雷英 李敏

【摘 要】目的：探討系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)策略對(duì)重型顱腦損傷患者機(jī)械通氣治療時(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響。方法：選取2018年6月至2019年1月我院收治的使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的重型顱腦患者28例進(jìn)行研究，根據(jù)護(hù)理方式不同隨機(jī)將患者分為研究組和對(duì)照組各14例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)措施。觀察兩組的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。結(jié)果：研究組發(fā)生VAP1例，發(fā)生率為1%;對(duì)照組發(fā)生VAP6例，發(fā)生率為42.86%，兩者比較，=4.762，p<0.05。結(jié)論：采用系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)支持，可降低重型顱腦損傷機(jī)械通氣患者的VAP的發(fā)生率和VAP相關(guān)性死亡率，具有較高的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理干預(yù);重型顱腦損傷;機(jī)械通氣;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

【中圖分類號(hào)】R743.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）04-12-215-01

目前，臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用機(jī)械通氣作為重型顱腦損傷的搶救措施之一，但建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）。VAP可延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，致死率高達(dá)55%，是院內(nèi)感染致死的主要原因之一。因此采用有效護(hù)理措施，降低VAP的發(fā)生率已成為臨床護(hù)理工作研究的焦點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年1月我院收治的使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣的重型顱腦患者28例進(jìn)行研究，根據(jù)護(hù)理方式不同隨機(jī)將患者分為研究組和對(duì)照組各14例。研究組14例，其中男8例，女6例;年齡35～59歲，平均年齡（47.28±6.72）歲;平均體質(zhì)量（51.27±5.85）kg;腦挫裂傷或/和硬膜下血腫5例，硬膜下?lián)p傷1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦干損傷1例;交通傷4例，墜落傷2例。對(duì)照組14例，其中男9例，女5例;年齡31～59歲，平均年齡（45.88±5.37）歲;平均體質(zhì)量（50.39±6.01）kg;腦挫裂傷或/和硬膜下血腫6例，硬膜下?lián)p傷3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦干損傷1例;交通傷1例，墜落傷1例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、損傷部位等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 護(hù)理方法 具體方法有妥善固定導(dǎo)管，注意保持導(dǎo)管的通暢，做好手部衛(wèi)生，操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制好室內(nèi)溫度與濕度，及時(shí)沖洗口腔、鼻腔和呼吸道的分泌物等。并加用系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)措施，措施包括：使患者盡量頭抬高10～20?，保持氣道通暢，適時(shí)吸痰，氣道濕化，每天進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次，氣管插管患者易導(dǎo)致口腔細(xì)菌孳生，故應(yīng)保持口腔清潔，有助于降低肺部并發(fā)癥。盡早放置胃管，行胃腸減壓、 減輕腹脹;通過(guò)引流的胃液，盡早發(fā)現(xiàn)胃粘膜出血病變;給予胃腸道進(jìn)食，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指?jìng)?4～48h、水電解質(zhì)紊亂給予糾正后，沒有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下給予，以保護(hù)胃腸粘膜屏障功能。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。糾正低氧血癥及高碳酸血癥。呼吸機(jī)管理系統(tǒng)的消毒滅菌制度，加強(qiáng)消毒隔離，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)提高患者的依從性。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1] 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷和治療指南2018年版》：①患者入院時(shí)無(wú)肺部感染指征;②機(jī)械通氣48h以上或撤機(jī)拔管48h內(nèi)發(fā)生的支氣管-肺部感染;③與通氣治療前的X對(duì)比顯示有新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤(rùn)性陰影;④肺部聞及濕 音，符合①和②～④中的一條并有下列條件之一，白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L;患者體溫>38℃;呼吸道有膿性分泌物;分泌物中分離到新病原體。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率 研究組14例，發(fā)生VAP 1例，發(fā)生率為7.14%;對(duì)照組14例，發(fā)生VAP6例，發(fā)生率為42.86%，兩者比較，=4.762，p<0.05，說(shuō)明系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)可降低VAP的發(fā)生率。

3 小結(jié)

重型顱腦損傷患者的病情多危重，大部分患者處于昏迷、禁食狀態(tài)，入院后的搶救和人工氣道建立時(shí)的繼發(fā)損傷可破壞患者的呼吸道防御機(jī)制系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)措施容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。我國(guó)重型顱腦患者的發(fā)生率約為9%～70%[2]。VAP發(fā)病的病原菌多為革蘭氏陰性菌，正常情況下這些病菌存在于人體的口咽、鼻腔和胃腸道，顱腦損傷時(shí)人體的保護(hù)性生理防御功能如咳嗽、吞咽等減弱，加上人工氣道、胃管置入等操作，易導(dǎo)致病菌進(jìn)入下呼吸道，發(fā)生導(dǎo)致VAP的發(fā)生。目前VAP臨床治療尚無(wú)特異性的方法，而依據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合護(hù)理人員的技能，對(duì)患者制訂系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的方案，可降低VAP的發(fā)生率，也是可體現(xiàn)科學(xué)和人文的醫(yī)療服務(wù)新方式[3]。

研究顯示，誤吸現(xiàn)象的發(fā)生是造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要原因[4]。因此依此制訂了針對(duì)性的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)措施。在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)氣道管理和口腔護(hù)理，及時(shí)清除口咽部和呼吸道的分泌物，在病情允許的條件下，盡量采用頭抬高的體位，并經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行體位變換、叩背的措施，及時(shí)吸痰，減少反流的出現(xiàn)。吸痰時(shí)間不采用常規(guī)吸痰，而是根據(jù)患者的情況及時(shí)進(jìn)行吸痰，吸痰標(biāo)準(zhǔn)為：氣管內(nèi)有內(nèi)分泌物存在時(shí)、聽到痰鳴音時(shí)或氣道正壓力過(guò)高，血氧飽和度<90%。吸痰時(shí)采用先抽吸口鼻后抽吸氣管套管內(nèi)且吸痰管分開的方法，避免分泌物流入下呼吸道導(dǎo)致感染[5]。同時(shí)對(duì)護(hù)理人員和器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，減少外源性感染的機(jī)會(huì)。對(duì)患者進(jìn)行加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可增強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維持胃腸道正常菌群和胃腸功能，鼻飼時(shí)，應(yīng)采用頭高位，少量多餐，應(yīng)用益生菌或胃腸動(dòng)力藥，減少預(yù)防反流引發(fā)的誤吸。

綜上所述，對(duì)重型顱腦患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，采用系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)支持，可降低患者的VAP的發(fā)生率，具有較高的臨床價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]瞿介明 200025，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，.中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷和治療指南2018年版[J].中華結(jié)核和呼吸雜志， 2018，41（4） ：255-280

[2]劉明華，張慶玲.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的流行病學(xué)和診斷進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（1）：116.

[3]紀(jì)翠紅，翟惠敏，王惠珍，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理研究進(jìn)展[J]中華護(hù)理雜志，2010，45（9）：791.

[4]崔君霞. 重型顱腦損傷患者氣管切開早期采取不同吸痰方式的效果研究. 中華護(hù)理雜志， 2013，48（2）：124.

[5]邵紅艷，林興鳳.循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎中的應(yīng)用[J]中華護(hù)理雜志，2010，45（9）：797-798.