腎血管平滑肌脂肪瘤自發(fā)破裂危險因素研究進(jìn)展

劉巍 李健

【摘要】 腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma， RAML）是一種少見腎臟腫瘤，一般表現(xiàn)為良性，但腎血管平滑肌脂肪瘤會發(fā)生破裂出血，腎周或腹膜后血腫，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，臨床工作中有必要及時評估腫瘤出血風(fēng)險，采取預(yù)防性措施，降低腫瘤出血發(fā)生率。本文就腎血管平滑肌脂肪瘤可能出血原因簡單綜述，指導(dǎo)臨床及時對破裂出血風(fēng)險較大的腫瘤采取進(jìn)一步治療，減少不良事件發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 腎血管平滑肌脂肪瘤 自發(fā)破裂出血 危險因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.075??文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A??文章編號 1674-6805（2020）08-0-03

An Update on Risk Factors for Spontaneous Rupture of Renal Angiomyolipoma/LIU Wei， LI Jian. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -183

[Abstract] Renal angiomyolipoma （RAML） is an infrequent renal tumor， in most cases， follows a benign course. Enlarging RAML can rupture spontaneously resulting in perirenal or massive retroperitoneal hemorrhage， and occasionally leading to life-threatening bleeding. So， it is important to assess the risk factors for spontaneous rupture of RAML and take the treatments to reduce the occurrence of RAML spontaneous rupturing. Thus， the present paper aimed to provide recent updates of the potential cause of RAML rupture， by doing so we hope to remind urologists to take treatment timely for RAML that has high risk of spontaneous rupture， and to avoid the occurrence of tumor rupture.

[Key words] Renal angiomyolipoma Spontaneous rupture Risk factors

First-authors address： Graduate School of Tianjin Medical University， Tianjin 300000， China

腎血管平滑肌脂肪瘤在1900年被首次報道[1]。在1911年，F(xiàn)ischer首次根據(jù)病理學(xué)表現(xiàn)描述此種腫瘤，由于它由異質(zhì)性的血管、平滑肌和成熟的脂肪組織按不同組成比例組成，故也稱為“血管平滑肌脂肪瘤”[2]。腎血管平滑肌脂肪瘤的總體發(fā)病率約為0.44%，男女發(fā)病比率約為2∶1[3]。血管平滑肌脂肪瘤可散發(fā)，也可合并結(jié)節(jié)性硬化癥，大約有20%的血管平滑肌脂肪瘤患者合并有結(jié)節(jié)性硬化癥[2]，同時有50%～80%結(jié)節(jié)性硬化癥患者患有腎血管平滑肌脂肪瘤[4]。雖然腎血管平滑肌脂肪瘤一般表現(xiàn)為良性，但是該腫瘤會引起致命的腹膜后出血[5-6]，引起腎周自發(fā)性出血的疾病中最常見的就是腎血管平滑肌脂肪瘤[7]。由此可見，臨床工作中應(yīng)該及時發(fā)現(xiàn)腫瘤可能破裂的表現(xiàn)并及時采取預(yù)防性治療措施，防止腫瘤發(fā)生破裂出血。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)者們共同認(rèn)為以下指標(biāo)可能提示腎血管平滑肌脂肪瘤發(fā)生破裂出血風(fēng)險更高：有無臨床癥狀（Wunderlich綜合征，如腰疼、腹部腫塊和血尿等）、腫瘤直徑大小、腫瘤內(nèi)血管瘤大小、是否合并結(jié)節(jié)性硬化癥、雌孕激素水平與腫瘤破裂等。

1 臨床癥狀

腎血管平滑肌脂肪瘤腫瘤較大者可出現(xiàn)臨床癥狀，如腰痛、腹部腫塊及血尿等。腎血管平滑肌脂肪瘤表現(xiàn)出臨床癥狀多與自發(fā)性破裂腹膜后出血有關(guān)[8]。腫瘤對周圍組織壓迫，或者腫瘤出血急性增大壓迫周圍組織可能引起上述臨床癥狀。因此，有臨床癥狀的腎血管平滑肌脂肪瘤往往直徑較大，甚至已經(jīng)伴有腫瘤內(nèi)出血，腫瘤繼發(fā)急性大出血風(fēng)險高。根據(jù)腫瘤位置不同，腫瘤破裂出血分兩種情況：一種為腫瘤內(nèi)出血，導(dǎo)致腫瘤體積急劇增大，壓迫周圍腎組織并使腎包膜張力增高引起疼痛等癥狀;另一種是腫瘤呈外向性生長，位于腎臟表淺位置，腫瘤破裂導(dǎo)致腹膜后出血，形成血腫，引起腰疼、失血性休克等癥狀。若腫瘤位置靠近腎盂，破裂出血可引起血尿。正如文獻(xiàn)[6-7]報道腫瘤破裂出血常引起血尿、急性腰痛，甚至休克等癥狀。而且有臨床癥狀的患者發(fā)生腫瘤破裂出血相關(guān)風(fēng)險是無癥狀患者的36倍[9]。因此，伴有臨床癥狀的患者出現(xiàn)出血風(fēng)險高。同時，腫瘤直徑較大的腫瘤患者更易表現(xiàn)出臨床癥狀，所以筆者考慮腫瘤直徑與出血風(fēng)險相關(guān)。

2 腫瘤直徑

文獻(xiàn)[10]表明腎血管平滑肌脂肪瘤出血風(fēng)險與腫瘤直徑大小有關(guān)。與直徑<4 cm腫瘤相比，血管平滑肌脂肪瘤直徑>4 cm時更容易發(fā)生出血和出現(xiàn)其他癥狀，腫瘤增長的也更快并需要進(jìn)一步治療[2]。隨訪2年發(fā)現(xiàn)，與腫瘤直徑<4 cm患者相比，腫瘤直徑>4 cm患者腫瘤增長更快（1 mm/年 vs 9.2 mm/年）[11]。因此，腫瘤直徑越大越容易發(fā)生破裂出血并表現(xiàn)出臨床癥狀，而且腫瘤直徑越大越容易增長，兩者互相影響，增加腫瘤破裂出血風(fēng)險。因此，當(dāng)腫瘤直徑較大時應(yīng)密切監(jiān)測病情變化，及時采取腫瘤血管介入栓塞、手術(shù)等方法預(yù)防腫瘤破裂出血。但和腫瘤直徑大小預(yù)測腫瘤破裂出血相比，腫瘤內(nèi)血管瘤大小預(yù)測腫瘤破裂出血的敏感性和特異性更高。

3 腫瘤內(nèi)血管瘤

腎血管平滑肌脂肪瘤中大量的血管管壁缺乏彈性蛋白成分，以至于這些血管更易形成血管瘤并發(fā)生出血[12]。目前腫瘤內(nèi)血管瘤主要依靠血管造影等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。腫瘤內(nèi)血管瘤在影像學(xué)檢查上常表現(xiàn)為兩種類型：一種是原發(fā)性血管瘤，此種血管瘤的血管壁有三層血管壁結(jié)構(gòu)組成;而另外一種假性血管瘤，即是出血形成的局部血凝塊，受限于周圍組織。以上兩種血管瘤破裂都將引起腫瘤破裂出血[6]。Yamakado 等[13]通過CT和血管造影檢查對23名血管平滑肌脂肪瘤患者測量腫瘤直徑和腫瘤內(nèi)血管瘤直徑發(fā)現(xiàn)，與腫瘤未破裂組患者的（2.4±2.9）mm相比，腫瘤破裂組患者的（13.3±6.2）mm更大（P<0.02）。腫瘤破裂與不斷增長的腫瘤內(nèi)血管瘤相關(guān)（P<0.05）。通過多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤內(nèi)血管瘤直徑大于5mm預(yù)測腫瘤破裂出血的敏感性為100%，特異性為86%[14]。同時，Champagnac等[15]認(rèn)為腎血管平滑肌脂肪瘤中出現(xiàn)血管瘤可能預(yù)示腫瘤會發(fā)生破裂。因此，對腎血管平滑肌脂肪瘤腫瘤內(nèi)發(fā)現(xiàn)血管瘤的患者，應(yīng)該密切隨訪，必要時予以預(yù)防性血管栓塞治療，減少破裂出血發(fā)生風(fēng)險[16]。

4 結(jié)節(jié)性硬化癥

與散發(fā)性腎血管平滑肌脂肪瘤患者相比，合并結(jié)節(jié)性硬化癥患者的腎血管平滑肌脂肪瘤直徑增長的更快。結(jié)節(jié)性硬化癥患者由于TSC1或者TSC2基因突變導(dǎo)致mTOR通路過度激活，此通路過度活躍會干擾正常血管形成過程，導(dǎo)致病理畸形血管過度形成[17-18]。由于結(jié)節(jié)性硬化癥患者TSC1和TSC2基因突變，使腫瘤內(nèi)血管管壁缺乏彈性蛋白成分，導(dǎo)致腫瘤更易發(fā)生腫瘤內(nèi)血管瘤，這也導(dǎo)致腫瘤生長更快并更易發(fā)生自發(fā)性破裂[6]。為了預(yù)防結(jié)節(jié)性硬化癥患者腫瘤發(fā)生破裂出血，結(jié)節(jié)性硬化癥隨訪和治療國際指南推薦對腫瘤直徑>3 cm患者行預(yù)防行治療[19]。再者，合并結(jié)節(jié)性硬化癥患者的血管平滑肌脂肪瘤常為多發(fā)，腫瘤直徑大，壓迫腎組織導(dǎo)致腎功能衰竭，因此合并結(jié)節(jié)性硬化癥患者更需要進(jìn)一步治療。

5 雌激素水平

Boorjian等[20]在腎血管平滑肌脂肪瘤中觀察到普遍的雌激素受體表達(dá)和腫瘤局部有孕激素和雄激素受體的表達(dá)，表明腎血管平滑肌脂肪瘤對激素敏感。而且腫瘤在女性患者妊娠期間會更易增大和發(fā)生破裂。育齡期女性腎血管平滑肌脂肪瘤患者應(yīng)該積極采取進(jìn)一步治療[21]。腎血管平滑肌脂肪瘤更常見于女性，并且腫瘤在女性妊娠增長的更快，這也說明激素對腫瘤生長發(fā)揮重要作用[22]。并且女性在妊娠期間，機(jī)體循環(huán)血容量增加并增加了腎血流量，腹腔壓力增大，可能導(dǎo)致腎血管平滑肌脂肪瘤增長更快，同時也增加了腫瘤破裂和發(fā)生腹膜后大出血的風(fēng)險[23]。因此，激素影響腫瘤破裂出血。對于育齡期擬懷孕的女性建議提前治療腎血管平滑肌脂肪瘤，對于妊娠期發(fā)現(xiàn)腎血管平滑肌脂肪瘤的患者，應(yīng)該密切監(jiān)測。

但是，有研究顯示腎血管平滑肌脂肪瘤患者的腫瘤大小、腫瘤內(nèi)血管瘤大小不能預(yù)測腫瘤破裂出血的發(fā)生風(fēng)險[24]。Mues等[25]通過對91例腎血管平滑肌脂肪患者研究也發(fā)現(xiàn)，腎血管平滑肌是否表現(xiàn)出臨床癥狀和腫瘤直徑>3 cm，不能預(yù)測腫瘤是否需要進(jìn)一步侵入性治療。但是其研究發(fā)現(xiàn)，2000年1月之后就診的大部分腎血管平滑肌脂肪瘤患者并未表現(xiàn)出臨床癥狀，屬于行腹部輔助檢查時偶然發(fā)現(xiàn)腎血管平滑肌脂肪瘤。說明大約在2000年前后臨床中發(fā)現(xiàn)腎血管平滑肌脂肪瘤的方式發(fā)生了變化。并且通過2000年以后6年和2000年以前10年的數(shù)據(jù)對比分析發(fā)現(xiàn)，2000年以后大部分腎血管平滑肌脂肪瘤患者是偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤的（41% vs 8%，P<0.01），而且腫瘤也更小[（4.5±0.8）cm vs （9.8±2.4）cm，P<0.05]，腫瘤增長也更慢[26]。近20年來，隨著臨床CT檢查的普及，群眾的健康意識增強(qiáng)，臨床偶然發(fā)現(xiàn)的腎腫瘤比例增加，這些患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤時并沒有表現(xiàn)出臨床癥狀。而在20年前，患者可能因為腰疼、腹部腫塊就診，檢查發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤。一般腫瘤直徑大，或者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫瘤破裂出血，需要進(jìn)一步治療。當(dāng)直徑較大的腎血管平滑肌脂肪瘤中的腫瘤內(nèi)血管瘤較小時，這種腎血管平滑肌脂肪瘤發(fā)生破裂出血的風(fēng)險將更小[27]。而且腫瘤內(nèi)血管瘤大小預(yù)測腫瘤破裂出血風(fēng)險的特異性比腫瘤直徑的特異性更高，因此在工作中應(yīng)該考慮多因素聯(lián)合分析。

綜上所述，腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血風(fēng)險評估指標(biāo)主要有：腫瘤大小、腫瘤內(nèi)血管瘤大小、是否合并結(jié)節(jié)性硬化癥及雌激素影響方面。雖然有文獻(xiàn)提示大部分腎血管平滑肌脂肪瘤可隨診觀察，但是筆者認(rèn)為針對腫瘤表現(xiàn)出臨床癥狀、腫瘤直徑較大（>4 cm）、腫瘤內(nèi)有血管瘤、合并結(jié)節(jié)性硬化癥及妊娠患者，需要綜合考慮相關(guān)因素，評估風(fēng)險并采取適當(dāng)臨床干預(yù)措施。同時，隨著臨床輔助檢查的不斷進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)腫瘤的方式產(chǎn)生了巨大變化，臨床工作中需要更新診斷治療標(biāo)準(zhǔn)。在今后的研究中，應(yīng)該重點研究腫瘤形成血管瘤的原因，制定腫瘤出血風(fēng)險評估系統(tǒng)，更好地指導(dǎo)臨床工作。

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（收稿日期：2019-11-19） （本文編輯：馬竹君）

①天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 天津 300000

②天津市人民醫(yī)院

通信作者：李健