胡家祥，周韋，申治

（1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽；2.貴陽市第一人民醫(yī)院 胃腸外科，貴州 貴陽）

0 引言

腎周感染是指炎癥位于腎包膜與腎周筋膜 (Gerota 筋膜)之間的脂肪組織中，臨床上較為少見，現(xiàn)將貴陽市第一人民醫(yī)院收治1例產(chǎn)氣性腎周感染誤診消化道穿孔擬行手術(shù)治療, 后經(jīng)審慎分析最終避免了誤診誤治, 為臨床提供相關(guān)參考，報(bào)道如下。

1 病例特點(diǎn)

患者男，62歲,因“嗜睡、乏力2天”于2019年11月04日入我院急診科。2天前患者因受涼后出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)答，言語稍含糊、反應(yīng)遲鈍，伴頭昏、全身乏力、納差，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物、2天來大便未解，伴尿頻、尿急；既往有高血壓病、痛風(fēng)、雙側(cè)額+頂葉及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗死，并長期服用阿司匹林；查體:血壓140/74mmHg,心率149次/分，體溫38.3C；神志恍惚,部分內(nèi)容切題,反應(yīng)遲鈍、腹豐滿，全腹壓痛，反跳痛，無肌緊張；右腎區(qū)叩擊痛；肝脾未捫及腫大，未聞及腸鳴音。雙下肢不腫，右側(cè)膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)畸形及痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成；輔查：血常規(guī)：白細(xì)胞9.84×109/L；中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) ,93.50%；血小板：86.00×109/L；腎功能：肌酐：233.00umoL/L，尿素19.31mmoL/L；超敏C-反應(yīng)蛋白35.90mg/dL；尿常規(guī):紅細(xì)胞，144.00個(gè)/ul，白細(xì)胞，459.00個(gè)/ul；尿酮體陽性；β-羥丁酸：5.16mmoL/L（危急值）；血?dú)夥治觯篜H：7.12；反復(fù)測末梢血糖高于16.7mmoL/L；腹部CT示：氣腹、右腎周積氣、腎周結(jié)構(gòu)絮亂（如圖）；初步診斷：1.腦梗塞后遺癥期2.糖尿病并酮癥酸中毒3.痛風(fēng)4.腹痛原因：泌尿系感染？腸麻痹？5.膿毒血癥；6.腎功能不全。

予胰島素降糖補(bǔ)液抗酮、胃腸減壓、肥皂水灌腸、頭孢噻肟鈉聯(lián)合莫西沙星抗菌治療期間患者仍發(fā)熱、行血培養(yǎng)示：大腸埃希菌；復(fù)查白細(xì)胞進(jìn)行性下降至2.18×109/L，血小板下降至77×109/L、超敏C-反應(yīng)蛋白持續(xù)較高；且腹部體征逐漸加重，腹肌稍緊張，腹膜刺激征可疑陽性；請多學(xué)科會診后考慮腹腔內(nèi)中毒情況嚴(yán)重；患者配合度差不能明確反映病情；結(jié)合患者既往腦梗塞病史曾長期服用阿司匹林等藥物；故考慮空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)入胃腸外科擬行剖腹探查術(shù)以明確病情，并更改抗生素為亞胺培南西司他汀鈉抗感染。后經(jīng)上級醫(yī)師再次嚴(yán)格查體，體征以右側(cè)腹部壓痛更甚，腹膜刺激征并不顯著，CT示后腹膜積氣，并伴腎周、膀胱積氣，與典型消化道穿孔體征有所不符，不排除患者癥狀及氣腹來源于右腎周感染；由于患者高齡，全身?xiàng)l件差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高與家屬溝通交代相關(guān)病情后，家屬拒絕手術(shù)。進(jìn)一步行診斷性腹腔穿刺抽出少量膿性積液、未見血液及氣體；尿培養(yǎng)見大腸埃希菌；予以亞胺培南聯(lián)合替硝唑抗炎、胰島素降糖補(bǔ)液抗酮、胃腸減壓、雷貝拉唑護(hù)胃、補(bǔ)液營養(yǎng)支持等治療后，炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常、患者腹部體征逐漸減輕；復(fù)查CT右腎周仍有積氣；經(jīng)治療后患者排氣可飲食，精神好轉(zhuǎn)要求出院，腎周感染病因尚不明。

2 討論

腎周感染是指炎癥位于腎包膜與腎周筋膜 (Gerota 筋膜 )之間的脂肪組織中，以單側(cè)多見，常見于右側(cè)，男性較多，發(fā)病年齡多在20-50歲之間[1]由于臨床少見，易導(dǎo)致誤診[2,3,4]；而產(chǎn)氣性腎周感染更為罕見；腎周感染的途徑常常有四種：①腎源性.即腎盂感染逆行或腎實(shí)質(zhì)感染蔓延至腎周圍間隙；②血源性,即體內(nèi)其他部位感染病灶經(jīng)血運(yùn)感染；③經(jīng)腹膜后淋巴系統(tǒng)侵人；④局部蔓延.即來自腎臨近組織的感染[1]；據(jù)目前報(bào)道免疫力低下的患者如糖尿病[5,6]、外傷[7]、手術(shù)[8,9]等均可引起腎周感染。腎周感染患者最常見的臨床癥狀有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和腰痛；絕大多數(shù)病人均有不同程度的患側(cè)疼痛 ,有的患者疼痛范圍較廣，可伴有尿頻尿急尿痛及惡心嘔吐[10]等；消化道穿孔表現(xiàn)為驟發(fā)性劇烈腹痛, 如刀割樣,呈持續(xù)性或陣發(fā)性加重，很快波及全腹，但仍以上腹部為主。若消化液沿右結(jié)腸旁溝流右下腹可變現(xiàn)為右下腹疼痛[11]，而老年患者由于對疼痛敏感度下降,且尚未出現(xiàn)顯著腹膜刺激征時(shí),血常規(guī)檢測也并無顯著的白細(xì)胞升高現(xiàn)象，同時(shí)由于老年患者的機(jī)體免疫力較弱,會出現(xiàn)誤診情況[12]。本例患者入院時(shí)已出現(xiàn)糖尿病并酮癥酸中毒及全身感染跡象，嗜睡狀，查體腹部明顯壓痛、反跳痛，無明顯肌緊張，血培養(yǎng)示大腸埃希菌、腹部CT可見氣腹，故易誤診消化道穿孔；但在嚴(yán)格查體后發(fā)現(xiàn)患者腹痛以右側(cè)腹部壓痛最為明顯，雖腹腔感染較重但肌緊張并不明顯、無明顯板狀腹，并伴有右腎區(qū)叩痛；患者其癥狀體征與消化道穿孔有不符之處,結(jié)合腹部CT示氣腹以后腹膜積氣為主，腎周、膀胱有積氣，右腎形態(tài)及密度改變；故考慮為右側(cè)產(chǎn)氣性腎周感染所致；該患者最終予以亞胺培南抗感染等保守治療后好轉(zhuǎn)；目前腎周感染的治療方案為當(dāng)膿腫尚未形成時(shí) ,予以抗炎等保守治療可好轉(zhuǎn)，當(dāng)膿腫形成時(shí)予以引流，穿刺排膿治療可好轉(zhuǎn)[1.10]。

綜上所述，外科醫(yī)生當(dāng)面對急腹癥患者時(shí)只有仔細(xì)地詢問病史、和全面嚴(yán)格的查體, 結(jié)合必要的輔助檢查, 綜合分析患者病情, 最后才能做出準(zhǔn)確的決策。該患者為右側(cè)產(chǎn)氣性腎周感染，合并多種基礎(chǔ)疾病，為臨床少見疾??；了解此病例對急腹癥的診治具有重要的意義。