經(jīng)鼻高流量在氣管插管患者拔管后期治療中的應(yīng)用

劉艷

【摘 要】評(píng)估患者使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）再用于拔除氣管導(dǎo)管后序貫治療的適用性及效果評(píng)價(jià)。選擇2018 年6 月1 日至2019年6 月1 日北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療后且脫機(jī)拔管后采用序貫治療的患者49 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為HFNC 組（25 例）和無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）組（24 例）。分別序貫治療12、24、48 h后觀察患者痰液黏稠度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、患者鼻面部壓瘡的發(fā)生情況。結(jié)論：與傳統(tǒng)無創(chuàng)呼吸機(jī)序貫治療比較，有創(chuàng)機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管后采用HFNC 序貫治療是可行的、適用的，不僅可以有效改善氧合，還可以降低痰液黏稠度和鼻面部壓瘡的發(fā)生率，是一種較為理想的序貫治療策略。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)鼻高流量氧療;序貫;無創(chuàng)正壓通氣;有創(chuàng)機(jī)械通氣;脫機(jī)

【中圖分類號(hào)】R472【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）04-12-049-01

經(jīng)鼻高流量濕化氧療（heated humidi?ed high ?ow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）采用高流量裝置和加溫加濕裝置，通過空氧混合器提供21%～100%的恒定濃度，37 ℃左右溫度以及100%相對(duì)濕度的高流量氣體[1-2]，兼顧了普通鼻導(dǎo)管和面罩的優(yōu)點(diǎn)。且其輸出流量可達(dá)60 L/min，能夠產(chǎn)生一定正壓，提高功能殘氣量，使其在重癥患者中應(yīng)用效果較好[3-6]。然而HFNC 在ICU 患者撤機(jī)后的臨床應(yīng)用尚缺乏統(tǒng)一證據(jù)支持。本研究通過對(duì)國(guó)內(nèi)外ICU 患者撤機(jī)后采用HFNC 治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行合并分析，以探究其應(yīng)用效果，為臨床開展HFNC 提供更有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象的選擇：采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，選擇2018年6 月1 日至2019年6月1日本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者49 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為HFNC 組（25 例）和NPPV 組（24 例）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h;② 拔除氣管導(dǎo)管后使用常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧存在低氧血癥，需NPPV 或HFNC 進(jìn)一步氧療; ③ 連續(xù)使用NPPV 或HFNC 時(shí)間>48 h。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 無自主咳痰能力或咳痰能力較差; ② 具有NPPV 或HFNC 長(zhǎng)期依賴史。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)： ① HFNC 治療中途換用NPPV ;② 再次插管; ③ 研究中途放棄治療。

1.2 脫機(jī)拔管后序貫治療方法：HFNC 組拔除氣管導(dǎo)管后采用雙鼻道鼻塞導(dǎo)管連接我科室國(guó)產(chǎn) 呼吸濕化治療儀，設(shè)置流量為45 L/min，溫度37 ℃，并根據(jù)患者病情和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果滴定，調(diào)節(jié)流量及FiO2，直到脫離呼吸濕化治療儀。NPPV 組拔除氣管導(dǎo)管后采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，采用自主/ 控制通氣模式（S/T），設(shè)置吸氣壓力為14 cmH2O，呼氣末正壓為5 cmH2O，通氣頻率為12 次/min，吸氣時(shí)間為1 min，使用呼吸機(jī)自帶濕化罐，連接鼻面罩，并根據(jù)患者病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果滴定，調(diào)節(jié)參數(shù)和FiO2，直至脫機(jī)。兩組操作時(shí)室溫18～26 ℃，濕度60%～70%，根據(jù)美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）濕化指南的要求[6]，濕化水均采用滅菌注射用水，有分泌物污染時(shí)隨時(shí)更換。

1.3 觀察指標(biāo)及方法：分別于NPPV 或HFNC 序貫治療12、24、48 h 觀察患者痰液黏稠度、動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血二氧化碳分壓以及1 周內(nèi)鼻面部的壓力性損傷情況。

1.3.1 痰液黏稠度判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留;Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈;Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外觀明顯黏稠，呈黃色并伴有血痂，吸痰時(shí)，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁有大量痰液滯留，不易用水沖洗干凈。

1.3.2 壓瘡判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅰ度壓力性損傷（瘀血紅潤(rùn)期）：主要表現(xiàn)為受壓部位的皮膚呈暗紅色，并有紅、腫、熱、痛或麻木。Ⅱ度壓力性損傷（炎性浸潤(rùn)期）：損傷延伸到皮下脂肪層，受損部位呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡，水泡破潰后形成潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。Ⅲ度壓力性損傷（潰瘍期）：根據(jù)組織壞死程度可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期，前者較輕，為淺層組織感染、化膿，膿液流出后形成潰瘍，患者感覺疼痛加重;后者為嚴(yán)重感染并向周圍及深部擴(kuò)展，可抵達(dá)骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。先對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般資料：研究期間HFNC 組共入選25 例患者，排除再次插管2例、中途改為NPPV 通氣1 例，最終納入資料完整且符合觀察要求的患者22 例;NPPV 組共入選24 例患者，排除中途放棄治療1 例、再次插管1 例，最終納入資料完整且符合觀察要求的患者22 例。兩組患者性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、原發(fā)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），說明兩組一般資料均衡，具有可比性。

2.2 痰液黏稠度：HFNC 組序貫治療12、24、48 h 患者痰液黏稠度較NPPV 組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。

2.3 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū?）：HFNC 組患者序貫治療12、24、48 h 時(shí) SaO2 和PaO2 均明顯高于NPPV 組（均P<0.05）;而兩組各時(shí)間點(diǎn)PaCO2 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.4 鼻面部壓瘡：NPPV 組序貫治療1 周內(nèi)發(fā)生鼻面部壓瘡4 例，均為Ⅰ度壓瘡;而HFNC 組無鼻面部壓瘡發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義=4.400，P=0.036）。

討 論：

傳統(tǒng)有創(chuàng)- 無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療相比，重癥患者拔除氣管導(dǎo)管后應(yīng)用HFNC 序貫治療不僅可以有效改善氧合，還可以降低痰液黏稠度和鼻面部壓瘡的發(fā)生率，是一種較為理想的序貫治療策略，有利于提高脫機(jī)成功率。NPPV 通過面罩或鼻罩連接患者與呼吸機(jī)，為患者提供了一個(gè)輔助的吸氣壓力或持續(xù)氣道正壓，它既可以改善患者的肺泡通氣量，減少呼吸作功，還可以維持一定的PEEP 以防止肺泡塌陷等，目前已普遍用于輕中度呼吸功能不全患者的呼吸支持[9]。HFNC 通過雙鼻道鼻塞導(dǎo)管連接患者與呼吸濕化治療儀，相比NPPV 的面罩連接提高了患者的耐受性和依從性[10]，具有更理想的呼吸支持效果。首先，HFNC 能夠?yàn)榛颊咻斔透哌_(dá)60 L/min 的流量，且氧濃度可達(dá)100%，輸出流量可以滿足患者所有吸氣量的需要，因此FiO2 不會(huì)隨患者呼吸狀態(tài)的變化而改變;其次，HFNC 可以清除鼻咽部解剖死腔殘留的CO2，且流量越大清除率越高，使得下次吸氣時(shí)，較少重吸收上次呼氣末殘存的CO2，從而降低了無效死腔量，減少了呼吸作功;再次，HFNC 可以直接向患者提供37 ℃、絕對(duì)濕度為44 mg/L、相對(duì)濕度為100% 的氣體，所以幾乎不需要于患者的上氣道再進(jìn)行加熱加濕，從而可以減少機(jī)體的能量消耗;最后，Groves 和Tobin[11]研究發(fā)現(xiàn)，HFNC還可產(chǎn)生類似于持續(xù)氣道正壓的效果，使肺泡相對(duì)復(fù)張，進(jìn)而增加患者氧合。以上因素可能是HFNC序貫治療效果優(yōu)于NPPV 序貫治療的原因。在傳統(tǒng)的有創(chuàng)- 無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療中，NPPV 的使用也存在一些缺點(diǎn)，如一般常用無創(chuàng)呼吸機(jī)FiO2 最高只有0.60（除外美國(guó)飛利浦偉康公司生產(chǎn)的雙水平氣道正壓通氣Vision 無創(chuàng)呼吸機(jī)，它可以精確調(diào)節(jié)氧濃度，最高氧濃度可達(dá)100%），而且FiO2 無法精確;患者需要很高的配合度才能實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步;不方便飲食和交流;長(zhǎng)時(shí)間使用可導(dǎo)致痰液黏稠、胃脹氣的發(fā)生;胃腸疾病患者禁止使用等，這些都給臨床應(yīng)用NPPV 帶來了很大的困擾。HFNC 可以在一定程度上彌補(bǔ)NPPV 的缺點(diǎn)，但不能因此認(rèn)為HFNC 可以代替NPPV，或者說比NPPV 更好，因?yàn)镠FNC 本身亦存在缺陷，如對(duì)于重度CO2 潴留、呼吸肌力欠佳等需要較大呼吸機(jī)壓力支持的患者，HFNC 的使用效果;對(duì)于醫(yī)源性交叉感染、氧中毒、灼燒氣道、氣道壓力傷以及濕化過度造成的氣道損傷等，HFNC 應(yīng)用的不良反應(yīng)評(píng)估目前尚無定論，因此，我們?cè)谂R床實(shí)踐中必須在全面評(píng)估患者呼吸狀況的前提下，結(jié)合HFNC、NPPV 的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)選擇合適的序貫治療策略。綜上，HFNC 作為重癥患者脫機(jī)拔管后新的序貫治療方法已日趨被認(rèn)可，2019年專家共識(shí)也已得到驗(yàn)證.HFNC 在拔除氣管導(dǎo)管后序貫治療中應(yīng)用的可行性，而且相比傳統(tǒng)的NPPV 序貫治療有一定的優(yōu)勢(shì)，具有潛在的臨床推廣價(jià)值，

參考文獻(xiàn)：

[1]武俊娜， 候明. 高流量鼻導(dǎo)管吸氧用于成人危重患者的研究進(jìn)展[J]世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（92）：31-32.

[2]王麗娟， 夏金根， 楊曉軍. 成人經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療的應(yīng)用進(jìn)展[J]中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（2）：153-157. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.02.022

[3]魏文舉， 張強(qiáng)， 那海順. 經(jīng)鼻高流量氧療在成人患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J]中華護(hù)理雜志，2016，51（7）：853- 857. DOI： 10.3761/j.issn.0254-1769.2016.07.018.

[4]Maury E， Alves M， Bigé N. High- ?ow nasal cannula oxygentherapy：（10）：E1296;1300. DOI：10.21037/jtd.2016.10.86.

[5]Hughes J， Doolabh A. Heated， humidi?ed， high- ?ow nasal oxygenusage in the adult Emergency Department[J]Australas Emerg Nurs J，2016，19（4）：173-178. DOI： 10.1016/j.aenj.2016.05.003.

[6]Hernández G， Vaquero C， Colinas L， et al. E?ect of postextubation high-?ow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high- risk patients： a randomized clinical trial[J]JAMA， 2016， 316（15）： 1565- 1574. DOI： 10.1001/jama.2016.14194

[7]姜超美 ， 白淑玲 ， 王辰 . 人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義[J]中華護(hù)理雜志， 1994， 29 （7）： 434.Jiang CM， Bai SL， Wang C. Methods and clinical signi?cance of theconsistency of sputum aˇer arti?cial airway [J]Chin J Nurs， 1994，29 （7）： 434

[8]李小萍 .基礎(chǔ)護(hù)理學(xué) [M]2 版 .北京 ：人民衛(wèi)生出版社 ， 2011：113.Li XP. Basic nursing science [M]2nd ed. Beijing： People's Medical

[9]Publishing House， 2011： 113.

[10]曹鄂洪 . 無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用及進(jìn)展 [J]中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2009， 32 （10）： 9-12. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2009.10.004.

[11]羅裕鋒， 瞿嶸， 凌云， 等. 中國(guó)首例輸入性中東呼吸綜合征患者經(jīng)鼻高流量氧療的效果觀察[J]中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015， 27 （10）： 841-844. DOI： 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2015.10.012.

[12]Groves N， Tobin A. High flow nasal oxygen generates positiveairway pressure in adult volunteers [J]Aust Crit Care， 2007， 20 （4）：126-131. DOI： 10.1016/j.aucc.2007.08.001.more than a higher amount of oxygen delivery[J]J ?orac Dis， 2016，8