趙增艷 謝美芳 沈思鈺 張紫嫣 高雪琴 曹燕

【摘 要】目的：觀察熱痹方外敷聯(lián)合塞來昔布治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及安全性。方法：

采用簡單隨機(jī)化對(duì)照的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將80例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者分為治療組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組口服塞來昔布，每次200 mg，每日2次;治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以自擬熱痹方患處外敷，每日1次。2組均治療5 d。觀察2組臨床療效，治療前和治療后第3，5天VAS評(píng)分，以及治療前后紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP），并觀察不良反應(yīng)。結(jié)果：治療組顯效24例，有效13例，無效3例，總有效率為92.50%;對(duì)照組顯效12例，有效23例，無效5例，總有效率為87.50%。2組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;但治療組的顯效例數(shù)明顯高于對(duì)照組。治療后第3天，2組VAS評(píng)分均有改善（P < 0.01或P < 0.05），且治療組較對(duì)照組改善明顯（P < 0.05）。治療后第5天，2組VAS評(píng)分均繼續(xù)改善（P < 0.05），2組間比較，治療組雖較對(duì)照組數(shù)值偏低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，2組ESR、CRP較治療前均降低（P < 0.05）;2組間比較，治療組數(shù)值雖較對(duì)照組偏低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2組治療前后血常規(guī)、肝腎功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論：熱痹方外敷聯(lián)合塞來昔布治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起效快、療效顯著，無不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;熱痹方;臨床療效;安全性

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy and safety of external application of Rebi Fang（熱痹方）combined with celecoxib in the treatment of acute gouty arthritis.Methods：Eighty patients with?acute gouty arthritis were randomly divided into a treatment group and a control group with 40 cases in each group.Patients in the control group took 200 mg of celecoxib ，twice a day;while the treatment group was treated with self-made Rebi Fang based on the treatment for the control group，once a day.Both groups were treated for 5 days.The clinical effect，VAS scores respectively before treatment，three and five days after treatment， ESR and CRP were observed before and after the treatment were observed.Results：In the treatment group，24 cases were markedly effective，13 cases were effective，and 3 cases were ineffective，the total effective rate being 92.50%，while in the control group，12 cases were markedly effective，23 cases were effective，and 5 cases wereineffective，the total effective rate being 87.50%.There was no significant difference between the two groups（P > 0.05），but the number of markedly effective cases in the treatment group was significantly higher than those in the control group.On the third day after treatment，the VAS scores of the two groups were improved（P < 0.01 or P < 0.05），and the treatment group was significantly improved compared with the control group（P < 0.05）;on the fifth day after treatment，the VAS scores of the two groups continued to improve（P < 0.05），the value of the treatment group was lower than that of the control group，and there was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.After treatment，ESR and CRP of the two groups were lower than before treatment（P < 0.05）.The value of the treatment group was lower than that of the control group，but there was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.Before and after treatment，there were no significant abnormalities in blood routine and liver and kidney function in the two groups.Conclusion：The external application of Rebi Fang combined with celecoxib has a rapid and significant effect in the treatment of acute gouty arthritis，with no adverse reactions and worthy of clinical promotion.

【Keywords】acute gouty arthritis;Rebi Fang（熱痹方）;clinical efficacy;safety

隨著人們生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風(fēng)及高尿酸血癥發(fā)病率越來越高，且患病人群趨于年輕化。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)突發(fā)紅腫熱痛為特點(diǎn)，最常見于第一趾跖關(guān)節(jié)，可反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身體健康。急性期西醫(yī)治療主要為非甾體抗炎藥，但有胃腸道不良反應(yīng)，難以第一時(shí)間緩解癥狀之不足。中藥外敷具有有效、價(jià)廉、簡便易行、無明顯不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。筆者采用熱痹方外敷聯(lián)合塞來昔布治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年7月在江蘇省第二中醫(yī)院就診的門診及住院急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者80例，按照簡單隨機(jī)化原則分為治療組和對(duì)照組，每組40例。治療組男38例，女2例;年齡25～74歲，平均（36.32±11.30）歲;病程最短2周，最長30年，平均（8.54±6.25）年。對(duì)照組男37例，女3例;年齡23～75歲，平均（39.54±13.48）歲;病程最短3周，最長28年，平均（7.98±6.74）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱蘊(yùn)結(jié)證痛風(fēng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75歲;③近半個(gè)月未采用其他中醫(yī)外治法;④患者自愿且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①局部皮膚有破損者;②合并其他嚴(yán)重的心肺疾病、慢性消耗性疾病或有出血傾向者;③妊娠或哺乳期婦女;④有較嚴(yán)重皮膚過敏者;⑤不能耐受治療者。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組給予塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格0.2 g），每次0.2 g，每日2次，口服;治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予熱痹方外敷，藥物組成：生石膏15 g、鹽知母10 g、桂枝6 g、生梔子10 g、虎杖30 g、薄荷10 g。使用方法：將上述藥物研末，用蜂蜜調(diào)成糊狀，襯于醫(yī)用紗布上，厚度約2 mm，敷于發(fā)病關(guān)節(jié)皮膚表面。每日1次，每次4～6 h，用藥并觀察5 d。

2.2 觀察指標(biāo) ①患者一般資料，如年齡、性別、病程以及既往史等;②視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分（治療前、治療后第3天、治療后第5天），治療后第5天統(tǒng)計(jì)總有效率;③實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括治療前后的血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、肝腎功能;④注意皮膚局部改變。

2.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定。顯效：關(guān)節(jié)腫痛消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。有效：關(guān)節(jié)腫痛基本消失，主要關(guān)節(jié)功能有所改善。無效：與治療前相比，各方面均無改善。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為92.50%，對(duì)照組總有效率為87.50%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但治療組顯效例數(shù)較對(duì)照組明顯增加。見表1。

3.2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療后第3天，2組VAS評(píng)分均有改善（P < 0.01或P < 0.05），且治療組較對(duì)照組改善明顯（P < 0.05）。治療后第5天，2組VAS評(píng)分均繼續(xù)改善（P < 0.05）;2組間比較，治療組數(shù)值雖低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3.3 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 2組治療前后血常規(guī)、肝腎功能均無明顯異常。治療后，2組ESR、CRP較治療前均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;治療組低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3.4 不良反應(yīng) 2組各有2例患者出現(xiàn)上腹部略有不適，均未影響藥物治療;治療組無因局部皮膚過敏或皮膚燙傷等而退出。2組均無好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)病例。

4 討 論

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂，致血尿酸增高，尿酸鹽晶體（MUS）沉積于關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及其周圍組織，而引發(fā)的炎癥性疾病。痛風(fēng)作為一種自身免疫性炎性疾病，多種免疫途徑參與了其發(fā)病[2]。MUS可通過直接或間接途徑與單核/巨噬細(xì)胞表面的Toll樣受體（TLR）結(jié)合，其中直接相關(guān)的為TLR2和TLR4，活化IL-1R相關(guān)激酶，并激活核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB），活化的NF-κB進(jìn)入細(xì)胞核，完成相關(guān)炎性基因轉(zhuǎn)錄，啟動(dòng)白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等多種炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致AGA發(fā)生[3]。而且，巨噬細(xì)胞還可直接吞噬MSU，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)。ATP是痛風(fēng)急性發(fā)作的重要誘因，如酗酒、暴飲暴食等均可致ATP劇烈波動(dòng)，其作為刺激信號(hào)作用于嘌呤P2X配體門控離子通道7（P2X7）受體，誘導(dǎo)細(xì)胞分泌IL-1β[4]，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生。塞來昔布通過選擇性抑制環(huán)氧合酶-2，抑制前列腺素E2（PGE2）的合成，進(jìn)一步抑制IL-1β等炎癥因子的產(chǎn)生，達(dá)到控制炎癥的目的。痛風(fēng)發(fā)病以男性居多，男女比例為15∶1，此可能與雌激素及其受體（ERβ）在痛風(fēng)的發(fā)病中具有保護(hù)作用有關(guān)[5]。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。其病因包括內(nèi)因、外因及誘因，其中脾腎虧虛為內(nèi)因，濕、痰、瘀為外因，飲食、情志、寒濕為誘因，而濁、毒貫穿病情始終。本病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將其分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛4種證型，臨床以濕熱蘊(yùn)結(jié)證最為常見。“急則治其標(biāo)”，因此治療上需盡快清熱祛濕、通絡(luò)止痛。自擬方劑熱痹方由石膏、知母、桂枝、虎杖、梔子、薄荷組成。以白虎加桂枝湯為基礎(chǔ)，加用虎杖、梔子、薄荷。諸藥合用，聯(lián)合梔子、薄荷，可清熱消炎止痛，并有利于藥物透皮吸收，共達(dá)緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛之效。黃豪杰等運(yùn)用白虎加桂枝湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效確切[6]，其機(jī)制可能與抑制NLRP3、IL-I、IL-6等炎癥因子有關(guān)[7]?；⒄?桂枝藥對(duì)可能通過抑制TLR4、MyD88、NF-κB信號(hào)通路的異常激活以及抑制IL-1β和IL-8的合成改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎小鼠足趾腫脹度、降低血清尿酸及PGE2水平 [8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，熱痹方外敷聯(lián)合塞來昔布口服，與單用塞來昔布口服比較，治療后第3天VAS評(píng)分改善明顯，表明其能更快緩解病情。2組臨床療效差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但治療組的顯效例數(shù)明顯高于對(duì)照組，提示其臨床滿意度更高，未見不良反應(yīng)。

綜上所述，中藥外敷聯(lián)合塞來昔布口服治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效顯著，快速緩解癥狀，無不良反應(yīng)。中藥外敷具有局部用藥針對(duì)性強(qiáng)、透皮吸收起效快、安全、簡便易操作以及用藥量少、價(jià)格低廉的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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收稿日期：2019-12-15;修回日期：2020-01-17