梅文靜，曾日華，方興，曾雪飛

(惠州市中心人民醫(yī)院兒童重癥病區(qū)，廣東 惠州 516000)

手足口病(hand-foot-mouth disease) 是一種由腸道病毒引起的傳染性疾病，其中腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇A組16型(CoxA 16)最為常見[1]。好發(fā)生在5歲以下的學(xué)齡前兒童，且以夏秋季易流行、傳染性強、傳播途徑復(fù)雜和傳播速度快為特征，同時其重癥病例具有病情迅速進(jìn)展和高死亡率的臨床特征。部分重癥病例在收入院時已經(jīng)出現(xiàn)血壓升高和心率增快、頻繁肢體抖動等危重癥表現(xiàn)，外周血提示白細(xì)胞計數(shù)升高，胸部X線提示雙肺滲出嚴(yán)重對判斷重癥病例意義重大。規(guī)范的使用抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等治療，可能影響患兒的預(yù)后。本文擬通過回顧性地收集和分析我院兒科從2016年7月至2018年12月期間收治的重癥手足口病的資料，分析可能影響重癥手足口病治療療效的影響因素，為提高重癥手足口病的治療效果提供臨床參考。

1 研究對象資料與研究方法

1.1 一般資料 回顧性地收集和分析惠州市中心人民醫(yī)院兒科2016年7月至2018年12月期間收治的確診為腸道病毒71型和柯薩奇A組16型的重癥手足口病共88例，其中男性患兒45例，女性患兒43例；腸道病毒71型67例，柯薩奇A組16型21例；年齡分布為3個月～10歲，不大于2歲的患兒有46例，大于2歲的患兒有42例。同時收集患兒發(fā)熱、皮疹、治愈時間和病情嚴(yán)重分級等療效指標(biāo)和年齡、性別、體格生長情況和病原體等可能影響療效的危險因素。

1.2 診斷和病情分級標(biāo)準(zhǔn) 國家衛(wèi)生行政部門制定2018年版本的《手足口病診療指南》[2]以及2011年版本的《腸道病毒 71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識》的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病情進(jìn)行分級：1級，主要表現(xiàn)為手、足、口、臀等部位出疹以及發(fā)熱，可伴有流涕、咳嗽、食欲不振等癥狀；2級，在病程1～5 d內(nèi)多出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為嗜睡、精神差、吸吮無力、頭痛、易驚、煩躁、嘔吐、肌無力、肢體抖動、頸項強直等；3級，表現(xiàn)為在病程 5 d內(nèi)的心率和呼吸增快、四肢末梢發(fā)涼、出冷汗、血壓升高、皮膚發(fā)花；4級，呼吸急促、心動過速、咳粉紅色泡沫痰或血性液體、口唇紫紺、血壓降低甚至休克；5級，恢復(fù)期。

1.3 患兒體格生長情況的評價 采用最常用的Z評分法對患兒進(jìn)行體格生長情況評價。采用的計算公式如下：Z評分等于實測指標(biāo)減去考標(biāo)準(zhǔn)的中位數(shù)所得出的值除以參考標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差。Z評分(身高別體重，WHZ)位于±1個標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)為體格生長情況良好，Z評分(身高別體重，WHZ)位于-1到-2個標(biāo)準(zhǔn)差以內(nèi)為體格生長情況中等，Z評分(身高別體重，WHZ)位于-2個標(biāo)準(zhǔn)差以下為體格生長情況較差[3]。

1.4 患兒的治療方法 所有患兒均給予基礎(chǔ)綜合治療包括隔離、休息、營養(yǎng)支持、清淡飲食以及做好皮膚和口腔護(hù)理；抗病毒和防治繼發(fā)感染以及對癥治療；同時給予0.4～1 g/(kg·d)的丙種球蛋白治療。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行生物統(tǒng)計學(xué)分析，定性數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P<0.05時為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重癥手足口病患兒的性別、年齡和致病菌種類與發(fā)熱和皮疹時間不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；重癥手足口病患兒的體格生長情況與發(fā)熱和皮疹時間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，體格生長情況越差，發(fā)熱時間和皮疹時間就越長，見表1。

表1 不同因素與重癥手足口病患兒發(fā)熱和皮疹時間關(guān)系

注：*皮疹完全消退時間

2.2 重癥手足口病患兒的性別和年齡與患兒治愈時間和病情嚴(yán)重分級不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；重癥手足口病患兒的體格生長情況和致病病毒種類與患兒治愈時間和病情嚴(yán)重分級存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；體格生長情況越差，患兒治愈時間就越長，病情嚴(yán)重分級越嚴(yán)重；EV71感染患兒治愈時間長、病情嚴(yán)重分級越嚴(yán)重，見表2。

表2 不同因素與重癥手足口病患兒治愈時間和病情嚴(yán)重分級關(guān)系

3 討 論

腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇A組16型(CoxA 16)感染是引起兒童重癥手足口病最為常見的兩種病原體[1]1311-1313。孫立梅等人的研究表明，廣東省從2012—2016年間，CoxA 16感染所致的手足口病患兒在不同年份流行強度不同；當(dāng)CoxA 16感染處于高水平時，暴發(fā)疫情增多，CoxA 16感染所致的手足口病的高危人群為0～4歲的兒童，該感染型的重癥手足口病主要的分布年齡為0～8歲兒童[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥手足口病中腸道病毒71型67例，柯薩奇A組16型21例，柯薩奇A組比例為31.1%，明顯高于孫立梅等人報道的重癥手足口病患兒中柯薩奇A組所占的7%的比例?？赡芘c我院2017—2018年收治較多的柯薩奇A組重癥手足口病患兒(12例)有關(guān)。

隋美麗等人的研究認(rèn)為，腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇A組16型(CoxA 16)感染是引起兒童重癥手足口病主要病原體且在性別中不存在差異[5]。我們的研究發(fā)現(xiàn)這兩種病原體所致的重癥手足口病患兒在性別中不存在差異，這與隋美麗等人的研究結(jié)果是一致的。張佩朵的研究認(rèn)為，浙江省諸暨市重癥手足口病的獨立危險因素之一是年齡(<3歲)[6]。我們的研究進(jìn)一步認(rèn)為，以2歲為分組依據(jù)后，重癥手足口病患兒在兩組患兒中沒有差異?？赡芘c我們納入所有的重癥手足口病患兒后，較大的幼兒和較小的嬰兒均有較強的自身免疫力有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，EV71感染患兒治愈時間長、病情嚴(yán)重分級更嚴(yán)重比例較高。李梅等人的研究結(jié)果顯示，EV71感染所致的重癥手足口病以神經(jīng)系統(tǒng)損害和發(fā)熱為主要臨床特征，且更容易引起危重癥的發(fā)生[7]。這與我們的研究結(jié)果是一致的。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，體格生長情況越差，發(fā)熱時間和皮疹時間就越長，患兒治愈時間就越長，病情嚴(yán)重分級越嚴(yán)重。王曉波等人的研究結(jié)果表明，重癥手足口病病例普遍存在營養(yǎng)缺乏情況，臨床治療中應(yīng)根據(jù)患兒的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)評估后對患兒進(jìn)行適量的營養(yǎng)補充[8]。這與我們的研究結(jié)果是一致的。

綜上所述，重癥手足口病患兒的體格生長情況與治療效果和患兒癥狀相關(guān)，感染病原體與治療效果相關(guān)。臨床應(yīng)該對重癥患兒進(jìn)行針對性的營養(yǎng)支持以及對EV71感染的重癥手足口病給予更為積極的治療。