重癥急性胰腺炎的臨床治療分析

周紅梅

【摘要】 目的 探討重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床治療方法及效果。方法 選取12例重癥急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象， 所有患者均采用非手術(shù)及手術(shù)治療， 給予出院健康指導(dǎo)， 觀察治療效果。結(jié)果 治療后， 患者治愈7例， 有效4例， 無(wú)效1例， 總有效率為91.67%。結(jié)論 對(duì)于重癥急性胰腺炎患者及時(shí)采用非手術(shù)及手術(shù)治療， 給予出院健康指導(dǎo)， 能夠提高臨床治療效果。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎;非手術(shù)治療;手術(shù)治療;健康指導(dǎo)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.051

急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化所引起的化學(xué)性炎癥， 按照病變及臨床表現(xiàn)分為急性水腫型（單純型）和出血壞死型（重癥）兩種。前者病變較輕， 占急性胰腺炎的90%， 預(yù)后良好。后者是急性胰腺炎的嚴(yán)重類型， 易并發(fā)休克、腹膜炎等， 死亡率高。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)[1]。重癥急性胰腺炎的臨床治療較為復(fù)雜， 患者病死率高達(dá)30%左右， 尤其是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）患者[2]?，F(xiàn)階段， 臨床認(rèn)為重癥急性胰腺炎屬于嚴(yán)重全身性多器官損害性疾病， 胰外器官損害超過(guò)了胰腺炎疾病本身的危險(xiǎn)性[3-5]。2018年1月～2019年10月東營(yíng)勝利勝北醫(yī)院普外科收治了12例重癥急性胰腺炎患者， 通過(guò)臨床治療取得了滿意的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年10月本院普外科收治的12例重癥急性胰腺炎患者作為研究對(duì)象。其中男8例， 女4例;年齡23～62歲。急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華外科分會(huì)胰腺病學(xué)組相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1. 2 方法

1. 2. 1 非手術(shù)治療

1. 2. 1. 1 禁食和胃腸減壓 胃和十二指腸液對(duì)胰腺有強(qiáng)烈的刺激作用， 因此絕對(duì)禁食和持續(xù)胃腸減壓十分重要。

1. 2. 1. 2 解痙止痛 阿托品0.5 mg或者山莨菪堿10 mg肌內(nèi)注射， 必要時(shí)每4～6小時(shí)注射1次。但高度脹氣和腸麻痹患者不宜應(yīng)用， 劇痛者可應(yīng)用哌替啶50～100 mg肌內(nèi)注射， 禁忌嗎啡[4]。針對(duì)持續(xù)疼痛不止患者， 可用0.5～1.0 mg普魯卡因加入5%葡萄糖500～1000 ml靜脈滴注。

1. 2. 1. 3 控制感染 針對(duì)膽源性胰腺炎或者是重癥急性胰腺炎， 應(yīng)及時(shí)采用常規(guī)抗生素治療[5]。如氧氟沙星、環(huán)丙沙星對(duì)胰腺感染有較好的殺菌作用。也可選用頭孢霉素類廣譜抗生素， 如甲硝唑可對(duì)各種厭氧菌有強(qiáng)效的殺菌作用。

1. 2. 1. 4 減少胰腺分泌 臨床上常用抑制胰腺分泌的藥物有制酸劑、H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)抑素等[6]。研究與實(shí)踐證實(shí)， 生長(zhǎng)抑素能夠有效抑制胰腺、膽囊、小腸分泌和抑制溶酶體的釋放， Oddi括約肌得到松弛， 胰腺引流通暢[7]。抗膽堿能藥物如阿托品、山莨菪堿等可以減少胰腺分泌。奧美拉唑、H2受體拮抗劑如西咪替丁、胰高血糖素等可以試用。近年來(lái)研究表明， 生長(zhǎng)抑素及其衍生物有抑制胰液分泌的作用。急性出血壞死性胰腺炎給予奧曲肽100 μg靜脈注射， 以后以250 μg/h持續(xù)靜脈滴注5～7 d。減低胰酶活性僅適用于出血性壞死性胰腺炎早期的治療。抑肽酶8～12萬(wàn)U/d靜脈滴注， 但臨床療效不肯定。加貝酯為目前臨床上應(yīng)用最廣泛的合成胰酶抑制劑， 用法：100～200 mg/d靜脈滴注， 但有惡心、皮疹、暫時(shí)性血壓下降等副作用， 應(yīng)用此藥時(shí)要進(jìn)行密切觀察， 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師進(jìn)行對(duì)癥處理。

1. 2. 1. 5 中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)學(xué)將急性胰腺炎的主要病理過(guò)程歸納為肝郁氣滯、肝病及脾， 在此基礎(chǔ)上發(fā)展為濕熱、實(shí)熱等。由于濕熱阻于中焦， 脾胃之氣降失調(diào)而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)， 以致壅滯郁結(jié)于脾胃而致病[8]。急性胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)較危重的變證， 需要認(rèn)真結(jié)合八綱辨證、病因辨證以及臟腑辨證進(jìn)行辨證。并且隨證加減才能取得明顯的療效。因此， 在臨床上可在患者嘔吐基本控制的情況下， 通過(guò)胃管注入中藥， 注入中藥后夾管2 h。常用復(fù)方清胰湯加減銀花、連翹、黃連、黃芩、厚樸、枳殼、木香、紅花、生大黃， 也可以單用生大黃15 g胃管內(nèi)進(jìn)行灌注， 2次/d。

1. 2. 2 手術(shù)治療

1. 2. 2. 1 手術(shù)適應(yīng)證[9] ①出血壞死性胰腺炎診斷明確或有并發(fā)癥;②重癥急性胰腺炎尚未確診， 但疑有其他需要手術(shù)治療的急腹癥;③嚴(yán)重的膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài);④急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科積極治療， 病情進(jìn)一步惡化;⑤急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作， 經(jīng)檢查證實(shí)為十二指腸乳頭開口部狹窄或者胰管梗阻者。

1. 2. 2. 2 手術(shù)時(shí)機(jī) 20世紀(jì)80年代后期， 我國(guó)學(xué)者提出“個(gè)體化治療方案”， 即對(duì)于一些尚無(wú)感染和尚無(wú)并發(fā)癥早期壞死性胰腺炎病例可先行非手術(shù)治療。部分學(xué)者認(rèn)為， 除了根據(jù)臨床征象外， 符合下列各項(xiàng)之一者均應(yīng)采取急診手術(shù)。①急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)科積極治療24～48 h無(wú)效， 病情進(jìn)一步惡化者;②有其他急腹癥鑒別困難又需手術(shù)探查者;③有膽道并發(fā)癥者;④化驗(yàn)明顯異常者;⑤有膿腫形成者;⑥通過(guò)CT監(jiān)測(cè)和用細(xì)針穿刺吸取胰腺壞死組織涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。

1. 2. 2. 3 手術(shù)方法 ①壞死組織消除術(shù)， 為目前常用的手術(shù);②規(guī)則性胰腺切除術(shù)加壞死組織消除術(shù)， 對(duì)病變界限清楚者可先行胰腺次全切除術(shù)， 然后再清除片狀壞死灶;③腹腔及胰腺引流術(shù)。

1. 2. 2. 4 術(shù)后觀察 ①患者回病房后立即給予心電監(jiān)護(hù)， 嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化;②注意保持各引流管的通暢。

1. 2. 3 出院健康指導(dǎo) 患者出院往往僅表示疾病基本痊愈， 多需要藥物維持治療一段時(shí)間。患者出院時(shí)教給其一些自我健康評(píng)價(jià)的方法， 將會(huì)對(duì)患者的康復(fù)起到重要的作用?；颊叱鲈翰⒉皇墙】到逃^(guò)程的終結(jié)， 可以利用其出院、復(fù)診或者家庭護(hù)理等機(jī)會(huì)， 必要時(shí)可以專程探訪， 追蹤評(píng)價(jià)患者住院期間健康教育的效果?？梢允褂迷O(shè)計(jì)好的問(wèn)卷， 請(qǐng)患者或者家屬填寫， 或者與患者直接交談， 或電話訪談。通過(guò)這一評(píng)價(jià)過(guò)程， 可以了解患者對(duì)健康護(hù)理的滿意度， 特別是可以對(duì)健康教育的遠(yuǎn)期效果進(jìn)行追蹤觀察。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10] 治愈：治療后， 患者疼痛、惡心、嘔吐、腹肌強(qiáng)直等癥狀和體征消失， 血清淀粉酶恢復(fù)正常;有效：治療后， 患者疼痛、惡心、嘔吐、腹肌強(qiáng)直等癥狀和體征緩解， 血清淀粉酶恢復(fù)正常;無(wú)效：治療后， 患者疼痛、惡心、嘔吐、腹肌強(qiáng)直等癥狀和體征緩解不明顯， 血清淀粉酶未恢復(fù)正常?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

治療后， 患者治愈7例， 有效4例， 無(wú)效1例， 總有效率為91.67%（11/12）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥急性胰腺炎是因各種胰腺消化酶處于異常激活狀態(tài)， 從而導(dǎo)致自我消化特征， 產(chǎn)生大量炎性因子， 導(dǎo)致患者腸道屏障功能降低， 細(xì)菌出現(xiàn)移位， 患者常發(fā)生嚴(yán)重感染[11， 12]。重癥急性胰腺炎發(fā)病早期容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下， 因此， 在重癥急性胰腺炎治療中早期選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療顯得尤為重要[13， 14]。營(yíng)養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方式[15]。有學(xué)者研究[16]后認(rèn)為， 在發(fā)病后最初的48 h開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的， 并可以明顯減少多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生， 降低胰腺感染等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。東營(yíng)勝利勝北醫(yī)院普外科2018年1月～2019年10月收治的12例重癥急性胰腺炎患者， 經(jīng)過(guò)實(shí)施有效的治療措施， 適時(shí)進(jìn)行病情觀察， 取得了滿意的療效。其中治愈7例， 顯效4例， 無(wú)效1例， 總有效率為91.67%（11/12）。

綜上所述， 對(duì)于重癥急性胰腺炎患者及時(shí)采用非手術(shù)及手術(shù)治療， 給予出院健康指導(dǎo)， 能夠提高臨床治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉任高， 陸再英. 內(nèi)科學(xué). 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：466-472.

[2] 王發(fā)成， 祝東強(qiáng)， 劉建， 等. 中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎臨床療效觀察. 中醫(yī)臨床研究， 2014， 6（4）：123-124.

[3] 孫海霞. 中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥胰腺炎的臨床療效觀察. 世界中醫(yī)藥， 2016， 11（10）：2030-2032.

[4] 王冰， 何代玉， 劉承遠(yuǎn)， 等. 中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥胰腺炎療效觀察. 黑龍江醫(yī)學(xué)， 2013， 37（7）：557-559.

[5] 張勇強(qiáng)， 黃濤， 爾啟東. 控制性液體復(fù)蘇和單純性液體復(fù)蘇對(duì)重癥急性胰腺炎患者治療轉(zhuǎn)歸的影響. 臨床醫(yī)學(xué)， 2015， 35（12）：21-23.

[6] 朱斌， 孫家?guī)停?周繼盛， 等. 262例重癥急性胰腺炎的治療經(jīng)驗(yàn). 中華肝膽外科雜志， 2001， 7（3）：178-179.

[7] 孔繁靜. 烏司他丁對(duì)重癥急性胰腺炎全身炎癥反應(yīng)的抑制作用及對(duì)療效的影響. 山西醫(yī)藥雜志， 2015， 44（1）：27-29.

[8] 姚紅兵， 曾榮城， 文明波， 等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床療效比較. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 30（14）：2231-2233.

[9] 鄭強(qiáng)， 王曦， 鮑秀琦， 等. 不同劑量的生長(zhǎng)抑素對(duì)重癥急性胰腺炎患者的胃腸動(dòng)力及血清炎癥因子的影響. 中國(guó)醫(yī)刊， 2015， 50（8）：78-81.

[10] 趙軍. 急性胰腺炎不同藥物治療方案的臨床療效及效價(jià)比比較. 山東醫(yī)藥， 2007， 47（25）：108.

[11] 關(guān)建華. 奧曲肽聯(lián)合烏司他丁治療急性胰腺炎的療效分析. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2016， 14（17）：167.

[12] 鄭秀麗. 中西醫(yī)結(jié)合治療急性重癥胰腺炎的臨床護(hù)理分析. 遼寧中醫(yī)雜志， 2014， 41（4）：792-794.

[13] 朱宏波， 章華萍， 潘田君. 早期百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎的影響. 世界華人消化雜志， 2017， 25（1）：71-76.

[14] 劉博， 王玉梅， 霍雙， 等. 經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管給予免疫型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎的臨床研究. 疑難病雜志， 2017， 16（1）：80-83.

[15] 魏星， 李文星， 申素剛， 等. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎療效的Meta分析. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2016， 10（5）：669-675.

[16] 付云輝， 文劍波， 王桂良， 等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者細(xì)胞因子水平及內(nèi)毒素的影響. 世界華人消化雜志， 2015， 23（7）：1174-1179.

[收稿日期：2019-12-30]