肖甜 周寧

【摘 要】近年來，各種急危重癥腎損害、中毒相關(guān)的AKI機(jī)制復(fù)雜及病情隱匿等日益增多，威脅人類健康，降低生活質(zhì)量及生存率。故探索具有早期評估及預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)的敏感指標(biāo)刻不容緩，腎動脈阻力指數(shù)（RRI）是由無創(chuàng)彩超獲得的腎臟血流動力學(xué)及腎灌注量化指標(biāo)，研究顯示RRI對各種類型引起的腎損害具有早診斷、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、降低死亡率等重要價(jià)值，給患者帶來新機(jī)遇，指明臨床研究新方向。

【關(guān)鍵詞】腎動脈阻力指數(shù)（RRI）、危重癥、中毒性腎損傷、展望

Abstract： objective： To In recent years， a variety of acute and severe renal damage， poisoning related AKI mechanism complex and illness hidden， increasing， threatening human health， reduce the quality of life and survival rate. So early has urgent risk assessment and forecast of sensitive indicators， renal artery resistance index （RRI） is obtained by noninvasive colour to exceed kidney hemodynamics and renal perfusion quantitative indicators， studies have shown that RRI renal damage caused by various types with early diagnosis and risk prediction， to reduce the mortality and other important value， bring new opportunities to the patient， clinical research indicates a new direction.

Keywords： Renal artery resistance index （RRI），critical care， Toxic renal injury ， prospects.

【中圖分類號】R572【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）04-12-297-01

1 RRI的計(jì)算、測定方法

1.1 計(jì)算及方法

RRI是量化定性顯示腎血流及灌注的指標(biāo)，通過彩色超聲技術(shù)測量并計(jì)算所得，因其床邊、便利、可重復(fù)許多優(yōu)點(diǎn)，將作為新型診療方法。計(jì)算公式“RRI = （Vmax -Vmin）/Vmax”-----Vmax即心臟收縮期峰值流速、Vmin即舒張末期流速。多普勒超聲技術(shù)掃查時(shí)，以腎小葉間動脈為主（人為因素影響小、腎血管異常改變最先出現(xiàn)且變化平穩(wěn)）。通過測量一側(cè)腎臟小葉間動脈相鄰3個(gè)部位中3-6個(gè)波形（連續(xù)且形態(tài)規(guī)范），計(jì)算3者平均值作為每側(cè)腎的RI值。操作注意事項(xiàng)：調(diào)小探頭與皮膚（低于60°）角度優(yōu)化波形、避免患者深大呼吸及囑其深吸氣后屏氣時(shí)測量肋間部位等措施來減少干擾，使數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確。RRI影響因素廣且具有不定性，如：年齡（健康成人RRI在0.6-0.7，在嬰幼兒期<4歲及中老年期>40歲RRI的水平較高可>0.7）、性別、藥理及動脈硬化、心率等因素都與RRI變化聯(lián)系緊密[1]，這警示我們在臨床試驗(yàn)中，設(shè)定RRI參考值須全面評估及具體分析。

2RRI的臨床應(yīng)用優(yōu)勢

重癥患者病情危重，診治難度大，護(hù)理難及預(yù)后差，易引起MODS，其中急性腎損傷（AKI）常見且進(jìn)展快（死亡率超過2/3），故早期鑒別重癥合并AKI高危患者，及早干預(yù)，對提高患者生存率意義重大。目前臨床常用血生化（血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr））及尿檢指標(biāo)等檢測AKI，因其時(shí)間延遲性及易受腎小球率過濾、受年齡、蛋白質(zhì)因素影響的弊端，常遲于AKI發(fā)生，延誤AKI診療，將進(jìn)展為慢性腎疾病，預(yù)后差死亡率高。因此學(xué)者們積極探索如下：

2.1 重癥研究實(shí)例：

趙鵬教授探討了重癥患者合并AKI的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及RRI的關(guān)系。通過對生物指標(biāo)的連續(xù)檢測、單因素及多元回歸分析得知：RRI與BUN、Cr、尿β2-MG 均呈正相關(guān)，與Ccr反之，且聯(lián)系緊密，這為RRI應(yīng)用重癥AKI的評估開創(chuàng)先河。相關(guān)病理實(shí)驗(yàn)結(jié)合邏輯回歸分析顯示：結(jié)合RRI、其他技術(shù)及流行病調(diào)查，既提供血流量化信息，使檢驗(yàn)數(shù)據(jù)更飽滿，同時(shí)減少數(shù)據(jù)的偏倚及誤差，Lerolle教授06年在危重病領(lǐng)域應(yīng)用RRI，發(fā)現(xiàn)重癥休克最初短時(shí)間（<3小時(shí)）RRI>0.74預(yù)示著AKI的發(fā)生，RRI可鑒別重癥AKI的高危人群，作為發(fā)生AKI的預(yù)測因子指導(dǎo)臨床工作的診治，其他研究RRI>0.74亦是慢心衰患者1年后進(jìn)展AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故利用RRI確定適宜的灌注壓，提供個(gè)體化及精準(zhǔn)化治療[2]。我們須合理應(yīng)用RRI這一指標(biāo)，結(jié)合各項(xiàng)檢查技術(shù)綜合評估腎功能，提高診斷的靈敏度及準(zhǔn)確性。

2.2 腎移植應(yīng)用實(shí)況：

當(dāng)腎功能不可逆轉(zhuǎn)時(shí)，低生活質(zhì)量及高死亡率常困擾著我們，腎移植是該類患者的最佳選擇，故監(jiān)測及評估移植腎后AKI進(jìn)展將改善預(yù)后。黃君教授在早期移植腎術(shù)后（<1月）患者中，探討各級腎動脈的RI和Cr的關(guān)系，以RRI=0.75為分界線分組研究，結(jié)果：RI°0.75組RRI和Cr值呈線性正相關(guān)，反之亦然。實(shí)現(xiàn)將RRI作為早期移植腎術(shù)后的腎功能評價(jià)及預(yù)測指標(biāo)。大量研究顯示，RI°0.85及RI°0.75時(shí)診斷急性腎排斥反應(yīng)的敏感度及特異度均大于75%，因此連續(xù)監(jiān)測RI可定量分析、定性診斷移植腎的急、慢性排斥反應(yīng)，提高靈敏及準(zhǔn)確性[3]。腎移植長期存活率可通過術(shù)后1年的腎功能變化來預(yù)測，故王麗教授運(yùn)用葉間動脈RRI和搏動指數(shù)探討該時(shí)期腎的情況，結(jié)果：葉間動脈RI°0.7或PI°1.2的患者可顯示無并發(fā)癥的移植腎的術(shù)后1年腎功能，并預(yù)測長期存活率。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)以RRI值結(jié)合腎組織病理檢查，可指導(dǎo)患者透析時(shí)間及療效（移植后透析療效與RRI相關(guān)）凸顯其預(yù)測移植腎后AKI的潛在作用[4]。因此RRI對腎移植及危重AKI患者診療帶來福音。

3RRI的展望

國內(nèi)外中毒案例多不勝數(shù)，包括農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷、百草枯及毒鼠藥等）、蜂蟄傷、蛇咬傷等。此類患者發(fā)病率及病情復(fù)雜度逐年上升，病情嚴(yán)重時(shí)容易引起MODS ，故中毒性腎損害的診療也進(jìn)入人們視野及深入到臨床醫(yī)生的工作中。

3.1RRI中毒研究現(xiàn)狀

百草枯作為除草劑，對人畜損害明顯（死亡率80%以上）。百草枯主要經(jīng)腎臟代謝、腎中存留時(shí)間長及氧化機(jī)制引起MODS對腎二次傷害，使AKI的病情危重。李貴龍教授應(yīng)用彩色多普勒超聲、超聲心動圖左室運(yùn)動情況及射血分?jǐn)?shù)評估輕、中、重度百草枯中毒患者腎損傷程度，結(jié)果顯示RRI可評估百草枯中毒患者的病情輕重程度（腎損害程度由輕到重，RRI值上升）?？筛鶕?jù)輕重程度提出精確化治療，推廣臨床。王雅倩教授通過超聲技術(shù)觀察腎臟血流灌注的不同類型（Ⅰ型-充滿型;Ⅱ型-邊緣缺損型;Ⅲ型-星點(diǎn)狀型;Ⅳ型-無血流型）、RRI來判定腎功能受損程度，得出：腎臟血流灌注分型越高（Ⅰ-Ⅳ型），RRI值越大，預(yù)后越差，死亡率越高[5]。

急性有機(jī)磷中毒患者合并AKI病死率高，毒物濃度在肝腎組織高，且通過損傷腎小管造成急性腎衰竭，因當(dāng)前腎功能早期檢測指標(biāo)存在眾多弊端，學(xué)者們積極探索無創(chuàng)且靈敏的預(yù)測指標(biāo)。曹俊英教授應(yīng)用彩色多普勒超聲（CDFI）觀察有機(jī)磷中毒的兔的動物實(shí)驗(yàn)，用超聲顯示腎的形態(tài)及回聲，并與腎病理改變相對照得出：有機(jī)磷中毒兔RRI值變化將引起腎病理改變，且變化趨勢相關(guān)[6]，RRI對有機(jī)磷中毒及百草枯所致腎損害的診療提供有意義的信息。

3.2RRI在中毒領(lǐng)域的展望

目前中毒患者類型多樣，病情復(fù)雜，腎損害程度參差不齊，我們將應(yīng)用其RRI無創(chuàng)、便捷、靈敏等優(yōu)點(diǎn)，采用更多實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)探索其在中毒其他領(lǐng)域的應(yīng)用。

我國毒蛇種類多，分布地域廣，中毒機(jī)制復(fù)雜，臟器損害隱匿且嚴(yán)重，如：蛇咬傷所致AKI易被忽視（腎小球病變?yōu)橹鳎?，?yán)重時(shí)易引起MODS，診治難度變大，此類中毒性腎損傷持續(xù)2～3周，預(yù)后可，當(dāng)合并高齡、腎皮質(zhì)壞死或凝血功能異常等因素時(shí)預(yù)后降低。故隱匿性AKI早期評估、干預(yù)是重中之重。全世界將近5%的人被蜂蟄傷過，我國蜂蟄傷發(fā)病率及死亡率極高，蜂毒成分復(fù)雜、損傷機(jī)制不明確，癥狀表現(xiàn)多樣化（重者引起休克、DIC及臟器衰竭），其中AKI是蜂蟄傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。成為威脅人類的健康的重大問題，我們可大膽猜想及預(yù)測，可否利用超聲技術(shù)（RRI）評估毒蛇咬傷、蜂蟄傷及其他中毒領(lǐng)域的中毒性腎損害，開拓研究新方式，結(jié)合已有的研究技術(shù)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合評估，做到臨床治療精準(zhǔn)化。

綜上所述，RI目前廣泛應(yīng)用并取得重大成果，我們在未來研究中可聯(lián)合顯示微循環(huán)變化的指標(biāo)及RRI技術(shù)，更全面評估全身血流動力學(xué)，將RRI應(yīng)用到基礎(chǔ)試驗(yàn)及更多未知領(lǐng)域，豐富并全面認(rèn)識RRI這一技術(shù)。

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