)合的產(chǎn)物， 是通過緩慢、持續(xù)及不可逆的糖化反應(yīng)形成， 其含量的多少取決于血糖濃度以及血糖與血紅蛋白接觸時間， 不會受到藥物、時間等因素的影響。同時， 由于紅細(xì)胞半衰期較長， 即使存在外界因素干擾， 也不會出現(xiàn)明顯浮動， 故HbA1c可有效地反映糖尿病患者過去2～3個月內(nèi)的血糖情況。GA與HbA1c的聯(lián)合檢測可以有效地提高糖尿病的篩查效率[1， 2]。糖尿病腎病是糖尿病腎小球硬化癥， 是一種較為嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥， 一旦出現(xiàn)此并發(fā)癥， 將進(jìn)一步影響人體代謝情況， 若是發(fā)展為終末期腎病， 治療難度將增加， 可直接威脅到患者的生命[3]?；诖朔N情況， 對于糖尿病、糖尿病腎病， 必須要做到準(zhǔn)確診斷， 采取合理的干預(yù)方式進(jìn)行治療， 降低其風(fēng)險程度。HbA1c一直是其重要的檢測指標(biāo)， 通過對其檢測可以對患者的病情進(jìn)展進(jìn)行評估。GA可通過減少腎小球系膜細(xì)胞形成和增加系膜基質(zhì)擴(kuò)張而促進(jìn)糖尿病腎病的腎小球硬化， 增加GA的表達(dá)， 加速蛋白尿和腎小球動脈硬化的形成。本研究探討GA在糖尿病及糖尿病腎病診斷中的臨床意義， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年1月～2017年6月入院治療的50例糖尿病患者作為糖尿病組， 均為單純2型糖尿病患者， 其中男30例， 女20例;年齡43～65歲，?平均年齡（52.36±4.59）歲。選取同期入院的50例糖尿病腎病患者作為糖尿病腎病組， 其中男31例， 女19例;年齡54～69歲， 平均年齡（61.36±4.10）歲。另選取同期經(jīng)本院體檢中心體檢合格的50例健康人作為健康對照組， 其中男23例， 女27例;年齡36～51歲， 平均年齡（42.15±3.21）歲;尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）均正常。將100例糖尿病組和糖尿病腎病組患者根據(jù)尿微量白蛋白水平不同分為尿微正常組[尿微量白蛋白<5 mg/L， 58例， 其中男32例， 女26例;年齡43～69歲， 平均年齡（52.39±5.59）歲]及尿微增高組[尿微量白蛋白≥5 mg/L， 42例， 其中男29例， 女13例;年齡44～67歲， 平均年齡（54.26±5.59）歲]。各組一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：糖尿病癥狀加之隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L， 或GLU≥7.0 mmol/L， 或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L， 需重復(fù)一次確認(rèn)診斷才能成立。按照中國2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：有明確的糖尿病病史;以ACR表示肌酐校正后的尿白蛋白排泄率， 若男性ACR在22～220 mg/g， 女性ACR在31～220 mg/g診斷為微量白蛋白尿;ACR>220 mg/g診斷為大量白蛋白尿， 除外其他腎臟疾病即可診斷糖尿病腎病， 微量白蛋白尿即為糖尿病腎病。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥， 高滲性昏迷等）、高血壓、重度肥胖、原發(fā)性腎病、泌尿系異常、急慢性腎炎、腎盂腎炎或尿路感染等引起的蛋白尿和其他腎損害的病例、嚴(yán)重心肺及肝臟病變、發(fā)熱、活動后、應(yīng)激、情緒激動者、曾使用腎毒性或影響尿蛋白排泄的藥物以及服用過影響血脂、凝血功能及尿酸代謝的藥物等。

1. 3 觀察指標(biāo) 采集各組受試者空腹靜脈血4 ml， 離心取上清， -20℃保存。采用日立7600全自動生化儀及配套試劑檢測GLU、 BUN、Cr、HDL-C、LDL-C、TC、TG及GA， 所有項目質(zhì)控均合格。同時取肝素抗凝血3 ml， 采用高效液相色譜法測定HbA1c， 分析儀器為日本東亞G8全自動HbA1c分析儀。留取尿液檢測尿微量白蛋白。各項目的檢測嚴(yán)格按照各儀器及檢測項目的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程進(jìn)行。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 健康對照組、糖尿病組和糖尿病腎病組各項臨床檢查指標(biāo)比較 健康對照組、糖尿病組和糖尿病腎病組的TC、LDL-C水平兩兩比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。健康對照組的HDL-C（1.52±0.47）mmol/L高于糖尿病組的（1.17±0.54）mmol/L及糖尿病腎病組的（1.09±0.52）mmol/L， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）;糖尿病組及糖尿病腎病組的HDL-C水平比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。糖尿病組和糖尿病腎病組的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于健康對照組， 糖尿病腎病組的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于糖尿病組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 尿微正常組和尿微增高組各項臨床檢查指標(biāo)比較 尿微正常組和尿微增高組的TC、LDL-C水平比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。尿微增高組的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于尿微正常組， HDL-C水平低于尿微正常組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表2。

3 討論

糖尿病作為一種慢性內(nèi)分泌疾病， 高血糖是其主要特征， 該疾病主要是因胰島素功能異常引起， 致病原因主要認(rèn)為是遺傳因素、疾病因素影響了正常代謝， 體內(nèi)長期血糖指標(biāo)過高， 會對身體重要組織造成損傷， 影響其正常運行。對于疾病的治療， 至今尚未發(fā)現(xiàn)可以將其完全治愈的治療措施， 臨床上對于糖尿病患者的主要治療措施是通過飲食、運動、降糖藥等多方面控制血糖， 但部分血糖控制欠佳患者有出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險， 糖尿病腎病是其中常見并發(fā)癥之一， 若是患者本身還存在高血壓或是其他會對腎功能造成影響的因素， 將提高糖尿病腎病的發(fā)病率。

在臨床上， 治療糖尿病主要以控制血糖為原則， 而觀測患者血糖控制情況的主要指標(biāo)是GLU、餐后2 h血糖以及HbA1c， 因此日常的血糖監(jiān)測非常重要， 目前常用的指標(biāo)主要有GLU、餐后2 h血糖、指尖快速血糖、HbA1c、果糖胺及GA等[6， 7]。因為定時血糖（GLU、餐后2 h血糖、指尖快速血糖）只能檢測某一時刻的血糖值， 不能反映血糖的長期控制水， 加之即時檢測容易受到多種因素的影響， 如飲食， 藥物等， 并不能作為一個可靠的參考數(shù)據(jù)[8， 9]。HbA1c雖然是國際公認(rèn)的長期血糖監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)， 一直以來都是糖尿病控制效果的重要參考依據(jù)， 但由于血紅蛋白的半衰期長達(dá)2～3個月， 且HbA1c也會受到諸如貧血之類的影響， 無法準(zhǔn)確反映患者短期血糖變化， 對臨床短期療效觀察反應(yīng)不敏感。在后續(xù)醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)， GA可以較好的反饋短期內(nèi)的血糖控制效果， 這是得益于白蛋白的半衰期較短， 能夠觀察患者短期內(nèi)的血糖變化[10， 11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 糖尿病組和糖尿病腎病組的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于健康對照組， 糖尿病腎病組的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于糖尿病組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。隨著血糖水平的升高， HbA1c和GA均升高， 且GA的變化高于HbA1c的變化。通過分析本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)GA和HbA1c， GLU一樣是糖尿病和糖尿病腎病篩查及診斷的一個可靠指標(biāo)， 與報道相符合。

糖尿病腎病是糖尿病常見而難治的慢性并發(fā)癥， 已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國家終末期腎病的首要病因， 該并發(fā)癥的治療難度較其他種類腎病要高， 若是發(fā)展到中晚期， 基本上只能采取措施延長生存期， 因此必須在早期進(jìn)行控制， 但是患者早期缺乏明顯的臨床癥狀， 待其有明顯癥狀時大多已經(jīng)進(jìn)入到蛋白尿階段[12， 13]。但是就實際情況來看， 糖尿病并發(fā)糖尿病腎病在發(fā)展過程中， 部分生命體征會與單純的糖尿病存在一定差異， 在臨床實踐過程中也發(fā)現(xiàn)， 多數(shù)糖尿病腎病患者HbA1c數(shù)據(jù)都高于9%， 因此可以將HbA1c值作為一個重要參考指標(biāo)。僅參考HbA1c還是可能存在誤差， 實驗室因素、患者年齡會對檢查結(jié)果造成一定干擾。在糖尿病臨床診治過程中， 為評估其效果， 出了參考血糖、HbA1c外， 還可參考GA， 只是意義存在差異， 血糖主要是反映當(dāng)時的指標(biāo)， HbA1c則是反映2～3個月的平均血糖， 而GA可以反映2～3周內(nèi)的平均血糖水平， 這是由于GA半衰期較短， 因此只能反饋短時間內(nèi)的數(shù)據(jù)。由于GA在臨床上已經(jīng)用作分析糖尿病控制效果的重要參考指標(biāo)， 加之該物質(zhì)性質(zhì)與HbA1c類似， 因此臨床上分析糖尿病腎病時， 可以參考GA數(shù)據(jù)。本研究顯示， 在糖尿病患者的病情進(jìn)展過程中， GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c及GA逐漸增高;尿微增高組的GLU、BUN、Cr、TG、HbA1c、GA水平均高于尿微正常組， HDL-C水平低于尿微正常組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。說明GA及HbA1c水平與尿微量白蛋白增多所導(dǎo)致的糖尿病腎病微血管病變密切相關(guān)， 在血糖水平未得到很好控制的糖尿病患者中GA可以和HbA1c一起作為導(dǎo)致腎臟損傷發(fā)生的直接因素而導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生， 而GA的變化高于HbA1c的變化， 故GA對控制血糖和糖尿病腎病的監(jiān)測具有重要意義[14， 15]。由于測定GA反映的是短期血糖的改變， 因此GA應(yīng)與HbA1c聯(lián)合檢測更有效， 更準(zhǔn)確。但是需要注意實驗室工作的準(zhǔn)確開展， 很多因素都會對檢驗結(jié)果造成干擾， 就HbA1c而言， 年齡、高脂血癥、實驗室環(huán)境、試劑情況都會影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性， 而GA則會受到乳糜、肝素類藥物、維生素C等物質(zhì)的干擾， 因此在檢查前必須控制相關(guān)因素。

本文研究結(jié)果充分說明了糖尿病患者， 糖尿病腎病患者的血清GA和HbA1c水平均會顯著升高， 而通過對2型糖尿病患者進(jìn)行GA及其代謝標(biāo)志物水平檢測可以更好地對其中合并早期腎病的患者進(jìn)行有效地診斷。

綜上所述， GA可對2型糖尿病患者和糖尿病早期腎病患者進(jìn)行有效的監(jiān)測， 相較于HbA1c， GA是更為敏感的糖尿病篩查、診斷及預(yù)后監(jiān)測的可靠指標(biāo)。

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[收稿日期：2019-12-09]