丁麗娟，張玉萍，張燕雙*

（常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

醫(yī)院信息化建設不斷發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)的應用使數據信息更客觀、準確、方便調取，一定程度上減輕了臨床護士的工作負荷并提高了工作效率[1]。重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)作為醫(yī)院信息系統(tǒng)的一部分，對重癥患者的救治具有重要意義，已在國內進行應用[2]。我院于 2017年1月與醫(yī)優(yōu)米軟件公司合作開發(fā)重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)，通過人員培訓、管理制度制定、試運行，該系統(tǒng)于2018年1月正式使用，至今此系統(tǒng)在重癥監(jiān)護室（ICU）已正常使用一年余。為探討重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)的應用對護理工作的影響，采用自制重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用調查表及滿意度調查表，對醫(yī)生和護士分別進行調查?，F(xiàn)將重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)的應用和調查結果報道如下。

1 重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)的設計與應用

1.1 設計

護理部、信息處負責人與醫(yī)優(yōu)米軟件公司負責人落實開展進度計劃。護理部多次組織重癥監(jiān)護室護士長至已開展重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)醫(yī)院進行學習。以原有紙質危重癥護理記錄單為基礎，取長補短，設計出電子重癥監(jiān)護記錄單。整個重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)包括四大模塊：系統(tǒng)登錄、床位管理、統(tǒng)計查詢和整體護理。整體護理為該系統(tǒng)核心模塊，主要有：觀察項記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、出入量記錄、導管記錄及病情記錄五個項目。各類（心率、血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、心排量、呼吸機參數等）監(jiān)測數據由系統(tǒng)直接獲取并生成患者體征變化的趨勢圖。對于觀察項中的各類風險評估列出規(guī)范化的標準選項，以直接選項或通過評分系統(tǒng)完成患者的風險評估。直接選項進行評分的有：RASS評分、NRS評分、GCS評分、CAM-ICU評分、水腫分度評分。通過評分系統(tǒng)進行評分的有：CPOT評分、Braden評分、Autar評分、Barthel評分、Morse評分、非計劃性拔管評分。自動提取醫(yī)囑，自動總結出入量。建立護理病歷電子字典及模板。重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)實現(xiàn)了對患者體征數據、醫(yī)囑數據、護理數據的分析、整合、提取生成重癥監(jiān)護護理記錄單（表一至表三）。重癥監(jiān)護護理記錄單表一包括生命體征趨勢圖、觀察項記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄及出入量記錄。重癥監(jiān)護護理記錄單表二包括基礎護理記錄、管道護理記錄、安全護理記錄、物理治療、功能鍛煉及其他護理。重癥監(jiān)護護理記錄單表三包括神經系統(tǒng)記錄、呼吸系統(tǒng)記錄、消化系統(tǒng)記錄、管道情況、皮膚情況及病情觀察記錄。

1.2 應用

電子重癥監(jiān)護記錄單設計完成后，醫(yī)優(yōu)米軟件公司完成重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)開發(fā)。2017年4月開始，對ICU護士進行全員培訓。在不影響原有工作流程、始終以病人安全為首位的前提下，從1名患者開始試行應用該系統(tǒng)逐步增加到5名，工程師現(xiàn)場指導，及時解決存在問題?？剖医⒘酥匕Y監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)試運行溝通本，遇到的問題及時記錄，護士長及時與護理部聯(lián)絡員及工程師溝通，盡快解決。至2017年底，科室實現(xiàn)了重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)應用的全覆蓋。2018年1月，重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)在ICU正式使用。

2 重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)對護理工作的影響

2.1 調查對象

2.1.1 對經歷重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)及傳統(tǒng)手工書寫護理病歷均超過一年的42名ICU護士進行調查，其中，女35名，男7名，本科33名，大專9名，年齡24～48歲，平均年齡（28.47±5.65）歲。

2.1.2 對科室19名醫(yī)生對于護理工作的滿意度進行調查，其中，男13名，女6名，本科13名，碩士6名，年齡26～47歲，平均年齡（33.28±5.43）歲。

2.2 調查方法

在回顧文獻的基礎上，自行設計重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用調查表和醫(yī)生對護理工作滿意度調查表。重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用調查表內容包括三個方面：（1）一般資料，包括護士的性別、年齡、學歷、職稱、職務、護士能級、工作年限。（2）傳統(tǒng)手工書寫護理病歷與通過信息系統(tǒng)書寫護理病歷時間比較，對信息系統(tǒng)使用前后每班次護士在觀察項記錄所需時間、出入量記錄所需時間、病情記錄所需時間及新病人入院記錄所需時間進行調查。（3）滿意度調查，包括非常滿意、滿意及不滿意。醫(yī)生對護理工作滿意度調查表內容包括兩個方面：（1）一般資料，包括醫(yī)生的性別、年齡、學歷、職稱、職務、工作年限。（2）對護理工作滿意度調查，包括五個項目：病情觀察、醫(yī)囑處理、基礎及專科護理、溝通能力、醫(yī)護配合，每項為20分，滿分為100分。2018年12月間，共發(fā)放護士調查表42份，收回42份，發(fā)放醫(yī)生調查表19份，收回19份，回收率均為100%。將重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用前后一年，每年隨機選取的60名患者的護理文件質量、危重癥護理質量質控檢查結果進行比較。

2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)應用前后每班次護士護理記錄所需時間比較

與傳統(tǒng)手工書寫護理病歷相比，使用重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)后，每班次護士在觀察項記錄、出入量記錄、病情記錄方面所花時間明顯減少，新病人入院記錄所需時間也明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 信息系統(tǒng)前后的護理記錄時間比較（x ±s，min）

3.2 重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用前后護理質量比較

重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用后，護理文件質量、危重癥護理質量較重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用前顯著提高。見表2。

3.3 重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用前后，醫(yī)生對護理工作滿意度比較

重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用后，醫(yī)生對護理工作滿意度較前提高。見表3。

表2 重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用前后護理質量比較

表3 重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用前后，醫(yī)生對護理工作滿意度比較

4 討 論

重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)在重癥監(jiān)護室（ICU）中的應用具有重要意義。本調查發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)手工記錄相比，使用重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)后，護士用于書寫護理病歷的時間大大減少，書寫質量明顯改善，有更多的時間回到患者身邊加強護理，進一步提高優(yōu)質護理服務質量。重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)的使用優(yōu)化護士工作流程，提高工作效率、護理質量。ICU護士對重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)應用的滿意度較高。

4.1 提高了護理病歷書寫效率

自動化采集護理信息：心率、血壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度、中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、心排量、呼吸機參數等，并生成患者體征變化的趨勢圖[3]。對于必須人工采集的數據，如體溫、血糖、神志、瞳孔、每小時尿量及引流液色、質、量等，該系統(tǒng)可自動轉錄到護理記錄單。實現(xiàn)了醫(yī)囑執(zhí)行后補液自動計算到入量，系統(tǒng)自動生成每班、每天的出入量及平衡量。建立護理病歷電子字典及模板，入院記錄或病情記錄可通過查閱護理病歷電子字典或調取模板后修改完成。數據自動采集、出入量自動總結及護理病歷電子字典及模板的應用，大大縮短了護理病歷書寫時間，提高了護理工作效率。

4.2 改善了護理病歷書寫質量

重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)醫(yī)囑執(zhí)行模塊實現(xiàn)了與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對接，系統(tǒng)能自動提取HIS系統(tǒng)中的醫(yī)囑，醫(yī)囑執(zhí)行后能自動將其藥物名稱及執(zhí)行量（單位為mL）同步至該時間點內相應的項目欄中。但是對于醫(yī)囑下達是克或毫克的針劑，為了保證出入量的計算準確，執(zhí)行同步后需手工修改執(zhí)行量至單位為mL。從護理記錄單上，可以清楚看到何時、何種藥物、多少量、以何種方式進入患者。確保了用藥及出入量記錄準確、清晰。系統(tǒng)將自動于8 h進行出入量小結、24 h進行出入量總結，并以表格形式列出出入量中的分項數據：如血制品、靜滴、靜推、靜脈泵入、鼻飼、口服、尿量、大便、超濾、引流量等數據，使出入量數據更直觀。護士在記錄時可隨時調用護理病歷電子字典及模板，也彌補了新護士記錄經驗不足的缺陷，使護理記錄更規(guī)范化、標準化。手工書寫護理記錄時,書寫字跡潦草、模糊、涂改等問題，在應用重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)后,都迎刃而解了，切實提高了護理病歷書寫質量。

4.3 提高了護理服務質量

重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)的使用將護士從繁瑣的書寫工作中解脫出來，節(jié)省下來的時間直接用于患者護理服務中，為患者加強基礎護理、?？谱o理及開展健康教育等，進一步深化了優(yōu)質護理服務，提高了護理服務質量[4]。

4.4 提高了護士對護理工作的滿意度

重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)的使用改變了護士傳統(tǒng)的工作流程，護士日常工作趨向智能化和標準化,提高了護士的工作效率，減少了非護理所占用的工作時間[5]。護理病歷電子字典及模板的應用優(yōu)化了護理書寫，入院記錄或病情記錄可查閱護理病歷電子字典或調取模板，大大縮短了書寫時間，同時避免了以往手工護理記錄單寫錯后的反復重抄，提升了護士工作滿意度[6]。

綜上所述，重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)使用后，患者生命體征的自動采集、體征趨勢圖自動生成，醫(yī)囑自動提取、出入量自動總結及護理病歷電子字典及模板的應用，大大減輕縮短了護理病歷書寫的時間，改善了護理病歷書寫質量，提高了工作效率，護士對護理工作的滿意度大大提高。重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)實現(xiàn)了患者信息的數字化管理，患者出院后，只需查找相關信息，即可獲取相關護理病歷內容，為護理科研奠定了良好的基礎[7]。但是，由于我們的重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)起步還不長，在系統(tǒng)管理及維護方面是存在不足的，比如網速慢、醫(yī)囑提取不及時等。接下來，我們將不斷完善系統(tǒng)，繼續(xù)研發(fā)新功能，使其進一步滿足臨床和護理質量管理的需要，推進重癥監(jiān)護護理信息化進程。